年度麻醉藥品注射劑購用計劃表 藥品名稱規格計量單位上年度申請用量上年度實際用量本年度申請用量衛生行政部門核定用量填報醫療機構(公章)聯系電話：醫療機構法定代表人（簽章）填報人：（簽章） 年 月 日衛生行政部門審批意見印章 年 月 日說明：此表一式兩份，衛生行政部門存檔一份，麻醉藥品及精神藥品經銷單位一份。麻醉藥品注射劑增補購用計劃表 報請時間： 年 月 日 藥品名稱規格計量單位上年度 庫存量本年度原核定用量本年度增補用量衛生行政部門核定用量填報醫療機構(公章)聯系電話：醫療機構法定代表人（簽章）填報人：（簽章） 年 月 日衛生行政部門審批意見 印章 年 月 日說明：此表一式兩份，衛生行政部門存檔一份，麻醉藥品及精神藥品經銷單位一份。麻醉藥品注射劑使用情況統計表醫療機構名稱：期間： 年 月 日至 年 月 日品 名規格單位批號有效期上年度庫存量本年度原核定用量目前已 購買量期間使用量現庫存量備注總計手術用 數量非手術用數量麻醉藥品、第一類精神藥品出入庫記錄藥品名稱： 劑型： 規格： 生產單位： 單位：日期憑證號批號有效期供貨/領出單位入庫驗收出 庫結存購進數量質量情況驗收結論驗收人復核人保管人發出數量發藥人復核人領用人數量表6麻醉藥品、第一類精神藥品基數保管登記表藥品名稱： 劑型： 規格： 單位： 固定基數：日期生產單位批號有效期領回數量使用數量結存數量記錄人備注說明：基數是指為滿足門診藥房、手術室、腫瘤科室等有關科室緊急使用麻醉藥品、一類精神藥品的需要，醫療機構配備某固定量的麻醉藥品、一類精神藥品存放在這些科室內，這個限定量稱為基數。基數設定應切合實際。表7不合格麻醉藥品、第一類精神藥品報告記錄報告部門： 報告日期： 年 月 日 編號：品名劑型規格生產單位批號有效期單位數量不合格原因：擬處理意見：報告人： 復核人：審批處理意見： 審批人： 審批日期： 年 月 日 （公 章）處理結果： 經辦人： 復核人： 日期： 年 月 日表8麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿交接記錄日期藥品名稱規格單位空安瓿批號數量是否為原批號交回部門交回人接受部門接受人換領藥品數量單位說明：1、本表用于記錄醫院有關科室向藥房、藥庫移交麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼情況。2、“是否為原批號”一項是指核對空安瓿批號與原領出的相應藥品的批號是否一致。-表9麻醉藥品、第一類精神藥品退庫記錄品 名劑型規格生產單位批號單位退庫數量質量情況退庫原因退庫部門：經手人：審批人：復核人： 年 月 日收藥部門：經手人：審批人：復核人：年 月 日說明：本表一式兩份，退庫部門和收藥部門各一份。表10麻醉藥品廢貼回收、銷毀記錄科（區）名稱： 貼劑名稱： 規格： 單位：貼日期回收銷毀結余數患者姓名經手人復核人回收數經手人監銷人銷毀數說明：麻醉藥品廢貼由各科區專人核對，損毀其原形后作為醫療垃圾及時處理，科（區）護士長負責監督銷毀。表11麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿銷毀記錄一、安瓿銷毀審批 印鑒卡號：申請部門銷毀物品名稱空安瓿單 位支數 量空安瓿的收集起止日期年 月 日 至 年 月 日擬銷毀地點擬銷毀方式經辦人聯系電話經辦人： 年 月 日 批準人： 年 月 日 二、空安瓶銷毀清單品 名規格單位數量批號有效期生產單位三、現場銷毀記錄銷毀日期： 年 月 日 銷毀地點： 銷毀方式： 銷 毀 人： 復核及監銷人（衛生行政部門、醫療部門、藥學部門負責人簽字）：負責銷毀的部門： 衛生行政部門：（印章） （印章） 年 月 日說明：此表一式兩份，醫療機構留一份備查，衛生行政部門存檔備案。表12麻醉藥品、第一類精神藥品報廢銷毀表 印鑒卡號：品 名規格單位數量批號有效期生產單位報廢原因申請報廢部門醫療機構審批意見（印章） 審批人：審批日期： 年 月 日衛生行政部門意見（印章） 審批人： 審批日期： 年 月 日銷毀日期銷毀地點銷毀方式特藥管理員現場負責人衛生行政部門名稱衛生行政部門監銷人說明：1、銷毀麻醉藥品、第一類精神藥品經醫院有關部門批準后，應在當地衛生行政部門監督下進行。2、“規格”、“批號”、“有效期”、“生產廠家”等項目內容無法辨認的，應在相應單元格內注明“不詳”。 3、此表一式兩份，醫療機構留一份備查，衛生行政部門存檔備案。表13麻醉藥品、第一類精神藥品失竊報告單報告部門： 報告日期： 年 月 日 編號：品名劑型規格生產單位批號數量失竊時間失竊情況描述：報告人：報告時間： 年 月 日處理意見： 審批人： 審批日期： 年 月 日處理結果： 經辦人： 復核人： 日期： 年 月 日說明：麻醉藥品、第一類精神藥品失竊應及時向當地衛生行政部、公安部門、藥監部門和報告。表14麻醉藥品、第一類精神藥品值班交接記錄部 門： 藥品名稱：時 間交班時數量接班人確認數量交班人接班人備注 年月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分規 格： 劑 型： 單 位：宜賓金州醫院第一類精神藥品、麻醉藥品使用（上、下