.平邑縣中醫醫院麻醉科麻醉前病情評估標準安全的麻醉始于手術前，全面的麻醉前評估和準備工作能極大地降低手術麻醉風險，通過全面的評估可以發現一些影響治療效果的未知病情，這樣麻醉醫生就能預見問題所在，并制定出相應計劃來最大限度地減小所帶來的負面影響。術前評估能給予醫生信心和處理突發事件的心理準備，亦使患者充分相信醫務人員對自己健康所做的努力。【麻醉前評估的最終目標】 最大限度降低圍手術期并發癥的發生率和病死率。【麻醉前評估的手段】 閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取相關病史，最終達到掌握病情的目的。【麻醉前評估的內容】1.獲得有關病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和病人精神狀態的資料以及擬行手術的情況，進行分析和判斷，以完善術前準備并制定合適的麻醉方案。必要時就麻醉和手術的風險與手術醫師、病人取得共識。2.指導病人配合麻醉，回答有關問題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關麻醉、圍手術期治療以及疼痛處理的事項，以減輕患者的焦慮和促進恢復。【麻醉前評估的時間】 擇期手術：術前一日；急診手術：麻醉前。【麻醉前的評估的重點】 循環功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能。【麻醉前評估的結果】1.根據病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術時機(何時手術、禁食起始時間)；2.有無必要進行其它檢查和治療，術前醫囑是否符合麻醉要求； 3.填寫術前訪視記錄單，并制定麻醉及圍術期處理方案(如有無特殊麻醉監測設備及輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術后有無特殊監護需要，有無轉入ICU必要，有無術后進行機械輔助通氣需要、有無術后鎮痛需要等)；4.進行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在麻醉知情同意書上簽字以示對麻醉風險知情同意。【病史詢問】1.詳細詢問病史及查閱住院病歷，分析原發病的發生、發展及其嚴重程度，以及可能的診斷、治療方法及治療反應，應特別注意生命體征的變化趨勢和液體平衡狀態。2.了解病人精神狀態，發育情況，有無貧血、脫水、紫紺、發熱、過度肥胖。近期內的體重變化。小兒麻醉必須常規稱體重。了解病人日常活動情況，包括最大活動量。3.仔細檢查和查閱體檢記錄，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時間等常規檢查結果。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。特殊病人應注意上下肢血壓的差異。4.檢查中發現有明顯異常或并存內科疾病時，常需進一步作有關的實驗檢查或特殊功能檢查，必要時同有關醫生商討進一步術前準備的措施。5.詢問病史時以“器官系統”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對不熟悉的實驗室檢查結果、治療用藥等應積極尋求專科醫生的幫助，應明確治療現患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點，應對是否繼續使用、停藥的潛在反應、與麻醉藥的相互作用等問題做出思考與決定。6.了解個人史，過去史、以往手術麻醉史及治療用藥史：（1）個人史應注意是否吸煙、吸煙時程及量；有無嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵病人術前24周減少吸煙，術前一周戒煙，以降低氣道高反應性和圍術期肺部并發癥；嗜酒者因戒斷酒精會誘發嚴重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發作閾值。（2）圍麻醉期用藥所致的意外異常不良反應較為多見，應注意區別是變態反應還是藥物反應。真正的變態反應病史中有皮膚征象如皮膚發紅、發癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應進一步尋找可能的變態反應源。（3）對有麻醉史的病人應重在了解：對鎮靜、鎮痛及麻醉藥物的敏感性；有無氣管插管困難病史；圍術期有無麻醉不良反應如術中覺醒、牙損傷、術后嚴重惡心、嘔吐、術后心梗或心衰、術后蘇醒延長或ICU停留時間長短等。7.在病史詢問及病歷的閱讀中，應特別注意：（1）診斷是否明確；（2）手術的部位、方式、時間長短及是否有特殊要求；（3）有無異常的手術麻醉史、家族史；（4）特別注意病人的特殊狀態：如妊娠、月經期、精神抑郁或焦慮等；（5）有無遺漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等)。在術前評估中麻醉醫生應該認識到：能適應日常生活的患者狀況并不一定就是能滿足手術的最佳狀況。例如一定程度的腎前性氮質血癥伴充血性心力衰竭的術前患者仍能適應日常生活，但是手術麻醉時血管擴張可能引起低血壓或永久性腎損害。應仔細評估圍手術期操作對此類患者生理的影響。【體格檢查】麻醉醫師對病人的體檢應全面，但要突出重點。應重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。1、一般狀況 測血壓，對疑有大動脈病變病人應測上下肢血壓，了解其壓差；測脈搏的節律及頻率及飽滿度；測呼吸的節律及頻率及呼吸方式；了解體重與身高，計算體重指數(BMI)，以指導用藥量及輸液量， BMI(kg/m2)體重(kg)/身高(m2)，正常男性的為22 kg/m2，女性為20 kg/m2， BMI 2529為超重，BMI30 kg/m2為肥胖，若體重超過標準體重的100%，為病態肥胖。小兒標準體重及參考計算公式見表1-1。表1-1 正常兒童體重及估計公式年齡或月齡體重(kg)初生嬰兒3.30.4(男)；3.20.4(女)一個月初生嬰兒體重+11.5三個月初生嬰兒體重2312個月(月齡+9)/216歲年齡2+8712歲(年齡7)-5/22、頸部： 頭頸部的檢查的目的在于評估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度。應從張口大小(應大于2橫指)、頭頸活動度(能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側向旋轉無疼痛或感覺異常)、甲骸距離(頸部完全伸展時，從下骸突至甲狀切跡的距離，應大于34橫指)，喉部的活動度，有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評估。3、心、肺： 心前區有無異常隆起，心界大小、心臟聽診有無雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無輔助呼吸肌參與呼吸，聽診有無哮鳴音、干濕啰音及范圍。4、腹部：腹脹程度、腹壓大小、有無腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。五、脊柱四肢： 脊柱有無畸形、感染，四肢肌肉有無萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。六、神經系統： 意識狀態、顱神經功能、認知能力及周圍感覺運動功能。【實驗室檢查】實驗室檢查項目依病人年齡、所患病癥、擬行手術而有所不同。1、常規化驗檢查目前通用的觀點為：擇期手術術前一般應檢查近期(一般為術前一周內)的血常規(HB、HCT、BPC)、出凝血功能檢查，對小兒、50歲以上的病人尤其應做此檢查。2、血生化檢查酌情而定。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等情況，年齡65歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長期口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應查血電解質及肌酐、尿素氮等。3、心電圖年齡40歲(男)或50歲(女)應做EEG，對EEG異常結果，結合病史、體檢等，決定是否需要進一步檢查，心要時請心內科會診。4、胸部X線片當有臨床指征時，如長期吸煙、老年人、肥胖、重要器官病變包括惡性腫瘤和類風濕必關節炎等，應做胸部X線片檢查。【評估麻醉風險及建立與病人的關系】麻醉醫生與擬手術的病人之間應建立良好的關系，訪視病人中應充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因對手術室環境的陌生而產生的無助心態，給病人一個輕松的環境，向病人表達你的關心和理解，介紹手術麻醉過程及手術后有關麻醉方面的問題，特別強調麻醉過程需要病人自己的努力和幫助，以增加病人信心，建立起病人對麻醉醫生的信賴。對麻醉方案與麻醉預案應以簡明扼要、通俗易懂的語言向病人及親屬說明，告知與麻醉有關的術中的危險，告訴病人發生機率較高的麻醉并發癥，如硬膜外阻滯后背痛、神經損傷、尿潴留等人；全麻氣管插管后咽喉疼痛、聲音嘶啞，惡心嘔吐等；告知病人手術麻醉過程中某些用藥與處理無法及時與家屬溝通，某些危險事先無法預測，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意書上簽字明確表示已知曉麻醉風險，愿意接受麻醉。必須特別強調麻醉同意書是術前的重大契約，是麻醉前必須完成的工作之一。擬定手術日期后，應指導病人禁食、禁水。尤其應向小兒家長介紹術前禁食的重要意義。一般而言，成人麻醉前禁食12小時，禁水4小時，如末次進食為脂肪含量很低的食物，也至少應禁食8小時，禁水2小時；小兒術前禁食固體食物并禁奶8小時，15歲小兒可在麻醉前6小時進少量清淡液體，禁水根據最新的研究成果，術前2小時進清淡液體(clear water)，并不增加誤吸的危險，建議對36個月者禁奶和固體食物6小時，禁飲2小時，36個月者，禁食8小時，禁飲清淡液體2小時。根據麻醉前病人病情和體格情況，美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為五級：ASA級：病人的重要器官、系統功能正常，對麻醉和手術耐受良好，正常情況下沒有什么風險。ASA級：有輕微系統性疾病，重要器官功能有輕度病變，但代償功能健全，對一般麻醉和手術可以耐受，風險較小。ASA 級：有嚴重系統性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內，行動受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術有一定的顧慮和風險。ASA 級：有嚴重系統性疾病，重要器官病變嚴重，功能代償不全，已喪失工作能力，經常面臨對其生命安全的威脅，施行麻醉和手術均有風險，風險很大。ASA級：病情危重、瀕臨死亡，手術是孤注一擲。麻醉和手術異常風險。如系急診手術，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風險大于擇期手術。 ASA分級及病人年齡可以初步預測病死率，ASA與病死率之間的關系見表1-2。表1-2 ASA與病死率之間的關系ASA分類病死率0.06%0.08%0.27%0.40%1.82%4.30%7.8%23.0%9.4%50.7% 【全身各器官功能評估】麻醉手術的危險性，常因同時并存重要器官疾病而明顯提高，使麻醉處理復雜化。1、心血管系統：區別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進行心血管系統評價的重要內容。明顯影響心臟事件發生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心絞痛、心肌梗塞)、高血壓及治療情況、心律失常等。（1）.心功能分級：對心功能評定目前最適用者仍是根據心臟對運動量的耐受程度來衡量。目前常采用紐約心臟病學會(NYHA)四級分類法(表1-3)。I、II級病人進行一般麻醉和手術安全性應有保障。表1-3NYHA心功能分級法分級標 準體力活動不受限，無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難日常活動輕度受限，出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適體力活動顯著受限，輕度活動即出現癥狀，休息后尚感舒適休息時也出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動增加不適感有創或無創的心功能檢查可提供左室射血分數(ejection fraction，EF)、左室舒張末期壓(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指數(cardiac index，CI)等一些客觀的指標。心功能分級與心功能檢查之間存在對應關系如表1-4所述。表1-4心功能分級與心功能檢查之間關系心功能分級EF靜息時LVEDP(mmHg)運動時LVEDP(mmHg)CIL/(min.m2)0.55正常(12)正常(12)2.50.50.412正常或12約2.50.31212約2.00.21212約1.5注：二尖瓣正常時，PCWP=LVEDP2.對心臟氧供需平衡的評估：應注意運動量、運動極限與心絞痛發作之間的關系，心絞痛、冠心病治療用藥情況，24小時動態心電圖、心臟平板運動試驗可提供有價值的信息。體格檢查中應注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無心衰的表現。先天性心臟病的麻醉風險主要與心功能及是否合并肺動脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在級或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術。如果同時伴有肺動脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應暫緩手術。已施行手術矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補術后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產生完全性傳導阻滯，法四病人術后大多數殘留右室功能障礙，左束支傳導阻滯，右室流出道梗阻或肺動脈分支狹窄，可能誘發右心功能不全和心律失常，少數病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術前有必要行超聲心動圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時請心內科會診。高血壓病人的危險性取決于是否并存繼發性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態。只要不并存冠狀動脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經過充分術前準備和恰當麻醉處理，耐受力仍屬良好。凡舒張壓持續大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善。抗高血壓藥物可持續用至手術當日。 對在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動脈硬化、不明原因的心動過速和疲勞的病況時，應高度懷疑并存缺血性心臟病，準確評估是否存在心肌缺血對預防和治療術中及術后出現嚴重心臟并發癥非常重要。術前有心肌缺血者，術中及術后心肌梗塞發生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態、目前的最大活動量與未來心臟事件的相對風險有關。心梗后心肌的愈合主要發生在46周。一般人群的圍術期心梗發生率為0.7%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發生心梗的再發率6%37%。二個月內有充血性心力衰竭以及6個月內有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術或介入治療者)的心臟病患者，不宜進行擇期手術。對麻醉處理有影響的心律失常包括：心房顫動、心房撲動，術前應控制其心室率在80次/分左右；度以上房室傳導阻滯或慢性雙束支傳導阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導阻滯)，術前需做好心臟起搏器準備；無癥狀的右或左束支傳導阻滯，一般不增加麻醉危險性；房性早博或室性早博，偶發者，在青年人多屬功能性，一般無需特處理。在40歲以上的病人，房、室早博發生或消失與體力活動量時密切關系者，應考慮有器質性心臟病的可能，頻發(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變為心室纖顫，術前必須用藥物加以控制。安裝起博器的病人術前應明確起博器的型號與功能，安裝時間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時間在6周內，應注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失敗；手術前應請專科醫生會診，判斷電池電能狀況，并調整為非同步起搏狀態，以防術中干擾信號誘發意外起搏，術后應重新評估起搏器功能。長期應用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發低血鉀、低血鈉的可能，術中易發生心律失常和休克，應及時補充鈉和鉀。2、呼吸系統肺部術后并發癥是僅次于心血管并發癥的圍術期死亡原因，術前應明確肺疾病的類型及嚴重程度，結合手術部位、持續時間等因素，對肺部并發癥發生的可能性與危險性做出判斷，加強術前有關處理可明顯降低術后肺部并發生的發生率和病死率。麻醉前應了解病人有無呼吸系統疾病或與其它系統并存疾病。如病人處于急性呼吸系統感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術必須推遲到完全治愈12 周后方能手術，否則術后易并發肺不張和肺炎。術前呼吸系統有感染的病例術后并發癥的發生率可較無感染者高出四倍。臨床評估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：.呼吸困難：活動后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標。.慢性支氣管炎：凡一年中有持續 3 個月時間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術后易發生肺泡通氣不足或肺不張。.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對感染的抵抗力降低。.哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。.吸煙：1020支/日，即使是青年人肺功能開始就有變化，20 支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術前戒煙2448小時，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術至少應要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。.高齡：老年并存