與病案管理有關的法律概要 病案專業人員都明白，一份準確和完整的病案是病人住院期間、門診就診期間或到其他衛生醫療機構就診期間的醫療處理和治療的主要參考文件。他們還應該知道病案也是醫療機構中對病人醫療的書面證據，是一份潛在的法律文件。 在這篇文章里我只討論一般性問題。不過，主要涉及澳大利亞和美國的一些醫療法律要求。這些問題，比如病案中簽名、涂擦和改正以及治療的同意和授權，將和隱私、保密和健康醫療資料的使用一起來討論。還將介紹兩個關于隱私和衛生醫療資料使用的法令，一個在澳洲，另一個在美國。在這個問題上希望中國的同行們對中國的醫療法問題進行詳細討論。 導言 傳統上，“保管”病案是病案管理員（MRA）的責任。作為一個病案科的領導，病案管理員有責任保證當為了病人進一步醫療、科研、教學以及作為法律要求而需要病案時，病案可以隨時獲得。醫院管理人員依靠病案科的領導來執行法律上和倫理道德上的病案保存任務，因為病案里匯集著病人和醫生相互關系的個人信息。 受過訓練的病案專業人員（MRP）必須熟悉醫學法學，了解有特權和沒有特權交流之間的不同，授權的重要性以及法院指令和傳票的意義。病案專業人員還應該承擔對病案定量分析的責任。即，他應該保證某一個醫療階段的所有相關表格被完整歸檔在一起，當需要時可容易地查到。在病案委員會的幫助下，病案專業人員還必須保證如果病案要拿到法庭時，它能夠充分地證實某些事實。 法學一直被說成是“法律的科學或者法律方面的技術”，醫學法學包含了醫務人員面對的醫療法律問題。世界上公認，醫學和法律應作為課程的基礎部份，是病案教育的一個重要附屬部分。雖然它在世界范圍內被研究，但是法律體系在國與國之間并不相同。因此，重要的是要了解你們自己國家與病案衛生信息管理的有關醫療法律問題。還應該注意到法律可能改變，因此對它的研究應當是一個持續的過程。 不管我們生活在那個國家，簽名、涂擦和改正、治療的同意和授權等問題都與我們有關聯，這里將首先加以討論。 簽名、涂擦和改正 主治醫生應承擔所有資料的正確書寫責任，并在記錄上簽名。這樣做象征著他同意記錄的事實。對于說明所有的治療，醫生的簽名是必需的，護士或者任何被授權對病人治療的人也必須簽名，或至少在每次治療的記錄條目上有縮寫的簽字。 任何遺漏或者錯誤都可能從總體上破壞對病案的信心。無論在內容上準確與否都可能產生疑惑。關于簽名的政策通常取決于各個醫院。縮寫，完整簽名，計算機產生的簽名或者橡皮圖章都有可能被認可，通常在世界范圍內的絕大多數法院也認為合法有效。重要的是，主治醫生事先檢查了病案上所有的記錄，在注意到記錄錯誤等等之后簽字的事實。這只意味著，醫院擔保這個醫師已經看了該記錄，并且評價了該記錄。 任何涂擦、改正或者改變原始記錄的證據都能損害病案在法院的價值。不論何時，當需要做改正時,錯誤上劃線，并且緊跟其后寫上改正的記錄，清楚地表示出該錯誤是在當時造成的，而沒有欺騙的意圖。如果錯誤是后來發現的，那么，改正應在該行的上面、并有簽字和日期。沒有簽名和日期的“改正”將產生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。涂擦根本是不允許的。 同意和授權 確保病人理解對治療的授權內容是醫生最起碼的責任。當醫生打算對病人進行某種操作或治療時，需要用簡單、易懂的語言解釋，同時獲得病人一個書面的同意書，這樣就不會產生誤會。只要病人精神上是健全的，身體上有能力并且不是*人，那么這個病人就要在同意書上簽字。同意書對醫生、醫院和病人都起保護作用。前些年在澳洲，這種表格通常用一般語言書寫，它允許醫生執行任何內科或外科操作，因為他認為這對病人都是最有益的。而今天的趨向是，同意書要求更具體和明確，病人對將進行的操作或者治療要更多地了解。 應當使用兩種同意書表格，第一種是入院時要簽字，涉及需要做一般的診斷性操作、醫院的醫療和某些指定的操作；第二種是一種附加的表格，需要做有危險的外科手術、治療性、診斷性操作時使用。第二種表格應在病人被告知操作的詳情、后果以后由病人簽字。實際上，醫生是獲得這份簽名的同意書最恰當人選。 當病人未完成診療之前離開醫院，要簽一份“放行”表格。病人或監護人應該在表格上簽字，以證明他離開醫院未經醫務人員的同意，而且他明白這樣做的含意。如果病人不簽這張“放行”表格，那么在這個病人的病案里應該有一個報告，指明病人已經離開醫院，不聽醫生的忠告，而且法定監護權的人（在澳洲可能是法院保護下的一個兒童福利機構的官員）應該簽字，解除醫療關系的責任。 有一種*人的簽名是有效的，那就是他能賺錢維持自己的生活或者已結婚，否則，要等到他18歲才簽字有效，或需要其雙親或者監護人的簽名。在法律術語中被稱為“替代父母的地位”。 做驗尸也必需授權（除驗尸官執行的案例），如果沒有直系親屬即；配偶、長子或大女兒、父親、祖父、孫子等的書面同意書，就不能執行驗尸。通常主治醫生在病人死亡后獲得這種同意書。 做節育手術操作或者終止妊娠的手術操作需要夫婦雙方簽字的授權以及兩個醫療從業者簽字的醫學證明書。 在住院之前就注明了授權的日期，這是不合法的，而且負責獲得簽名的人應認真地按有關這種授權的法律要求指導病人簽字。 正如前面提到的病案是一種“受過訓練的醫療觀察者所陳述的事實文檔”，對于病人、醫務人員和醫院都極具價值，不僅對現在和將來的醫療，對科研和教學以及對醫療法律目的都有價值。病案專業人員必須特別地意識到個人的隱私權，并保證保管的病案中信息的保密性。因此，下一個要說的是“信息發布”和按傳票向法庭提交病案的問題。 信息發布 一般都知道，在病案中包含的“非機密信息”無需得到病人簽字或者強制性法律的要求就可以發布。就機密的信息而論，Edna Huffman陳述到：“病案里的信息是機密的，因為它含有病人和醫師之間的一種特殊關系，并且他們的交流應受保護，不能披露。這種情感是受醫師的道德規范和法律支持的”。 在法律訴訟中，根據當事人單方或雙方的請求，按傳票或者法院指令，病案可向法庭提供。也只有這一種情況病案才可以合法地離開醫院。 有兩種類型的傳票： l、“證人傳票”：這是法律操作中的一種形式，是指使證人對出現的情況給以見證并且給以證言。在這種情況下，這個人給定的是“口述的”證據。 2、“帶證物出庭的傳票”：這是一種請求作為證人出庭作證的形式，而且要求他按照傳票里描述的，帶著并提供法庭要求的的書、材料、文件或記錄出庭。病案記錄總是作為“出庭同證物”被傳喚。 傳票通常傳給該醫院的主管，然而，多數醫院的病案管理人員負責在指定的日期里給法庭提供所要的病案記錄。在澳洲，病案管理人員需要自己帶著病案記錄到法庭，并且證明該記錄是按醫院常規業務規定來保存的情況很罕見。在其他國家，病案管理員不得不總是帶著病案記錄一同去法庭。 病案管理人員必須按照傳票的要求引證，如果信息不全，但是他已經進行了全面查找，并且能夠解釋信息不全的原因，那么他可能不對此負責。 “帶證物出庭的傳票”至少應在法庭審理之前四十八小時遞交給衛生醫療機構，以便將所有的文件準備就緒。少于這個時間要額外付費。為法庭準備病案和隨之的操作由各個醫療機構來決定。一個詳細的手工操作程序應該由病案科維護，每一項涉及信息發布的工作都應該有清楚的概述和清楚的說明每一個步驟。衛生當局確定提供病案所需要的費用，澳洲各州不同，國家與國家也不同。在澳洲，法院可能在聽審案件之后保留病案21天，以便提出上訴。在一些國家，上訴案件可以將病案保留在法院長達十八個月甚至更久。病案管理人應該和法院一起進行一種周期的核查，以確定那些病案記錄是需要繼續保留的，并且請求不再有任何對醫院返回校核的要求。 個人信息的隱私和安全 由于電子的病人衛生信息系統已經全面開發和廣泛使用，所以，人們對個人衛生資料存儲和散發的隱私和保密性問題產生了持續的關注。當病人的資料用于研究和計劃目的兩處于傳輸過程或當其在中心數據庫積累的時候，就產生了安全性的問題。以前，許多這樣的儲存資料在某種程度上是不能識別的，但是，對結果研究的增多意味著這些資料要與標識的個人產生聯系才有價值。 在許多國家從醫療消費者權利的觀點出發，個人信息的隱私與安全是個重要問題。接受衛生醫療的人們，越來越多要求更容易查看到他們自己的病案。澳洲在1988年立法承認人們有權控制他們個人的信息傳播。為了行使這個權利，作為該立法里涉及的病人或醫療消費者，必須要弄清為什么收集信息，信息將會被怎樣使用，以及誰將有權使用這些信息。 在1997年澳洲制定的首都地區病案法令（關于隱私權和訪問權）在1998年2月開始生效。這個法令與其他國家的相類似，是用來保護澳洲首都地區的醫療消費者的權利，是針對尊重他們的隱私和使用他們病案而言的。該法令包含所有由任何衛生服務提供者所保存的病案，目的是使病人的權利標準化，無論病人的病案是在私人或公共衛生機構中。 在該法令中，有十二項“隱私”的法規涉及個人衛生信息的保管員，它包括： 1個人衛生信息當與提供衛生服務有關時，必須做記錄。 2醫療消費者應該知道為什么要收集信息以及誰有權使用它。 3對信息的要求不得受妨礙。收集者必須確保該信息是準確的，并且與收集的目的相一致。 4信息必須是被安全儲存。 5如果醫療消費者問，醫療提供者必須讓他們知道他們是否擁有包含著他們的個人衛生信息的記錄，并告之怎樣去獲得使用這些信息的權力。 6只有下列一些人，能使用個人病案里的信息： （1）病人（醫療消費者）； （2）治療組成員； （3）負責管理財務或醫療質量的人； （4）任何其他的具有特殊法律權威的人或機構。 7病案不能被涂擦，但是： （1）當發現病案中有不準確的信息時，可由病案管理人員添加準確的信息； （2）當醫療消費者有不同的信息或意見時，由醫療消費者提供的聲明可以加在病案中； （3）不正確的或者容易誤解的信息要與本病案分開保存，因為病案是以逐日記錄為基礎的。 8病案的管理員必須確保病案里的信息是最新的和準確的，特別是如果提供的信息不可信，那么醫療消費者就不能用。 9病案中的信息只能用于治療目的，除非： （1）醫療消費者同意用于其他目的； （2）該使用對避免生命的或者健康的危險來說是必須的； （3）該使用是法律需要或者經過法律許可的。 10病案中的信息只要在下列情況下公開給其他非醫療消費者和非治療組里的人： （l）該醫療消費者同意公開； （2）公開對避免生命或健康的危險來說是必須的； （3）公開是法律需要或者是經法律許可的； （4）在緊急情況下，需要立即與病人的家庭成員商量。 11當醫療服務提供者的工作要轉交他人或關閉時，被保存病案的消費者可以提名將醫療轉讓另一位從業人員，病案也送去并安排一個保存病案的安全場所。病案最終可以作為檔案的銷毀計劃的一部分被銷毀。 12當前執行治療的從業者有權使用醫療消費者的病案。 該法令也宣布了醫療消費者對于他們希望使用病案中個人信息的權力。通常醫療消費者對醫療提供者的信息要求沒有必要提交這個法令，即，病人對一個醫生信息的需求可能立即通過醫療提供者來解決。病人要查找信息時，可直接與醫生商量。然而有許多理由能說明，為什么醫療提供者對病人的信息請求需要做出經過認真地考慮才決定。既然這樣，那些醫療提供者可能會要求病人一個書面的請求。 使用任何一種表格都需醫療消費者和醫療提供者都同意。未經許可，法令允許醫療提供者經由下列方法獲得使用： l。有查看和閱讀該記錄時，如果需要可記錄它們的內容； 2、在查看該記錄時，可與另一個醫療提供者一起討論記錄內容。 3、供應的是記錄的副本或是打印件。 既然病案常常包含可能需要解釋的技術信息、縮寫詞和假說，那么醫療提供者可以要求使用記錄包括討論該記錄。病人應鼓勵這樣的一種請求，但是他們不被強制接受這種提議。 大多數情況下一個摘要可能比整個病案更好理解，更少有麻煩，而且醫療提供者可能表示愿意提供這樣一種摘要而不是整份病案的副本。然而，再一次提醒和鼓勵醫療消費者考慮這種選擇，但不能強制他們接受用摘要來取代全部記錄。 在大多數情況下，費用可能與使用有關，該法令允許醫療提供者索要拷貝費用以及需要對病案內容討論的費用，這種討論相當于一種咨詢，而咨詢是可以收費的。 除上面所述之外，有些情況是不對醫療消費者提供病害的。這些情況包括： l、當病案的保管員根據正當的理由認為，該信息的提供能對醫療消費者的生命和健康構成一種重大的危險； 2、信息的提供能對他人的生命或健康構成一種重大的危險； 3、使用病案能造成機密泄漏。 在上述情況中，病案管理員必須通知對病案提出請求的那個人申請被免除并提供免除的理由。醫療消費者可以要求對該決定進行審查。 病案非屬該人的“其他人他可以申請使用。這些請求需要書面寫下來，并與有權代表該醫療消費者的證據一同附上.其他人的請求包括： l、病人可授權其它人代表他們獲得記錄； 2、父母、法定監護人、有死者的持久的委任書和法律代表人可以申請使用病案.在這些情況下，此人有權同意治療，有權使用病案。如果一個孩子到了能夠同意治療的年齡，那么這個孩子就有使用權，而未必是他的雙親。 該法令通過明確消費者的權益達到鼓勵良好的工作。它說清楚病案所記錄的病人有使用自己病案的權利。最重要的特性是它寬廣的范圍。 在美國像在澳洲一樣，為了確保涉及到病案和醫療有關信息的個人隱私權的需要，美國參議院就隱私權在班尼特法案中制訂了“ 1995年病案的保密性條令”。具體目標是： 1建立堅強而且有效的機制來保護具有個人標識的衛生信息的隱私，作為健康治療、診斷、登記、付款、檢驗、以及研究過程的一部分，建立和保護這些信息； 2促進衛生信息基礎設施的效率和保密性，以使衛生醫療團體的成員能更有效地交換和傳送衛生信息，在某種意義上，將能確保具有個人標識的衛生信息的保密性； 3建立堅強、有效補償機制，當本法令遭此破壞時。 該法令清楚地提供了民事和刑事的保密性被破壞時的補償機制。該法令確定了要保護的衛生信，又是指由衛生信息的受理人建立或接收的任何與健康有關信息，它涉及到個人健康狀況、醫療或者付款情況以及能鑒別個人身份的信息。 該法令也提供了一種立法的權利，它以國家為基礎許可病人使用他們自己的病案而不考慮這些病案來源。衛生信息受理人根據該法令確定為任何醫療提供者、醫療計劃、衛生監督機構、公共衛生管理機構和其他創建、接收或使用衛生信息的實體，以及其他獲得了這些信息的特別部門工作者。衛生信息受理人必須提供清楚的和明顯的書面通知給有權使用信息的個人，并且給一個關于信息受理人怎樣保護衛生信息的說明。 受理人有責任“建立和維護適當管理的、技術的，以及物理的防護設施，保證由受理人所建立、接收、獲得、維護、使用或傳輸的衛生信息的保密性、安全性、準確性和完整性”。當一個人要使用他們的病案時，受理人必須在三十天內，做出接受或者拒絕這個人來查閱和拷貝他們病案的請求的決定。在澳洲，當透露信息將危及任何人的生命或者身體安全時，受理人可以拒絕使用病案。另外，受理人也能以這些理由來拒絕，即，該信息的來源是一個機密，或者信息只是用于管理的目的，并且沒有透露給任何其他的人。在澳洲還有一個情況，受理人可以得到作為檢索和復印工作的報酬。 在澳洲的另一個情況是，一個人可以提交一個書面的請求來改正或者修正他們的病案。在美國，在受理人收到這個請求的四十五天之內舉做出更正，并且通知這個人已作了更正；而且也適當地通知其他有關人員即，由此人來確定需要通知的人，并且告訴那