風濕性心臟病病人的護理查房,1,About,后天性心臟病是指出生后由于各種原因導致的心臟疾病。后天性心臟瓣膜病是臨床最常見的心臟病之一，約占我國心臟外科病人的30%，其最常見的原因是風濕熱所致的風濕性瓣膜病。風濕性瓣膜病最常累及二尖瓣，其次為主動脈瓣，右心瓣膜如三尖瓣、肺動脈瓣則較少累及。風濕性病變可單獨累及一個瓣膜區，也可同時累及幾個瓣膜區，以二尖瓣合并主動脈瓣病變較多見。,2,.,二尖瓣狹窄,二尖瓣狹窄指二尖瓣瓣膜受損、瓣膜結構和功能異常所導致的瓣口狹窄。發病率女性高于男性，在兒童和青年期發作風濕熱后，往往在20-30歲以后出現臨床癥狀。,3,.,病因,主要由風濕熱所致。風濕熱反復發作并侵及二尖瓣后，在瓣膜交界處粘著融合，造成瓣口狹窄，瓣葉增厚、攣縮、變硬和鈣化等進一步加重瓣口狹窄，并限制瓣葉活動。,4,.,病理生理,5,.,6,.,臨床表現,癥狀 因肺淤血和肺水腫而出現勞力性呼吸困難、咳嗽、咯血、端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難；還可出現心悸、頭暈、乏力等心排量不足的表現。 體征 視診 觸診 聽診,多數病人在心尖部能捫及舒張期震顫；右心室肥大者，心前區可捫及收縮期抬舉樣搏動。,二尖瓣面容，面頰和口唇輕度發紺；右心衰竭可見頸靜脈怒張、肝大、腹水和雙下肢水腫。,心尖部第一心音亢進，舒張中期隆隆樣雜音；在胸骨左緣第3、4肋間可聞及二尖瓣開放拍擊音；肺動脈高壓和右心衰竭者第二心音亢進、輕度分裂。,7,.,輔助檢查,心電圖 X線 超聲心動圖,8,.,病例分析,9,.,入院查體：生命體征平穩。心前區無隆起或凹陷，心尖搏動位于第七肋腋前線處，未觸及震顫。叩診心音向兩側擴大，心率70次/分左右，心律不齊，S1強弱不等，心尖部可聞及SM4/6舒張期吹風樣雜音，胸骨左緣第2-4肋間可聞及（3-4）/6級吹風樣舒張期雜音。雙下肢伴凹陷性 水腫。診斷：風濕性心臟?。?、二尖瓣狹窄伴反流2、三尖瓣反流3、左房血栓形成4、心功能級5、肺動脈高壓,10,.,處理,入院后完善相關檢查，給予強心、利尿、抗凝、補鉀等藥物應用。于02月20日行冠狀動脈造影，示：正常冠狀動脈。于03月11日在全麻下行“二尖瓣置換術加左房血栓清除術”，術后轉ICU治療。于03月12日轉入我科。給予一級護理，流質飲食，吸氧5升/分，心電監護，測CVP q2h，記24h出入水量，留置有心包、縱膈引流管。中心靜脈置管。,11,.,術前 02-17 心功能測定 肺動脈收縮壓：80mmHg二尖瓣瓣口面積1.2cm2 02-19 心電圖：異位心律、房顫、室性早搏 風濕因子 02-20 冠狀動脈造影： 正常冠狀動脈 03-02 心功能測定 肺動脈收縮壓：22mmHg 術后 03-13 拔出心包、縱膈引流管。 03-16 拔出中心靜脈置管、停測中心靜脈壓 03-17 凝血四項 INR正常 03-20 凝血四項 INR正常,12,.,護理診斷,1、活動無耐力 2、低效性呼吸型態 3、焦慮 4、潛在并發癥：出血、血栓形成 5、潛在并發癥：低心排綜合癥 6、有感染的危險 7、有導管滑脫的危險,13,.,活動無耐力：與心輸出量減少有關,護理措施： 1、加強營養，指導病人進食高熱量、高蛋白及富含維生素的食物。 2、遵醫囑輸入同型去白細胞懸浮紅細胞。 3、限制病人活動量，促進休息，避免勞累。 4、遵醫囑應用增強心肌收縮力藥物和擴血管藥物。,14,.,低效性呼吸型態 與術后傷口疼痛有關,護理措施： 1、教會病人有效咳嗽，指導其咳嗽、咳痰保持呼吸道通暢。 2、遵醫囑給予霧化吸入。 3、遵醫囑應用止痛藥物。,15,.,焦慮 與擔心疾病轉歸有關,護理措施： 1、耐心向病人介紹病區環境、基本設施、主管醫生、護士。 2、保持病房清潔衛生，為病人提供清潔舒適安靜的環境。 3、詳細評估病人所具備的風濕性心臟病相關知識，與病人建立良好的護患關系。講解有關疾病知識糾正錯誤認識，為病人提供表達內心顧慮、恐懼、感受、和期望的機會，告知病人手術醫生很優秀，及手術醫生的各種榮譽，消除不必要的顧慮，增強信心。 4、給病人做治療時，主動給予詳細的解釋。,16,.,潛在并發癥：出血、血栓形成,護理措施： 1、間斷擠壓引流管，觀察并記錄引流液的顏色、性質、量，若引流量持續2h超過4ml/（Kg.h）或有較多血凝塊，伴血壓下降，脈搏增快、躁動、出冷汗等低血容量現象時考慮活動性出血，及時報告醫生，并積極準備再次開胸止血。 2、觀察病人有無突發暈厥、偏癱、或下肢厥冷、疼痛、皮膚蒼白等血栓形成或肢體栓塞現象，出現異常及時通知醫生。 3、觀察病人有無頸靜脈怒張、CVP升高、血壓下降、憋氣、煩躁不安等現象，提示心包填塞，及時通知醫生。,17,.,4、密切觀察病人有無牙齦出血、鼻出血、血尿等出血征象，出現異常時報告醫生。 5、定期復查凝血四項，調整華法林劑量。 6、囑病人嚴格遵醫囑服用抗凝藥物，囑病人少吃Vk含量高的食物，如菠菜、白菜、菜花、豬肝、胡蘿卜、西紅柿、蛋等以免降低抗凝藥物作用。,18,.,潛在并發癥：低心排綜合癥,護理措施： 1、監測CVP、血壓、脈搏、及血氧飽和度變化，如有異常及時通知醫生。 2、觀察末梢循環如甲床、口唇、面色、皮膚溫度，以判斷心排量和心功能。 3、控制輸液速度。 4、遵醫囑應用增強心肌收縮力藥物和擴血管藥物。（洋地黃類藥物、多巴胺、硝甘、西地蘭）,19,.,有感染的危險,護理措施： 1、做好各項基礎護理，嚴格無菌操作，防止交叉感染。做好中心靜脈置管的護理，（更換敷貼1次/3天，有血液等污染時隨時更換）。 2、嚴密觀察病人的生命體征，監測血象的變化。 3、保持病房干凈，空氣清新，定期通風、消毒，減少探視。 4、增強營養，食用高蛋白飲食，提高機體抵抗力。 5、注意保暖，遵醫囑給予霧化吸入，預防呼吸道感染。術后鼓勵病人做深呼吸動作，進行有效的咳嗽、咳痰，預防肺部并發癥。,20,.,6、告知病人保持口腔和皮膚的衛生，避免損傷，必要時給予口腔護理。 7、遵醫囑給予尿管護理，引流管護理。,21,.,有導管滑脫的危險,護理措施： ？,22,.,健康教育,疾病預防：注意個人和家庭衛生，減少細菌和病毒入侵；天氣變化注意防寒保暖，避免呼吸道感染。出現感染時，及時應用抗生素，直至感染控制滿意。 飲食指導：食用高蛋白、豐富維生素、低脂肪的飲食，少食多餐，避免過量進食加重心臟負擔。少吃維生素K含量高的食物。如：菠菜、白菜、菜花、豬肝、胡蘿卜、西紅柿、蛋等以免降低抗凝藥物作用。 休息與活動：一般術后休息3-6個月，避免勞累，保持良好的生活習慣；根據心功能恢復情況，適當進行戶外活動，并逐漸增加活動量，以不引起,23,.,胸悶、氣急為以宜。避免重體力勞動和劇烈運動。 防治感染：注意保暖，預防呼吸道感染；如出現皮膚感染、牙周炎、感冒、肺炎及胃腸道感染等應及時治療，避免引起感染性心內膜炎。 遵醫囑服藥：囑病人遵醫囑服用強心、利尿、補鉀及抗凝藥物，并教會其學會觀察藥物的作用及其副作用。 使用抗凝劑用藥指導： 1、治療意義 生物瓣抗凝3-6個月，機械瓣需終身抗凝。指導病人需按時服藥，不可隨,24,.,意加藥或減藥。隨意減藥會造成瓣膜無法正常工作，隨意加藥會引起身體各部位出血的危險。 2、定期復查 術后半年內每個月定期復查PT和INR，根據結果遵醫囑調整用藥。半年后，置入機械瓣膜病人每6個月定期復查。 3、藥物反應 苯巴比妥類藥物、阿司匹林、雙嘧達莫、吲哚美辛等藥物能增強抗凝作用；維生素K等止血藥則降低抗凝作用，使用上述藥品時需咨詢醫生。 4、自我檢測 如出現牙齦出血，口腔黏膜、鼻腔出血，皮膚青紫、瘀斑、出血和血尿等抗凝過量或出現下肢厥冷、疼痛、皮膚蒼白等抗凝劑不足表現時及時就診。 5、及時咨詢 若需做其他手術，應咨詢醫師，術后,25,.,36-72h重新開始抗凝治