心力衰竭合并室性心律失常 的治療策略,南京醫科大學第一附屬醫院 江蘇心血管病臨床醫學中心 曹克將 李新立 單其俊,心力衰竭的流行病學,全球約15002000萬人 美國約有心力衰竭患者500萬人 英國約有60萬人 我國人口400萬人,心力衰竭的生存率,嚴重心力衰竭患者1年死亡率近50 心力衰竭的死亡原因 心力衰竭的惡化 心律失常，主要為室性心律失常 4050死于猝死,5年 ： 男性：25%；女性：38%,10年 ： 男性：11%；女性：21%,Framinghan研究,流行病學,統計顯示我國心衰患病率為0.9%，約有400萬心衰患者； 美國2007年發表的統計報告顯示：全美心衰患者約520萬人，年新增55萬人，年死亡近30萬人，醫療費用支出332億美元； 病因譜中，冠心病為各病之首，風濕性瓣膜病的比例逐年下降，高血壓病所占比例則漸趨上升； 心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,Heart Failure Pathophysiology,心力衰竭與室性心律失常,心力衰竭并發室性心律失常是指心力衰竭患者發生室性早搏、非持續性室性心動過速、持續性室性心動過速或室撲、室顫等 室早二聯律或多型性室早占7195 非持續性室性心動過速占2080,室性心律失常與心力衰竭嚴重程度關系,輕中度心力衰竭患者(NYHA IIIII級)，77發生每小時10次以上的室性早搏，30發生非持續性室速 因心律失常所致的猝死占中重度心力衰竭患者總死亡率的50 60 而在嚴重的心力衰竭者(NYHA IV級)，88發生復雜室性心律失常，其中70為非持續性室速，33發生心律失常源性死亡,心力衰竭室性心律失常與猝死的關系,1993年Goldman等調查表明，冠心病引起心力衰竭患者中44死于心臟性猝死，非冠心病者中48死于心臟性猝死 Tomaselli等研究發現新近發生心肌梗塞和心室功能不全（NYHA IIIIV級）的住院病例，發生猝死者中52源于室速或室顫，提示嚴重室性心律失常是心衰患者心臟性猝死的預兆。另外某些因心臟性猝死而復蘇的患者，不管其基礎心臟疾病如何，仍存在發生室性心律失常的危險性,心力衰竭中的SCD,盡管藥物治療有了很大進步，但是有癥狀的患者在確診心力衰竭后的2.5年內仍有20-25%早期死亡風險1-4 大約50%早期死亡是 SCD (VT/VF)1-4,1 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691. 2 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302. 3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131. 4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.,心力衰竭合并室性心律失常 的治療策略,治療目的：預防心臟猝死和改善心功能 嚴格掌握適應癥，避免使心力衰竭惡化以及引起新的心律失常,心力衰竭合并心律失常的治療,抗心律失常藥物治療 受體阻滯劑 I類抗心律失常藥（鈉通道阻滯劑）：避免使用，負性肌力與潛在致心律失常作用 可達龍：心衰患者主要的抗心律失常藥 多菲利特 索他洛爾,心力衰竭合并心律失常的治療,非藥物治療 ICD 射頻消融: BBRT 起搏治療 CRTP/D,室性心律失常合并心功能不全的藥物選擇,胺碘酮是較為理想的藥物 索他洛爾不適用于心衰合并VT -阻滯劑可減低心梗后心衰并VT猝死率 I類藥物因其較強的負性肌力作用和致心律失常作用應避免使用 ACE-I/ARB 利尿劑,ICD可以降低心衰,冠心病與新發室性心律失常患者的死亡率,研究目的 了解ICD對總死亡率的影響 研究對象 1995 1999年，6,996例新發室性心律失常、缺血性心臟病與心衰患者，其中 1,442 例接受ICD治療，隨訪3年，了解心血管與非心血管原因死亡率,ICD可以降低心衰,冠心病與新發室性心律失常患者的死亡率,研究結論 幾乎在所有的二級預防研究中，ICD可以顯著降低心血管與所有原因的死亡率,J Am Coll Cardiol 2005;45:147481,ICD與抗心律失常藥物治療 在降低總死亡率方面的對照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754. 3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.,左室功能不全的CHF患者中SCD率,總死亡率 15-40%; SCD 占總死亡的 50%.,12 months,16 months,41.4 months,27 months,13 months,45 months,6 months,Control Group Mortality %,在理想的藥物治療下心衰患者的 猝死率仍較高,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.,2006 ACC / AHA/ESC 室性心律失常治療 和心臟性猝死預防指南,ICD I類建議: 有SCA，VF，或血液動力學不穩定VT，不明原因的暈厥患者二級預防 心梗后40 天， LVEF 30-40%和NYHA II或III級患者的SCD預防 NYHA II或III級，LVEF 30-35 非缺血心肌病患者的SCD預防 由于先天性疾病如長QT綜合癥， Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發育不良(ARVD)有SCA高危患者 ICD II類建議: NYHA I級, LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者,ICD終止室速和室顫的作用已被證實 對藥物無效的頑固性室速、室顫者，以及對于中重度心衰有心臟性猝死高危因素的患者可考慮安裝ICD CRTD既可改善心功能，又能預防SCD。相關臨床研究(MADIT-CRTD)證實， CRTD能明顯減少心衰患者室性心律失常的發生率，減少ICD放電次數,ICD/CRTD,雙室起搏治療可改善心衰患者的生活質量減少室性心律失常的發生,研究方法 24例LBBB患者，心功能IIIIV ，均接受起搏治療，隨機進入傳統起搏模式與雙室起搏治療，6個月后，所有患者均接受雙室起搏治療 研究結果 16例患者心功能IV級（66.6%），8例患者心功能III級（33.4%）。經一年的隨訪，14例患者心功能變成II 級（70%），5例患者心功能 III（25%），2例患者卒死 雙室起搏治療可顯著減少QRS寬度（p=0.006）,雙室起搏治療可改善心衰患者的生活質量減少室性心律失常的發生,研究結果 雙室起搏治療可顯著提高LVEF，從19.13 5.19% 至25.33 5.90% （p0.05） 雙室起搏治療可顯著減少室性早搏，從10,670.00 12,595.39 至3,007.00 3,216.63 （p0.05） 雙室起搏治療可顯著減少住院率，從60 至 16 （p0.05）,雙室起搏治療可改善心衰患者的生活質量減少室性心律失常的發生,研究結論 嚴重心衰患者并發LBBB患者，雙室起搏治療可顯著改善心功能 雙室起搏治療可顯著減少住院率與室性心律失常的發生,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應證,I 類 室顫或血流動力學不穩定的持續室速的心臟驟停幸存者，病因明確且完全排除可逆因素 (證據等級：C) 器質性心臟病患者合并自發的持續性室速，不論血流動力學是否穩定 (證據等級：C) 不明原因的暈厥患者，電生理檢查可誘發出臨床相關的血流動力學不穩定的持續性室速或室顫 (證據等級：B) 心肌梗死后時間40天， LVEF30%, ，心功能II或III級的患者 (證據等級：A),I 類 LVEF35%，心功能II或III級的非缺血性擴脹型心肌病患者(證據等級：B) 心肌梗死40天以上，左室功能不全，LVEF30%，心功能I級的患者(證據等級：A) 心肌梗死后非持續室速伴LVEF40%，電生理檢查可誘發出室顫或持續室速者 (證據等級：B),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應證,IIa 類 不明原因暈厥，伴明顯左心室功能不全和非缺血性擴張性心肌病患者 (證據等級：C) 心功能正常或接近正常的持續性室速患者(證據等級：C) 肥厚性心肌病患者，有1個SCD高危因素(證據等級：C) ARVC/D患者，有1個SCD高危因素，ICD主要預防SCD (證據等級：C),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應證,IIb 類 非缺血性心肌病患者，LVEF35%，心功能I級 (證據等級：C) 有SCD高危因素的長QT綜合征患者(證據等級：B) 嚴重器質性心臟病和暈厥患者，經有創和無創檢查都不能明確病因 (證據等級：C) 有猝死史的家族性心肌病患者(證據等級：C) 左心室致密化不全的患者(證據等級：C),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應證,III 類 患者有安植ICD的I、IIa、和IIb類適應癥，但估計生存時間1年(證據等級：C) 無休止的室速或室顫患者(證據等級：C) 嚴重的精神疾病患者，可能因ICD植入加重患者病情或不能接受系統隨訪 (證據等級：C) 難治性充血性心力衰竭患者，心功能IV級，不適合心臟移植或接受起搏和除顫功能的心臟再同步化(CRT)治療(證據等級：C),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應證,導管射頻消融,單型性室速如BBRT可行射頻消融術 嚴重心力衰竭合并的室性心律失常患者，由于病變常為彌漫性，且不能耐受手術中的標測，尚不能作為一項有效手段,Therapy for Heart Failure,Symptoms(functional improvement): Relieve congestion, improve LV emptying Diuretics Inotropes Vasodilators Resyn