中國醫師協會高血壓分會主任委員 第四軍醫大學 趙連友 教授,H型高血壓的規范診療,北京大學第一醫院 王 偉 博士,1,H型高血壓需常規檢查,H型高血壓危害嚴重，增加28倍風險 中國人群H型高血壓發病率高 H型高血壓是我國卒中最大的危險因素 中國高血壓防治指南2010修訂版基本建議：H型高血壓是高血壓患者的標準檢查項目 衛生部腦卒中篩查與防控技術方案： 常規檢查、重點控制H型高血壓,2,高血壓與高Hcy協同危害,H型高血壓導致心腦血管事件風險劇增28倍,H型高血壓,3,中國H型高血壓發生率*,* AHA,血漿thcy10umol/L,* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,4,衛生部腦卒中篩查與防治工程辦公室,H型高血壓 中國卒中最重要的危險因素,5,中國高血壓防治指南：同型半胱氨酸（Hcy） 中國高血壓患者心血管八大危險因素之一,1、高血壓分級 2、男性55歲，女性65歲 3、吸煙 4、糖耐量異常和（或）空腹 血糖受損 5、血脂異常 6、家族史 7、腹型肥胖或肥胖 8、血同型半胱氨酸升高 （ 10mol/L ）,6,中國高血壓防治指南： H型高血壓，高血壓患者的基本標準檢查項,7,卒中防控策略B方案：重點控制H型高血壓 -衛生部腦卒中篩查與防治工程委員會,8,卒中防控策略B方案：重點控制H型高血壓 -衛生部腦卒中篩查與防治工程委員會,9,H型高血壓及其規范治療方案已經寫入了各版教材,10,H型高血壓需規范治療,使用有合法適應癥的藥物 確保足夠循證醫學證據支持與評估 規避處方風險 要持續治療3年以上才可有效減少卒中 Hcy值要降低20%以上才可有效減少卒中 中國高血壓防治指南美國卒中指南歐洲卒中指南,11,Summary and Gaps Hyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels. Recommendation The use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).,美國卒中一級預防指南2010版原文表述,美國卒中一級預防指南2010版： 治療3年以上、hcy降低20%以上才可有效降低卒中發生,12,2010中國高血壓防治指南（修訂版）,中國高血壓防治指南原文表述： 推薦“依那普利葉酸片”治療,最新的2010高血壓指南（修訂版）指出： 高同型半胱氨酸血癥(HHcy）是心腦血管的危險因素 高同型半胱氨酸血癥(HHcy）的值為10mol/L “依那普利葉酸片葉”通過預防多種危險因素、綜合干預可以更有效預防心腦血管疾病發生,控制H型高血壓，更利于中國人群心腦血管疾病防控 推薦使用價格低廉的多效固定復方制劑“依那普利葉酸片” 每天起床 一口水 一片藥 簡單安全控制H型高血壓,13,衛生部卒中篩防技術方案原文： H型高血壓治療藥物為依那普利葉酸片,14,衛生部文件原文表述： 推薦“依那普利葉酸片”治療H型高血壓,15,中國人群自己的循證醫學證據：最容易中風的TT基因人群（H型高血壓患者）對規范治療方案最敏感,各種降壓藥頭對頭比較，患者對依那普利葉酸片更敏感,16,Hcy通過激活RAAS系統，可直接導致血管疾病的發生與發展,Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 4958,后來的分子機制研究證實：使用ACEI可以對抗hcy對ACE的激活，是控制H型高血壓的重要機制,17,依葉，四周即可顯著控制H型高血壓 對中國卒中最高危的TT基因人群效果最好,依葉片治療H型高血壓療效不同基因比較 （4周，降低20%為有效）,18,依葉治療H型高血壓： 有合法適應癥 有足夠的循證醫學證據 有任何并發癥均可使用 血壓不達標可以聯用任何其他降壓藥 優先推薦CCB和噻嗪類利尿劑 是國家醫保目錄藥物 是國家基本藥物目錄藥物 一天一次，一次一片 一口水，一片藥 安全有效 簡單方便地 控制H型高血壓、減少腦卒中,19,H型高血壓治療的常見誤區,能否使用普通降壓藥進行治療？ 能否使用葉酸進行治療？ 能否使用依那普利加上葉酸進行治療？ 患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,20,2019/10/26,21,NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemChartbookHealth, United States, 2008.,從歷史數據來看，中國用傳統降壓藥來控制H型高血壓并沒有如西方一樣減少腦卒中死亡,10,000,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007),22,中美降壓藥物選擇的差異是否與此有關？,23,ACEI相對其他降壓藥可額外降低高血壓患者總死亡率10%，含有中國患者的研究獲益更顯著,2001.1.1-2011.3.1年全球20項RCT研究共納入158998名研究對象的薈萃分析,24,PROGRESS研究： 中國人群對ACEI治療的獲益遠好于西方人群,25,* JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027,只有規范治療方案有效！,研究證實： 阻滯劑與降hcy聯合治療沒有任何獲益 規范治療治療獲益顯著,WAFCUS研究再次證實：,26,中國ACEI專家共識表1,依那普利與中國最常用的貝那普利 沒有任何藥理學區別,27,H型高血壓治療的常見誤區,能否使用葉酸進行治療？ 能否使用依那普利加上葉酸進行治療？ 患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,能否使用普通降壓藥進行治療？,不能。沒有適應癥，也沒有循證醫學證據,28,不同劑量的葉酸，降低hcy的幅度差別很大 規范治療的方案可以治療達標,Arch Intern Med. 2001;161:695-700,規范治療之三： Hcy降低20%以上才可以有效減少卒中發生,29,(Stroke. 2010;41),META分析證實： 依葉片劑量對于減少卒中硬終點是最佳的,30,更大劑量的葉酸并不能更有效減少卒中發生濫用不明劑量的葉酸可能會增加鋅代謝失衡與腫瘤風險,31,H型高血壓治療的常見誤區,能否使用普通降壓藥進行治療？ 能否使用葉酸進行治療？ 不能。沒有適應癥；降低hcy不能達標；長期濫用有風險 能否使用依那普利加上葉酸進行治療？ 患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,32,400例，不同給藥方案治療降tHcy療效隨機對照比較*,循證醫學證實單方聯用與復方制劑療效有顯著的差別*,* 孫寧玲 霍勇 葛均波 等中國新藥雜志2009 vol10 178-17 * 毛廣運，霍勇等，依葉注冊臨床研究,服用葉酸加依那普利與依葉降Hcy療效有198%-256%的顯著差別 這與藥代動力學協同吸收及生物利用度明顯有關,目前市場上尚沒有這個劑量的葉酸。 但即使同劑量的葉酸與依那普利聯用， 與依葉片相比療效也有顯著差異,33,依葉片中葉酸的溶出度明顯好于葉酸單方制劑，且與依那普利溶出曲線呈現高度的重合，兩個主藥幾乎同時達到血藥濃度，最大程度實現兩個藥物在體內的協同作用。,療效差異1：依葉片特殊工藝帶來的藥代動力學變化相關,34,療效差異2:特殊工藝中依那普利對葉酸穩定性和生物活性的持續保護,葉酸中的谷氨酸和蝶啶環均易發生分子內反應而失活。馬來酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團，有利于葉酸的穩定性。,依葉片在生產運儲存及體內消化吸收過程中 均有效防止葉酸內環反應與失活,35,ACEI類與葉酸相容性比較試驗,ACEI類藥物中，馬來酸依那普利與葉酸的相容性最好（相互反應最少，更佳的療效和更少的副作用）,即便是ACEI藥物，只有依那普利葉酸的穩定性影響最好，幾乎不減少葉酸的活性，幾乎沒有雜質,36,H型高血壓治療的常見誤區,能否使用普通降壓藥進行治療？ 能否使用葉酸進行治療？ 能否使用依那普利加上葉酸進行治療？ 不能。沒有適應癥；療效差別大 患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,37,ACEI:同時干預RAS和KKS系統，發揮雙系統保護作用 RAS降壓，KKS血管保護和導致干咳, 擴張血管 Prostacyclin NO tPA, 收縮血管 ICAM-1, VCAM-1 生長因子 氧自由基形成 PAI-1 平滑肌細胞增生 基質降解,對抗血管緊張素 II作用的蛋白,內皮功能異常 炎癥反應 凝血 動脈粥樣硬化,緩激肽,血管緊張素II,無活性肽,血管緊張素I,-,-,ACEI,Ferrar