乳腺鉬鈀影像學診斷,乳腺鉬鈀檢查方法: 一、乳腺攝影的成像原理 利用軟X線對乳腺組織進行投照，通過膠片進行感光，經過顯影，定影等程序進行成像。,二、乳腺X線機的主要設備： X線球管 乳腺壓迫裝置 濾線柵 操作臺,1、X線球管： 是獲取乳腺高對比圖像的主要決定因素。 一般的X線機，球管的陽極鈀面是鎢，產生的波長為0.008-0.031nm,波長短，穿透力強，為硬射線。而鉬鈀產生的波長為0.063-0.071nm,波長長，穿透力弱，為軟射線。銠鈀產生的波長介于兩者間，穿透力較鉬鈀強。對致密型腺體顯示效果優于鉬鈀。,2、乳腺壓迫裝置 作用： 1）、適當壓迫可減少散射線對檢測物的對比度； 2）、減少乳腺移動，使乳腺內結構離增感屏-膠片距離更近，降低圖象的模糊度。,3、濾線柵 降低散射線和改善乳腺對比度。,三、投照方法： 一）、患者體位 拍片時可任意立位、坐位、側臥位或俯臥位。一般取立位，因投照方便，但體位易移動而影響圖像質量。 可根據患者情況及特殊要求而選取合適的體位。,二）、投照位置： 可有軸位、側位、側斜位、局部點片及點片放大攝影等。,（一）、軸位（CC）： 又稱上、下位或頭、足位。X線束自上向下投照。,（二）、側位： 又稱內、外位；X線架旋轉90度，將膠片置于乳腺的外側，X線束自內向外投照。,（三）、側斜位（MLO）： 可分內外斜位和外內斜位。內外斜位是將膠片置于乳腺的外下方，X線束自乳腺內上方以45度投射向外下方；外內斜位則相反。一般以內外斜位投照多見。,（四）、局部點片和局部放大點片： 作為一附加投照位置，有時有很大的價值。 一般在以下情況可進行投照此位： 1、臨床觸及硬物或腫塊時，而X線片未能顯示； 2、鉬鈀片疑有微小鈣化而不能完全肯定時； 3、行乳管造影，疑有小分支導管病變時；,四、X線乳腺攝影圖像質量的評價準則： 一）、CC位投影： 1、診斷要求 成像的體位標準 胸肌在影像邊界的成像清晰可見 腺后脂肪組織的影像清晰顯示 乳腺中間的組織影像清晰顯示 外側組織的影像清晰顯示 影像不顯現 皮膚的褶皺 左右兩側的胸像成像清晰對稱,2、攝影條件的標準 觀片燈下可以看到皮膚的輪廓 透過致密組織可以觀察到脈管的結構 所有脈管、纖維肌和胸肌邊緣都清晰顯示 沿胸肌的皮膚結構所成的影像清晰明顯,二）、乳腺內外斜位投影（MLO位） 1、診斷要求 成像的體位標準 胸肌的角度正常 可見乳房下角 乳腺外側組織影像清晰明顯 乳腺后脂肪組織影像清晰明顯 胸部組織和/或標定的乳頭影清晰明顯 影像不明顯皮膚皺裙 胸部左右兩側成像清晰對稱,2、攝影條件標準： 在觀片燈下可見皮膚輪廓 透過乳腺致密實質可見脈管結構 所有脈管和胸肌邊緣清晰 沿胸肌的皮膚結構成像清晰,正常的乳腺解剖和組織學,乳腺的胚胎發育 乳腺的胚胎發育起始于妊娠的第四周末，但第六周起明顯，它大致經歷四個階段： 第六周時，胚胎沿軀干前壁左右兩側乳腺（此線上起上肢芽根部，下止于下肢芽的根部）形成乳腺始基 乳頭芽 、乳頭凹（九周時） 乳腺芽（三個月未） 乳腺小葉芽（出生時） 乳腺小葉芽在出生后青春期時逐漸演變成末端輸乳管和腺泡。,乳腺解剖: 一、形態、范圍 形態： 多呈半球形或圓錐形，主要是由腺體和脂肪組成；中央有一短柱乳頭，其表面有1520個輸乳孔；乳頭周圍皮膚色澤較深的區域，稱為乳暈。 范圍：垂直向 介于第26肋間 水平向 介于胸骨旁線與腋中線 前后向 位于胸前壁淺筋膜內,二、乳腺的結構 主要基礎是乳腺體，乳腺體是由乳腺和間質組成。 1、 乳腺：是由腺泡和乳管構成 每個乳管分支及其所屬腺泡組成乳腺小葉，若干個乳腺小葉組成乳腺葉（1520個）；乳腺葉以乳頭為中心呈放射狀排列，每個小葉均有一個輸乳管引至乳頭，輸乳管近乳頭梭形膨大，為輸乳竇。,2、間質 乳管以外組成，稱為間質。由纖維結締組織，脂肪組成，其間有血管、神經和淋巴系統。,三、乳腺血管、神經和淋巴系統 動脈： 有三個來源：胸廓內動脈穿支 腋動脈分支 上位肋間動脈前穿支 靜脈： 淺靜脈 深靜脈：胸廓內靜脈穿支 腋靜脈屬支 肋間靜脈,神經： 交感神經 脊 神 經 淋巴回流： 外側干 乳腺細小淋巴管 乳暈下淋巴管 腋淋巴 內側干 鎖骨下淋巴結 總淋巴干 鎖骨下V或頸V（右側） 胸導管 頸V或鎖骨下V（左側）,腋淋巴結分布示意圖,第I組腋淋巴結 胸小肌外側 第II組腋淋巴結 胸小肌深面 第III組腋淋巴結 胸小肌內側,乳腺淋巴引流 II,BREAST CANCER Spread to lymph nodes,Supraclavicular Subclavicular Distal (upper) axillary Central (middle) axillary Proximal (lower) axillary,Mediastinal Internal mammary Interpectoral (Rotters),正常乳腺的X線表現,一、乳頭： 乳頭位于乳腺的頂端和乳暈的中央。朝向外下，呈圓柱形，直徑約1 .52.5cm。 X線片上呈突起狀態、扁平形或稍有內陷。 二、乳暈： 乳暈區是以乳頭為中心直徑約3.04.0cm 所屬范圍。表面有Montogmery腺，有時可見小的突起。 三、皮膚： 一般正常皮膚厚約0.05-0.3cm,乳暈區皮膚稍厚約0.10.5cm 呈線樣陰影，厚度均勻一致。,四、皮下脂肪層 介于皮膚與淺筋膜間，一般厚度在1.0cm以上，在X線片上呈高度透亮。在此層內尚可見或粗或細的吊韌帶陰影。 五、Cooper韌帶 因人而異。發育差者，X線片上見不到Cooper韌帶陰影，或在皮下脂肪層內見到纖細陰影，前端指向乳頭方向。發育好者， Cooper韌帶表現為狹長的三角形陰影，基底位于淺層上，尖端指向乳頭方向。,六、淺筋膜淺層 整個乳腺包裹在淺筋膜淺層和深層間。X線上難以顯示。 七、乳導管 正常有1520支乳導管，開口于乳頭，以放射狀，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X線片上多能見到大導管。 八、腺體 X線片上腺體影像，實質上是由許多小葉及其周圍纖維組織間質融合而成的片狀陰影，其邊緣多較模糊。,九、乳后脂肪線 乳后脂肪線位于乳腺組織和胸壁間而與胸壁平行。在鉬鈀片上顯示率低，表現為透亮線影。 十、血管 X線片上在乳腺上部的皮下脂肪層多能見到靜脈陰影。一般左右兩側大致等粗。,乳腺正常分型： 脂肪型 少量腺型 中量腺體型 多量腺體致密型,脂肪型,少量腺體型,腺體型,致密型,基本病變,一、腫塊 指在兩個不同投照位置均可見的占位性病變。 A、形態 B、邊緣 C、密度,一、腫塊 A、形態 B、邊緣 C、密度,球形,卵圓形,深分葉,淺分葉,不規則,球形腫塊,條形腫塊,形態越不規則，其惡性可能性就越大,一、腫塊 A、形態 B、邊緣：對判斷腫塊性質最為重要。 C、密度,邊界清晰,邊界模糊,浸潤,部分邊界模糊,星芒狀,毛刺,一、腫塊 A、形態 B、邊緣 C、密度,高密度,等密度,低密度,小結 良惡性腫塊鑒別,良性 惡性 形態 規則,呈圓形或卵圓形 圓形或,分葉狀,不規則形 少數呈分葉狀 密度 等腺體或略高于腺體 多數高于腺體 邊緣 光滑,整齊 常有毛刺,浸潤,不光滑 大小 大于或等于臨床測量 94%小于臨床測量,三、鈣化 良性鈣化：皮膚鈣化、血管鈣化、粗糙鈣化、圓形鈣化、中空鈣化、點狀鈣化、環形鈣化等 惡性鈣化：多形性不均質鈣化、泥沙樣鈣化、分支狀鈣化、短棒狀鈣化等,良性鈣化,粗大鈣化,圓形鈣化,碎石樣鈣化,碎石樣粗大鈣化,血管鈣化、圓形鈣化,圓形顆粒狀鈣化,惡性鈣化,泥沙樣鈣化,泥沙樣鈣化,多形性不均質鈣化,分枝狀鈣化,鈣化分布：簇狀 段樣 區域 散在,區域,簇樣,多形性簇樣惡性鈣化,段樣,小結 良惡性鈣化鑒別,良性 惡性 部位 腫塊/浸潤區內 腫塊/浸潤區內外或內外均有 密度 較致密 致密或較淡 大小 粗大或粗大為主摻 呈均勻一致微小鈣化或微小 雜少微小鈣化 鈣化為主摻雜少許粗大鈣化 形態 圓形,環形桿狀或不規 呈泥沙樣,細線狀,小分枝狀 則形成融合成火樹狀 短桿狀,針尖狀或不規則形 數目 少 多 分布 在一局限性區域內融 密集成簇分布或沿導管 合成團或在一大范圍內 分布(單位面積內5枚) 散在,三、結構扭曲 是指正常結構被扭曲，但無明確的腫塊可見，包括從一點發出的放射狀影和局灶性收縮，或者實質邊緣扭曲。 見于術后疤痕、脂肪壞死、乳腺膿腫、放射狀疤痕、硬化性腺病等。須結合臨床進行判斷。,四、非對稱性致密影 是指從一個體位可見腫塊影，而另一體位未見腫塊，而表現為斑片狀致密。,五、合并征象： 皮膚凹陷 乳頭凹陷 皮膚增厚 腋下淋巴結腫大 牛角征 塔尖征 大導管相 異常血管,乳頭內陷,異常血管,皮膚增厚,皮膚增厚 乳頭內陷,塔尖征,大導管相,乳頭內陷、 大導管相,皮膚增厚,常見乳腺癌的X線表現,一、概述： 病因： 1）、遺傳因素； 2）、激素因素； 3）、飲食； 4）、吸煙與飲灑； 5）、病毒； 6）、其它；,乳腺癌X線診斷的主要目的是發現早期乳腺癌及鑒別良惡性，認識乳腺癌的X線表現及其病理基礎對診斷與鑒別診斷十分重要。乳腺癌的X線表現一般可分直接征象和間接征象。,一）、直接征象： 腫塊/結節 鈣化 非對稱性致密影 單導管增粗、擴張,二）、間接征象： 乳暈增厚 皮膚增厚 乳頭內陷 乳腺結構扭曲 靜脈血管增多增粗 牛角征 腋下淋巴結腫大,各種常見乳腺癌的X線表現,1、導管原位癌（DCIS） 占普查中的20%-30%，90%DCIS在X線片上因有鈣化而發現。 病理：來源于乳腺小導管腫瘤，癌細胞局限于導管內，未侵及基層。 分型：粉刺型 非粉刺型 臨床表現： 觸及無痛性腫塊，部分伴Pagets病,典型X線表現： 1）、不伴腫塊呈“V”形分布的簇樣鈣化； 2）、一象限內不伴腫塊的圓形、不規則形簇樣分布鈣化，或分散分布多個小簇樣鈣化。,粉刺型,非粉刺型,2、浸潤性導管癌 （IDC） 最為常見 占乳腺癌60% 發展規律： 正常上皮 上皮增生 不典型增生 導管原位癌 浸潤性導管癌 病理：癌細胞突破基底膜向間質浸潤。形成癌巢和索帶，瘤內可發現廣泛纖維和間質。 生物學特性：浸潤性生長，邊界不清，無包膜，極少見到出血和壞死。 臨床表現：無痛性腫塊。,典型X線表現： 1）、單純腫塊 2）、單純鈣化 3）、結構扭曲 4）、腫塊伴鈣化 5）、X線陰性,單純腫塊,腫塊伴鈣化,單純鈣化,線樣分枝狀鈣化,多形性鈣化,簇樣泥沙樣鈣化,結構扭曲,局限性非對稱性致密影,X線陰性乳腺癌,3、浸潤性小葉癌 占原發性乳腺癌第二位，占8%-14%，中等惡性，以多灶性，多中心性及雙側生長為特點。 病理：癌細胞體積小，形態較一致，細胞質少，常呈單一索狀可線狀排列，癌細胞圍繞導管或小葉呈同心圓或鉬樣結構。,典型X線表現： 1）、結構扭曲 較常見，不伴鈣化 2）、不定型鈣化 介于良惡間的鈣化 3）、局灶性不對稱致密 4）、X線陰性 注意：伴鈣化的腫塊不是浸潤性小葉癌的特征性表現。,四、粘液腺癌 常見于絕經后婦女，年齡大，腫瘤生長慢，轉移晚。 病理：瘤體大，邊界清，形態不規則，切面呈膠凍樣；鏡下見間質內有豐富的粘液，癌細胞分隔成島狀，胞質內有小空泡，核小而圓，分裂少，深染，常偏于一側。,X線表現： 1、以不伴鈣化腫塊最為常見，其他特點是：瘤體大，境界清，位于腺體邊緣、或呈小分葉狀、少數邊緣模糊、浸潤，密度高。 2、鈣化少見 3、局限性致密影,五、髓樣癌 好發年青人，瘤體大，常在4-6cm間，多居乳腺中央深部，呈球形右結節狀，邊界清，質軟，常見出血和壞死。 病理：癌細胞體積大，形態不一，呈膨脹性生長，胞質豐富，核大呈空泡狀，核分裂多見，淋巴結轉移少。,X線表現： 1、多見乳腺深部不伴鈣化圓形腫塊； 2、腫塊呈小分葉，浸潤邊緣； 3、腫塊呈等腺體密度；,少見類型乳腺癌,一、Pagets病（又名濕疹樣癌） 腫瘤于主導管，向乳頭、乳暈方向生長，臨床易診斷，X線常無異常發現。 臨床表現：好發于中年女性，發病初期乳頭瘙癢，發紅，繼而出現乳頭乳暈濕疹，乳頭糜爛或呈裂隙狀；病情繼續發展可形成大片糜爛 ，皮膚病增厚，嚴重者可出現乳頭部分或全部如。 病理：乳頭乳暈的表皮內存在Paget細胞，是診斷本病的惟一根據。其細胞特點為：細胞大而圓，胞漿透明，胞核小。,X線表現： 1、乳頭乳暈改變：由于癌細胞浸潤，淋巴擴張，形成乳頭乳暈皮膚增厚； 2、乳暈后導管相增強，僵直； 3、乳腺內腫塊，一般少見，若有則小； 4、鈣化，易發生，多見于為泥沙樣，成簇或成片狀，乳頭乳暈內鈣化和沿乳暈后大導管分布的鈣化是本病的特征。,二、炎性乳腺癌 又名癌性乳腺炎或丹毒癌 臨床：常發生于較大的懸垂乳腺，病變發展快，范圍廣。常伴腋下淋巴結和遠方轉移。主要表現為紅、腫、熱、痛等炎性癥狀。,三、分葉狀腫瘤 是雙分化的纖維上皮性腫瘤。 臨床表現：少見，患者一般情況好，以4059歲多見，腫瘤生長慢，病程長，多數單側乳腺單發，位于外上象限，觸診時可觸及腫塊巨大呈圓形或分葉狀，表面呈結節樣軟硬不一，邊界清，活動。 病理：腫瘤常分葉狀，質韌，界清，有完整的包膜，切面呈灰白色或多種顏色相間，小者呈實性，大者可見囊腔，內有棕色液、血塊或膠凍樣物，癌灶內常有出血壞死或粘液樣變。 鏡檢：由上皮成分和豐富的間質細胞構成；根據間質細胞量、細胞異形和核分裂相多少，劃分為良性、惡性和交界性。,X線表現：主要依腫瘤大小而定 1、小型腫瘤多表現為邊緣光滑的圓結節影，密度均勻； 2、腫瘤大者表現為分葉狀外形，密度不均，但邊緣光滑；少見毛刺等惡性征象； 3、鈣化少見 約占8%呈粗大不規則或片狀鈣化； X線判斷良惡性分型有困難，一般說來，腫塊直徑大于8cm 多為惡性，生長快，倍增時間短，惡性者為36天，良性為165638天。,惡性分葉狀腫瘤,良性分葉狀腫瘤,四、惡性淋巴瘤 罕見，占惡性腫瘤0.120.53% 臨床表現：乳腺惡性淋巴瘤的年齡分布、癥狀及體征等方面，均與乳腺癌相似，主要主訴為乳腺腫塊。它有原發和繼發兩種。 X線表現：惡性淋巴瘤可表現為兩種類型，一種為結節型，另一種為彌漫型 結節型表現為：圓形或其它型腫塊，邊緣可有不同程度毛刺或不規則，有時邊緣清，似良性。少皮膚受累。 彌漫型：病變彌漫，常累及乳腺四分一以上，邊界不清，多數伴有皮膚彌漫性水腫、增厚。惡性者常有腋下淋巴結腫大。,右乳NHL,NHL,乳腺良性腫瘤,一、乳腺纖維腺瘤 最常見，良性腫瘤的3/4，以25歲35歲女性多見，腫瘤以纖維成份為主，常伴小葉增生，一般單發也可多發，或累及雙側，是由乳腺管和結締組織增生所致，以巨大纖維瘤、分葉狀、多發性纖維瘤癌變率高。 病理：常見有完整的包膜，表面光滑，略呈球形或分葉狀，境界清，直徑常1-3cm ，大者可達1020cm，質韌，切面呈灰白色。,X線表現： 1、腫塊形態：以圓形、半圓形、或花瓣狀為主，以分葉狀，不規則少見；表面光滑； 2、密度：以等腺體或稍高腺體密度為主； 3、鈣化：圓形、中空、點狀、斑片狀或碎石狀； 4、腫塊大小不一，小者僅幾微米，大者直徑大于20cm ;,二、乳腺囊腫 好發于35-55歲女性，以乳腺小葉小管末梢導管高度擴張而成，同時伴有乳腺管或乳腺上皮增生和結構不良病變，囊腫數目不等，大小不一，囊壁薄，大囊者多為良性。但大囊腫周邊有小囊者，提示惡變可能。 超聲有助于診斷，注意囊壁內、外輪廓及有無結節突起，以排除囊壁腫瘤。,三、大導管內乳頭狀瘤 乳腺大導管包括漏斗部、輸乳竇及輸乳管。大導管乳頭狀瘤是指發生于乳管開口至壺腹部以遠1.0cm 內的乳頭狀瘤。僅乳腺腫瘤的1%-5%，可單發或多發，多發者少見。 病理：起源于乳導管內上皮，多發生于乳暈區大導管，腫瘤一般小，僅數毫米，大于1.0cm者少 見，病變導管常有擴張，迂曲，擴張的導管可形成囊腫，囊壁薄，約1.02.0cm，內壁可發