肺部結節診治中國專家共識,1,現 狀,支氣管肺癌（簡稱肺癌）是世界上發病率及死亡率最高的惡性腫瘤，每年死亡人數達140萬，占所有惡性腫瘤死亡人數的18%。預計中國到2025年每年新發肺癌患者將達到100萬，目前約75%的肺癌患者在診斷時已屬晚期，5年生存率僅約為15.6%。,2,如何解決,提高肺癌生存率的唯一途徑是端口前移，即早發現、早診斷和早治療， 如何篩查肺部結節？ 如何精準地進行良惡性分類及早期診斷？ 是肺癌防治所需解決的重大問題。,3,專家共識的誕生,根據我國實際情況 更新現有文獻綜述和綜合證據 參考美國胸科意識學會肺癌指南（第三版）中“肺癌指南發展的方法學”、中華醫學會呼吸病學會分會肺癌組和中國肺癌防治聯盟專家組制定“原發性肺癌早期診斷中國專家共識”,4,專家共識,肺結節定義： 肺部結節為影像學表現為小的、局灶性、類圓形、密度高 的陰影，可單發或多發，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積 液。 孤立性肺結節： 無典型癥狀，單個、邊界清楚、密度增高、直徑3 cm且 周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。 共識不考慮直徑3 cm者的肺腫塊及彌漫性或多發性結節， 但包括單一主要結節伴有一個或多個附帶小結節的情況。,5,專家共識,對肺結節患者進行惡性腫瘤的概率估計、影像學檢查（以充分體現飛結節的形態學和（或）功能學特征），評估各種替代管理的相關風險、并征求患者的意愿進行評估和管理。,6,評估方法,1、臨床信息： 采取診斷和鑒別診斷相關信息，如患者年齡、職業、吸煙史、慢性肺部疾病病史、個人和家族腫瘤病史、治療經過及轉歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見。,7,評估方法,2、影像學方法： X胸片和（或）CT提示單個不明原因結節 者，建議與既往影像學對比（IC級） X胸片發現不明原因結節者，建議CT檢查（結節出薄層掃描），以便更好描述結節特征（IC級）,8,評估方法,3、腫瘤標記物： 目前尚無特異性肺癌標記物，如下可參考。 胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）： 小細胞肺癌診斷和鑒別診斷的首選標志物 神經特異性烯醇化酶（NSF）： 小細胞肺癌的診斷和治療反應監測 癌胚抗原（CEA）： 判斷肺癌預后以及治療過程的監測 細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）： 肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考價值 鱗狀細胞抗原（SCC）： 肺鱗狀細胞癌療效監測和預后判斷有一定價值。,注意：隨訪階段發現腫瘤標記物進行性升高，需要排除早期肺癌,9,評估方法,4、臨床肺癌概率： 影像學或活檢之前評估臨床惡性腫瘤的概 率具有重要意義，有助于選擇合適的后續 檢查方法和隨訪模式。 梅奧臨床研究人員開發應用預測模型 預測惡性腫瘤因子： 1、年齡 2、目前或過去吸煙史 3、結節發現前的胸腔外惡性腫瘤史5年 4、結節直徑 5、毛刺 6、位于上葉,10,評估方法,4、臨床肺癌概率： 預測模型： 惡性概率= ex/(1+ ex) x=-6.827+(0.0391年齡)（0.7917吸煙史）+（1.3388惡性腫瘤）+（0.1274直徑）+（1.0407毛刺征）+（0.7838（位置） e是自然對數，年齡(歲)，目前或以前吸煙=1（否則=0），胸腔外惡性腫瘤史5年，則=1（否則=0），結節的直徑（mm），結節邊緣有毛刺=1（否則=0），結節位于上葉=1（否則=0）,11,評估方法,12,評估直徑8mm的實性結節,13,評估直徑8mm的實性結節,14,評估直徑8mm的實性結節,1、單個不明原因結節直徑8mm者：建議臨床醫師通過定性使用臨床判斷和（或）定量的使用驗證模型評估惡性腫瘤的預測概率（2C級） 2、單個不明原因結節直徑8mm者，且惡性腫瘤的預測概率為低、中度（5%-65%），建議行功能成像，有條件者可考慮PET/CT，以便更好的描述結節（2C級）,15,評估直徑8mm的實性結節,3、單個不明原因結節直徑8mm者，且惡性腫瘤的預測概率為高度（65%）:視情況決定是否使用功能成像描述結節（2C級）；對于高度懷疑腫瘤者可考慮直接做PET/CT,因其可同時進行手術前的預分期。 4、單個不明原因結節直徑8mm者，建議臨床醫師討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風險和益處，并根據患者對管理的意愿決定（1C級）,16,評估直徑8mm的實性結節,5、單個不明原因結節直徑8 mm者，建議在下列情況下采用定期CT掃描隨訪(2C級)：(1)當臨床惡性腫瘤的概率很低時(8 mm的實性結節應使用低劑量CT平掃技術。,17,評估直徑8mm的實性結節,6對單個不明原因結節直徑8 mm者：進行隨訪，建議在36、912以及1824個月進行薄層、低劑量CT掃描(2C級)。需注意的是：(1)定期CT掃描結果應與以前所有的掃描結果對比，尤其是最初的CT掃描；(2)如果有條件，可行手動和(或)計算機輔助測量面積、體積和(或)密度，以便早期發現病灶的生長。,18,評估直徑8mm的實性結節,7單個不明原因結節：在定期的影像學隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據，若無特別禁忌，建議考慮非手術活檢和(或)手術切除(1C級)。需注意的是實性結節縮小，但是未完全消失者，建議隨訪至不增長的2年后，其后轉為常規年度檢查。,19,評估直徑8mm的實性結節,8單個不明原因結節直徑8 mm者，建議在伴有下列情況時采取非手術活檢(2C級)：(1)臨床預測概率與影像學檢查結果不一致；(2)惡性腫瘤的概率為低、中度(10%60%)；(3)疑診為可行特定治療的良性疾病；(4)患者在被充分告知后，仍希望在手術前證明是惡性腫瘤，尤其是當手術的并發癥風險高時。需注意的是選擇活檢的類型應基于：結節大小、位置和相關氣道的關系；患者發生并發癥的風險；可行的技術及術者的熟練程度。,20,評估直徑8mm的實性結節,9單個不明原因結節直徑8 mm者，建議在下列情況下行手術診斷(2C級)：(1)臨床惡性腫瘤概率高(65%)；(2)PET/CT顯示結節強烈高代謝或另一種功能成像檢測為明顯陽性時；(3)非手術活檢為可疑惡性腫瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一個明確的診斷方法。,21,評估直徑8mm的實性結節,10單個不明原因結節直徑8 mm者：選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術(1C級)。需注意的是對深部和難以準確定位的小結節，可考慮應用先進的定位技術或開胸手術。,22,評估直徑8 mm實性結節,23,評估直徑8 mm實性結節,1單個實性結節直徑8 mm且無肺癌危險因素者，建議根據結節大小選擇CT檢查的頻率與持續時間(2C級)：(1)結節直徑4 mm者需要進行隨訪，但應告知患者這種方法的潛在好處和危害；(2)結節直徑46 mm者應在12個月重新評估，如無變化，其后轉為常規年度檢查；(3)結節直徑68 mm者應在612個月之間隨訪，如未發生變化，則在1824個月之間再次隨訪，其后轉為常規年度檢查。需注意的是多個小實性結節隨訪的頻率和持續時間應依照最大的結節進行；CT檢測實性結節8 mm時，建議使用低劑量平掃技術。,24,評估直徑8 mm實性結節,2存在一項或更多肺癌危險因素的直徑8 mm的單個實性結節者，建議根據結節的大小選擇CT檢查的頻率和持續時間(2C級)：(1)結節直徑4 mm者應在12個月重新評估，如果沒有變化則轉為常規年度檢查；(2)結節直徑46 mm時應在612個月之間隨訪，如果沒有變化，則在1824個月之間再次隨訪，其后轉為常規年度檢查；(3)結節直徑68 mm者應在最初的36個月之間隨訪，隨后在912個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內再次隨訪，其后轉為常規年度檢查。需注意的是：對于多個小的實性結節，隨訪的頻率和持續時間應依照最大的結節進行；CT檢測實性結節8 mm時，建議使用低劑量平掃技術。,25,評估非實性(純磨玻璃)結節,1非實性結節直徑5 mm者：建議進一步適當評估(2C級)。,26,評估非實性(純磨玻璃)結節,2非實性結節直徑5 mm者：建議每年行胸部CT檢查，需注意的是：(1)非實性結節的CT隨訪應對結節處采用薄層平掃技術；(2)非實性結節增大或出現實性成分增加，通常預示為惡性轉化，需要進一步評估和(或)考慮切除；(3)如果非實性結節直徑10 mm，患者不愿意接受或無法進行后續非手術活檢和(或)手術切除，則建議在其后3個月開始早期隨訪；(4)如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結節考慮為低度惡性不會很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可以限定隨訪時間或減少隨訪頻率。,27,評估部分實性(50%磨玻璃)結節,1單個部分實性結節直徑8 mm者：建議在3、12和24個月進行CT監測，無變化者隨后轉為常規年度檢查。監測中需要注意：(1)部分實性結節的CT隨訪檢查應對結節處采用薄層平掃技術；(2)部分實性結節增大或實性成分增多通常提示為惡性，需要進一步評估和(或)考慮切除；(3)如果非實性結節直徑10 mm，且患者不愿意接受或無法進行后續非手術活檢和(或)手術切除，建議在3個月后開始早期隨訪；(4)如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結節考慮為低度惡性不會很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可以限定隨訪時間或減少隨訪頻率。,28,評估部分實性(50%磨玻璃)結節,2部分實性結節直徑8 mm者：建議在3個月重復胸部CT檢查，若結節持續存在，隨后建議使用PET、非手術活檢和(或)手術切除進一步評估(2C級)。需注意的是：(1)PET不能用于實性成分8 mm的部分實性病灶；(2)非手術活檢可用于確立診斷并結合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術幫助后續手術切除的定位22；(3)非手術活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；(4)部分實性結節直徑15 mm者可考慮進行PET評估、非手術活檢和(或)手術切除。,29,評估1個或多個額外的結節,結節評估中發現有1個占主導地位的結節和(或)多個小結節者，建議單獨評估每個結節，除非有組織病理學證實轉移，否則不可否定根治性治療(2C級)。如何對具有1個以上肺部病灶的肺癌患者進行分類和采取最佳治療是困難的，建議多學科討論。,30,應用物聯網技術協助早期診斷,建議有條件的醫院可以考慮應用物聯網技術協助早期診斷。物聯網醫學技術具有其特有的聯網、信息挖掘和拓展功能，不但適合肺結節篩查、方便信息采集和儲存，而且還有利于聯合云中專家進行多學科會診和隨訪跟蹤。物聯網醫學技術可從二方面協助肺結節診斷和鑒別診斷。,31,應用物聯網技術協助早期診斷,1采集信息：物聯網醫學技術可方便地采集和輸入鑒別診斷相關信息，甚至可以直接將病情和病歷等發送給其主治的專科醫生，為鑒別診斷提供重要參考意見。,32,應用物聯網技術協助早期診斷,2信息深度挖掘：為提高肺結節鑒別診斷率，在低劑量CT檢查時需描述肺結節所在部位(葉、段，是否位于胸膜下)、大小(測量最長徑，有條件單位可計算結節體積)、密度(實性/混合性/磨玻璃樣)、鈣化(有/無，中央/偏心，爆米花樣/同心環型/分散點狀)、形狀(圓形/卵圓形/片狀/不規則)、邊緣(光滑/分葉/毛刺)。對于隨訪者，還需與歷史結果比較，若結節無明顯變化，注明病灶穩定時間；若結節有變化，則注明目前結節數量、大小、密度等與基線相比的差異之處。,33,應用物聯網技術協助早期診斷,物聯網醫學肺結節鑒別診斷技術中，可用計算機協助診斷和鑒別診斷，節省人力物力，并具有以下優勢：(1)深度挖掘，精細計算密度體積、詳細評估周邊和浸潤、探查腫瘤內部結構、評估血管及其生長狀態；(2)自動精確的科學隨訪功能：對同一患者，自動匹配不同時間序列，自動配對相同部位病灶；(3)自動計算體積倍增時間。,34,應用物聯網技術協助早期診斷,應用物聯網醫學三加二式肺結節鑒別診斷法發現以下參數發生變化時，需給予及時處理：(1)基線直徑15 mm的結節，與基線相比直徑增大2 mm；(2)基線直徑15 mm的結節，與基線相比直徑增大15%以上；(3)原純磨玻璃影密度增加或其中出現實性成分，或原混雜密度結節中實性成分增多；(4)新出現的肺部結節；(5)發現氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄或管腔內結節者。肺結節患者參數發生上述變化時，可考慮支氣管鏡檢查(含自熒光支氣管鏡檢查、EBUS)或胸腔鏡微創手術。,35,小 結,合理管理肺結節患者極具挑戰性，但可產生顯著的社會和經濟效益。對于8 mm的實性結節，應通過對比患者的歷史影像學資料，評估惡性腫瘤的可能性，其中包括精確描述結節的影像學特征、評估各種替代管理方案的相關風險以及根