醫院感染預防 與控制基礎,1,全國和省市醫院感染監測網，醫院感染監測成為常規； 醫院感染管理組織：學會、委員會、各省市質控中心； 重視醫院感染法規建設和規范化管理：辦法、規范、標準； 醫院感染已經成為醫院質量管理、評審的重要項目； 醫務人員普遍接受培訓并認識到醫院感染危害的嚴重性； 醫院消毒與環境微生物監測空前重視； 醫院感染管理工作內容越來越豐富： 細菌耐藥監測、抗菌藥物監管、職業 安全和生物安全、銳器傷、醫療廢物、污水處理、一次性醫療物品、消毒隔離管理與指導等。,醫院感染管理的架構及內容,2,歷次重大 醫院感染事件 回顧,3,幾例嚴重的醫院感染暴發 事件的教訓,1991年11月，某縣醫院發生新生兒鼠傷寒爆發流行，55名新生兒發病，23名死亡。 1992年某醫院嬰兒室發生新生兒志賀氏痢疾桿菌暴發流行。23名新生兒發病，10名死亡。,4,幾例嚴重的醫院感染暴發 事件的教訓,1993年9、10月間發生在某市婦嬰醫院的新生兒柯薩奇病毒感染，44名新生兒感染，15名死亡。,5,幾例嚴重的醫院感染暴發 事件的教訓,1998年深圳婦兒醫院166例手術切口分枝桿菌感染暴發； 切口感染原因：誤將新購入的2%戊二醛當作20%的濃度稀釋100倍，手術室用此低濃度戊二醛浸泡手術刀片消毒。 結論：戊二醛濃度錯配，導致手術器械龜分支桿菌污染，從而引起切口感染。,6,幾例嚴重的醫院感染暴發 事件的教訓,1998年福建南平59例肌注部位偶發分支桿菌感染暴發； 20032004年吉林德惠市人民醫院中心血庫有償供血導致約24例感染艾滋?。缓邶埥卑步ㄔO農場職工醫院非法采供血導致19名感染艾滋??；,7,宿州市立醫院眼球感染事件,造成引起感染的可能因素 手術器械采用浸泡消毒，連臺手術間隔 時間短，不能保證滅菌時間； 操作過程中污染； 使用的醫療器材被污染？,8,西安交大附一醫院新生感染事件, 西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科于2008年9月期間發生9名新生兒感染，其中8名新生兒死亡的嚴重醫院感染, 衛生部于2008年10月對此次事件在全國通報。 隨即免除了該院院長、業務副院長，醫務部主任、副主任，護理部主任、副主任，新生兒科主任、護士長，控制感染中心主任和總護士長的職務。,9,感染暴發事件回放,西安交大附一院新生兒科2008年9月3日起，9名新生兒相繼出現發熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀；8名新生兒于9月5日15日間發生彌漫性血管內凝血相繼死亡；1名新生兒經醫院搶救治療好轉。,10,調查結論,衛生部組織專家組調查 調查結論： 該事件為醫院感染所致，是一起嚴重醫院感染事件。,11,問題所在,一、醫院管理工作松懈， 醫療安全意識不強 二、忽視醫院感染管理， 未盡感染防控職責 三、缺失醫院感染監測， 瞞報醫院感染事件 四、感染防控工作薄弱， 諸多環節存在 隱患,12,2008年9月西安交大醫學院一附院院內感染原因：,通過流行病學分析判斷，是一起接觸性傳播造成的感染爆發事件。 事件感染隱患：（1）手衛生存在很多疏漏：手消毒設施執行不到位。（2）病情輕重患兒使用同一個洗澡池。（3）科室人員安全意識淡漠，主動報告不及時等。,13,SARS問題的本質是感染控制問題,2003年SARS的起因是社區感染，但其疫情的發展、失控多數與醫院感染密切相關。SARS的最后控制也是得力于良好的醫院感染控制措施！,14,護士應該了解 什么呢？,15,醫院感染管理相應法規和標準 （國家衛生部）,1986 消毒管理辦法 1986 消毒技術規范 1988 建立健全醫院感染管理組織暫行辦法 1989 傳染病防治法 1991 傳染病防治實施辦法 1994 醫院感染管理規范 1995 醫院消毒衛生標準 1995 一次性醫療用品衛生標準 1999 醫院消毒技術規范（修改）,16,2000 醫院感染管理規范(修改) 2001 醫院感染診斷標準 2001 軍隊醫院感染管理技術規范 2002 一次性使用無菌醫療器械管理法 2003 軍隊醫院感染管理規定 2003 醫院消毒技術規范（修改） 2003 醫療廢物管理條例 2003 醫療衛生機構醫療廢物管理辦法 2004 醫療廢物管理行政處罰辦法 2004 內窺鏡清洗消毒技術操作規范,感染管理相應法規和標準,17,2004 中華人民共和國傳染病防治法修訂 2004 醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護 工作指導原則 2004 抗菌藥物臨床應用指導原則 2005 醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范 2006 醫院感染管理辦法 2008 衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床 應用管理的通知 2008 衛生部辦公廳關于加強多重 耐藥菌醫院感染控制工作的通知 ,醫院感染管理相應法規和標準 （國家衛生部）,18,手術部醫院感染預防與控制技術規范 醫療機構醫務人員手衛生規范 消毒供應中心管理規范 消毒供應中心操作流程規范 醫療機構空氣消毒凈化技術指南 醫療機構隔離技術指南,即將頒布配套的技術性規范文件,依法、依規加強醫院感染的管理與控制的力度,19,醫院獲得性感染 院內感染 Hospital Infection Nosocomial Infection,什么是醫院感染？,20,是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和 在醫院內獲得、出院后發生的感染； 但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。,醫院感染,21,醫院感染管理常態化工作,監督指導I類切口抗菌藥物使用 開展目標監測及現患率調查,完善實施醫院感染 管理控制相關規定,22,手衛生與醫院感染的控制,武警廣東總隊醫院感染控制科 洪 小 京,23,3、手被細菌污染的情況,人體各個部位的皮膚菌落數量不同。 醫務人員手部的菌落數量3.9104-4.6106。 培養皿顯示：醫務人員的手很容易受到暫居菌的污染。,一位護士的手在經過24小時培養 后的結果,24,手衛生是降低NI 最簡單、最有效、最方便、最經濟 的措施,25,手衛生也是標準預防 最重要 的措施,26,27,醫務人員 職業安全管理,28,前言,醫務人員由于職業的特殊性，在執行醫療護理操作的過程中，接觸和遭受到各種職業暴露的危害越來越大，其中包括血源性傳染性疾?。ㄈ鏗IV、HBV、HCV等），呼吸道傳播的疾病等等的危害。正確對待各種職業暴露的危險因素，預防職業風險是非常重要的一項工作。12月1日，是第21個“世界愛滋病日” ，全國各地都積極開展防治“愛滋病”知識的宣傳教育。作為醫務人員更應該了解“愛滋病”的傳播途徑，熟練掌握防治知識。,29,愛滋病 日常接觸不傳染,30,愛滋病毒： 主要是通過輸血、與人共用針管吸毒、發生無性保護行為的方式傳播。而蚊蟲叮咬、眼淚、汗液、禮節性親吻、和HIV感染者共同吃飯等日常接觸不會傳染愛滋病毒。,31,廣東省HIV感染狀況,截至2007年10月31日，全省累計報告HIV感染者21966例，其中愛滋病病人2352例，死亡病例962例，專家估計全省HIV感染者4.9萬人。 2010年10月31日全省累計報告HIV感染者28039例，其中愛滋病病人7469例，死亡病例5404例,32,感染途徑：,以靜脈注射吸毒傳播為主，性傳播感染859例，占37.9%,較去年同期的23.2%上升了14個百分點。 母嬰傳播感染15例，占0.7%。,33,醫務人員職業危害 風險因素 銳 器 損 傷,醫務人員醫院感染的預防與控制,34,醫院感染控制 血液傳播性疾病職業傳播,35,血液傳播性疾病,(1)病毒性疾?。篐BV、HCV、HDV、HGV、TTV (2)人類免疫缺陷病毒：HIV1、HIV2 (3)其他病毒：HCMV、HTLV、EBV (4)螺旋體：梅毒螺旋體 (5)寄生蟲病：瘧原蟲、弓形體蟲 (6)細菌性疾病,36,經血傳播疾病職業暴露的途徑,職業暴露 衛生保健工作者在工作場合的暴露 途 徑 經皮損傷（針刺、利器損傷） 經粘膜（眼、口、鼻） 經不完整皮膚（裂開、潰爛、擦傷） 長時間接觸（完整的皮膚與血液 組織、體液接觸5min) 針刺傷是職業暴露的主要方式,37,傳 播 差 異,被感染HBV血液的針頭扎傷而又未免疫 感染的機率 6-30% 病人乙肝e抗體呈陽性針頭扎傷 感染的機率 27-43% 被HIV污染的針頭扎傷 感染的機率 0.29% 醫護人員通過針頭意外傷害導致HCV 感染的機率 2.7%,38,醫療技術操作銳器傷構成,39,醫院人員利器傷頻率,40,實習護士發生銳器損傷后沒有報告的原因,原 因 人 數 構成比（%） 不認為要報告 187 49.12 不知向誰報告 160 42.11 害怕影響自己 4 1.05 未 回 答 29 7.63,41,HIV職業暴露的危險性 美國 60萬 80萬次針刺傷/年 針刺傷感染危險性0.3 % 95%可信區間 0.2 % 0.5 % 黏膜感染危險性0.09 % 95%可信區間 0.06 % 0.5 %,42,預防血液傳播性病原體感染的 最佳方法,安全操作方法 屏障預防 安全針具,43,醫院感染控制 銳器刺傷處理及報告程序,44,立即在流動生理鹽水下擠出血液 急 診 治 療： 傷口處理 感染者血液傳播性疾病 相關項目檢測 報告主管部門： 填寫刺傷報告表 感染源血液傳播性疾病 相關項目檢測 感染控制人員：提出改善意見 防刺傷教育 感染者給予 預防性治療,45,艾滋病病毒職業暴露發生的登記 醫療衛生機構應當對職業暴露情況進行登記 登記的內容 艾滋病病毒職業暴露發生的時間、地點及經過 暴露方式 暴露的具體部位及損傷程度 暴露源種類和含有艾滋病病毒情況 處理方法及處理經過 是否實施預防性用藥 首次用藥時間、藥物毒副作用 及用藥的依從性情況 定期檢測及隨訪情況,46,職業暴露后評估 * 醫務人員發生血液傳播性疾病職業暴露后，醫療衛生機構應當對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定 * 發生血液傳播性疾病職業暴露的醫務人員應實施免疫或預防性用藥方案,47,醫療衛生機構應當根據 暴露級別和暴露源病毒載量水平 對發生艾滋病病毒職業暴露的 醫務人員實施預防性用藥方案,48,醫務人員 普遍性預防 措施實施,49,職業暴露防護工作指導原則 預 防 接觸病源物質時應當采取以下防護措施 進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒 診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，應戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙 醫務人員手部皮膚發生破損，在進 行有可能接觸病人血液、體液的診 療和護理操作時必須戴雙層手套,50,醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷 使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套 禁止用手直接接觸使用后的針頭、 刀片等銳器,51,美國職業安全和健康管理委員會（OSHA）,提供安全設備 減少職業性接觸血液暴露環節，提供醫護人員避免接觸致病菌的技術手段 * 針頭/利器收集箱應不易刺破、防漏、可密封， 并貼有明顯標簽或表明接觸危險性的彩色編碼 * 容器應放在安全且伸手可 及的地方 * 帶安全裝置的針頭能自動蓋鞘,52,應用操作控制 將潛在刺傷事故發生的可能降至最低的操作模式 * 用過的針應立即丟入利器收集箱中 * 利器收集箱放置應到位，便于利器丟棄 * 不要毀損、彎曲或用雙手回套針帽 * 如用后的針不能立即處理，應使用單手回套法 * 不要將針放入已經過滿的利器 收集箱中 * 相關工作完成后，再脫掉手套 * 摘掉手套后或接觸體液后立即洗手,53,不安全注射和濫用注射的預防 醫護人員 1. 通過培訓、講座、宣教使醫生、護士提高 認識 2.理解安全注射的意義 3.掌握不安全注射與濫用注射的危害性 4.樹立安全注射意識，實施安全注射 5.盡量減少醫療上非必需的注射 6.加強教育 7.將安全注射知識列入國家、省級 繼續醫學教育內容,54,不安全注射和濫用注射的預防 教育患者 1.提高患者安全注射意識 2.加強對醫護人員的醫療服務行為約束 3.加強對醫護人員社會監督 4.提高患者對治療的正確認識 5.提高患者的知情權意識 6.提高患者的維權意識,55,不安全注射和濫用注射的預防 衛生法規 * 政府制定相應的安全注射檢查、監測制度 * 建立完備的監督和管理體制 * 建立安全注射的指導和監督點 * 建立登記和報告制度 * 建立不安全注射危害防范、應對和獎懲 措施 * 將安全注射列為醫院的主要考核指標之一 *各級醫療機構要把安全注射當成 預防醫院感染的重要內容,56,醫務人員 職業危害風險因素 空氣與飛沫傳染性疾病,）,57,新發現的經呼吸道傳播病原體 時間 病 原 體 疾病名稱 1975 細小病毒B19 1977 漢坦病毒 流行性出血熱 1977 嗜肺軍團菌 軍團菌病 1983 肺炎衣原體 肺炎衣原體病 1988 人皰疹病毒6型 突發性玫瑰疹 1990 人皰疹病毒7型 NS感染 1993 Sin nombre病毒 急性呼吸窘迫綜合征 2003 SARS病毒 嚴重急性呼吸綜合癥 2009 甲型H1N1 病毒 急性呼吸道傳染病， 具有較強的傳染性,58,SARS感染人員構成比,59,不同職業醫務人員SARS感染分布,60,醫務人員SARS感染的反思,在SARS浩劫中，醫務人員都首先受到本地區第一 波SARS感染沖擊。調查中醫務人員SARS感染率 最高，按衛生部正式公布 全國醫務人員感染率 18.38% 北京 25.43% 天津 39.38% 山西 17.64% 這在迄今為止發現的傳染性疾病中也是第一次出 現，向我們提出了在人類與疾病的 斗爭中醫務人員的職業保健問題。,61,普遍性預防措施,實 施 (Universal precaution UP),62,病人血液、體液、分泌物的管理 保護性隔離措施的實施 （洗手、戴手套、正確持針、丟棄針頭） 預防性接種,醫院感染控制 普遍性預防措施的實施 (Universal precaution UP),63,醫院感染控制 標 準 預 防 認定病人的血液、體液、分泌物、排瀉物、均具有傳染性，接觸者必需采取防護措施 防止血源性和非血源性疾病的轉播 雙向防護： 醫務人員 病人 保護性隔離措施 * 接觸血液、體液須戴手套 * 預料血液、體液濺落戴口罩和眼罩 * 小心處理針頭及銳器 * 粘染血液、體液及脫手套 后立即洗手,64,職 業 安 全 防 護 手 套,1. 有可能接觸血液體液及污染物必須戴手套 2.當操作要求靈活性時應戴一副合適的手套 3.手套被血液或其它感染物質滲透，應立即摘掉手套，洗手并更換新手套 4.手套不能經洗滌后除掉污染，一旦被污染、刺破、損壞，應立即更換 5.手套質量合格,65,摘 手 套 正 確 方 法,步驟1 翻轉抓住手套外層的袖根部，向下拉，直到手套完全脫掉 將摘掉的手套放在尚戴著手套的手中 步驟2 將已摘掉手套的那只手的手指插入手套的袖根內層，向下拉，直到手套完全脫掉 手套應該是里朝外翻一團，且將先脫下的手套包在里面 步驟3 脫掉手套后立即洗手,66,洗手是將手上污垢和過客微生物清除的過程，包括機械去污和化學去污 機械性去污：單純用肥皂或洗潔劑洗手用機械揉搓的方法使皮膚脂肪乳化，微生物懸浮于皮膚表面，再用流動水沖洗凈的過程； 化學去污染：用含抗菌物質洗 滌劑洗手的過程,職 業 安 全 防 護 洗 手,67,口罩的選擇原則 第一、口罩的阻塵效率 第二、口罩與面部密合程度 第三、佩戴舒適度,職 業 安 全 防 護 口 罩,68,職 業 安 全 防 護 口 罩,口罩標準 A 1um大小粒子過濾效率95%以上 B 面部封閉泄漏10% C 口罩應適合不同醫務人員面部特征 D 適合佩戴者每次檢查密閉性 E 手術室等使用還應具備防液體噴濺性能,69,預防傳染性疾病 正確使用 口 罩,70,口罩： 紗布口罩 mask 外科口罩 surgical mask 醫用防護口罩 respirator,71,紗布口罩 mask,保護呼吸道免受有害粉塵、 氣溶膠、微生物及灰塵傷害 的防護用品。,72,外科口罩surgical mask,能阻止血液、體液和飛濺物傳播，醫護人員在有創操作過程中佩帶的口罩。,73,醫用防護口罩,能阻止經空氣傳播的直徑5m 感染因子或近距離 1m 接觸經飛沫傳播的疾病而發生感染的口罩。 醫用防護口罩的使用包括密合性測試、培訓、型號的選擇、醫學處理和維護。,74,關于進一步規范醫用口罩注冊工作的通知 國食藥監械 2009755號,作為醫療器械管理的口罩包括: 醫用防護口罩 醫用外科口罩 普通醫用口罩 普通脫脂紗布口罩不作為醫療器械管理,75,中華人民共和國國家標準 GB 190832003,醫用防護口罩技術要求 2003-04-29發布 2003-04-29實施 國家質量監督檢驗檢疫總局發布,76,醫用防護口罩技術要求,適用于可濾過空氣中的微粒，阻隔飛沫、血液、體液、分泌物等的自吸過濾式防塵醫用防護口罩 過濾效率:口罩濾料的顆粒過濾效率應不小于95 氣流阻力: 在氣體流量為85L/min情況下，口罩的吸氣阻力不得超過343.2Pa（35mmH2O） 合成血穿透阻隔性能: 合成血以10.7kPa (80 mmHg)壓力噴向口罩樣 品，口罩內側不應出現滲透。 表面抗濕性: 口罩沾水等級應 不低于GB/T4745中GB3級的規定。,77,醫用防護口罩技術要求2,標識： 口罩最小包裝上至少應有以下清楚易認的標識，如果包裝是透明的，應可以透過包裝看到標識： 產品名稱； 生產商或供貨商的名稱、商標； 產品形式標識； 濾料級別：N95； 貯存期限；“請參見生產者提供的信息”的說明； 生產者建議的貯存條件(至少是溫度和濕度條件)； 需組裝的部件應該做出安全符號標識； 一次性使用的應有一次性標識； 重復性使用的應標明滅菌方法。,78,醫用防護口罩,N95口罩,N代表其材質僅適用于過濾非油性粉塵， 95代表其過濾效能達至少達95%效能。,79,N95是NIOSH（美國職業安全衛生研究所）認證的9種防塵口罩中的一種。 N系列：防護非油性懸浮顆粒, 無時限; R系列：防護非油性懸浮顆粒及汗油性懸浮顆粒,時限八小時; P系列：防護非油性懸浮顆粒及汗油性懸浮顆粒,無時限; 這三大類 有3種過濾效能的標準95(95%)、 99(99%)、100(99.97%) 因此共九種口罩: 95% N95 R95 P95 99% N99 R99 P99 99.97% N100 R100 P100,80,其他國家標準 1.歐盟EN149 標準 FFP1: 最低過濾效果80% FFP2: 最低過濾效果94% FFP3: 最低過濾效果97% 2.澳洲AS1716標