第十七章 心臟除顫、 復律與起搏,鄖陽醫(yī)學院危重病醫(yī)學教研室 鄖陽醫(yī)學院附屬太和醫(yī)院ICU,劉伯毅,第一部分 教學大綱,1、教學內(nèi)容： 危重病醫(yī)學第十七章心臟除顫、復律與起搏,2、教學目的： （1）掌握： 心臟除顫時機、方法、注意事項； 心臟除顫與電復律區(qū)別； 心臟電復律適應癥； 起搏器性能分類。,（2）熟悉： 心臟除顫原理、除顫器； 胸內(nèi)電除顫； 心臟電復律并發(fā)癥、禁忌癥； 起搏器構造、命名代碼、適應癥、注意事項。,（3）了解： 心肌舒縮及心臟傳導系統(tǒng)工作原理； ICD應用； 起搏器植入方法。,3、教學方法： 大課教學 多媒體 板書 理論講解 思考題。,4、教學重點： 除顫與電復律概念、區(qū)別； 心臟除顫時機、方法、注意事項； 心臟電復律適應癥、禁忌癥、使用方法、注意事項； 起搏器分類、適應癥。,5、教學難點： 電復律使用； 起搏器構造與分類； 起搏器使用。,6、時間安排：2課時（80min） （1）概述3min （2）心臟除顫的原理3min （3）除顫器3min （4）除顫方法8min （5）除顫注意事項6min,（6）ICD3min （7）心臟電復律定義2min （8）心臟電復律適應癥4min （9）心臟電復律禁忌癥4min （10）心臟電復律并發(fā)癥3min （11）心臟電復律使用方法7min （12）心臟電復律注意事項5min,（13）心臟起搏 起搏器構造3min 分類3min 適應范圍5min 植入方法4min 注意事項5min （14）總結4min （15）其它5min,7、參考書籍： 實用危重癥醫(yī)學 中國重癥醫(yī)學網(wǎng)（） 麻醉和重癥監(jiān)護新進展 危重病監(jiān)護治療手冊 Critical Care Medicine.,第二部分 教學內(nèi)容,心泵功能有賴于 心房和心室節(jié)律地收縮和舒張 心臟傳導系統(tǒng)正常的傳導 嚴重的心律失常 心排血量下降，重要臟器缺血、缺氧， 甚至危及生命,概述,心臟除顫、復律與起搏,藥物,第一節(jié) 心臟除顫,定義： 除顫（defibrillation）： 即通過除顫儀，選用適當強度的電流沖擊心臟，使心肌去極化，終止室顫的治療方法,心臟除顫、復律與起搏,心室纖顫（VF) 機制：異位起搏點自律性增高和折返激動等因素，造成心肌去極化不協(xié)調(diào)，心室成不規(guī)則蠕動。 心肺腦復蘇 心臟除顫 電除顫是治療室顫唯一有效和正確的方法,發(fā)展概況,心臟電除顫術始于1956年，首次記載電除顫重新轉(zhuǎn)復心臟的正常節(jié)律。近十年來除顫有了很大進展。60年代由醫(yī)師做院前除顫,在冠心病治療單元由護士除顫;70年代由醫(yī)師作院前手控除顫并證明能增加存活率；80年代開始采用埋藏式自動體內(nèi)除顫（ICD）；80年代中期由急救技術員、非專業(yè)救護人員等培訓后，應用自動體外除顫器（AED）實行院前現(xiàn)場除顫；90年代開始由警察、消防隊員作除顫。進入21世紀，指南推出普及公眾除顫(PAD)將作為復蘇的重要一環(huán)，在今后10年內(nèi)不斷發(fā)展,心臟除顫的原理,原理： 選用一適當?shù)碾娏魍ㄟ^心臟，使全部心肌在瞬時內(nèi)同時去極化而處于不應期，異位心律取消。 如果竇房結恢復其心臟起搏點的作用并且沖動下傳，即可恢復竇性心律。,心臟除顫,除顫器,分類： 1、波形不同:單相波、雙相波 2、是否與R波同步：非同步型、同步型 3、電極放置的位置：體內(nèi)除顫器、體外除顫器,心臟除顫,對除顫器性能的基本要求,能將50Hz的交流電轉(zhuǎn)變?yōu)?7kV的高壓直流電貯存在1632UF的電容器中，在24ms以內(nèi)向心臟放電，電功率可達360400J； 非同步除顫可在任何時間放電，迅速消除室顫； 同步觸發(fā)性能良好。除顫器必須具有識別R波（下降支）并由R波觸發(fā)放電的同步觸發(fā)功能。,心臟除顫,除顫時機,早期除顫： 發(fā)現(xiàn)室顫2min內(nèi)，心跳驟停CPR2min后（5個循環(huán)的CPR）,心臟除顫的方法,胸外電除顫操作步驟： 1、打開電源，選擇非同步除顫方式（儀器默認的方式，sync指示燈不亮） 2、充電（CHARGE）：單相波：第一次200J，第二次300J，第三次360J 雙相波：第一次150J，第二次150J，第三次150J 兒童：24J/kg 3、在電極板上涂滿導電膠，兩電極分別緊壓在右胸上部鎖骨下和心尖區(qū) 4、放電(SHOCK)：病人四周不應與人或金屬物體接觸,心臟除顫,胸內(nèi)電除顫 切開心包，暴露心臟 作心臟按壓和人工呼吸至少2分鐘，注射腎上腺素，使細顫轉(zhuǎn)為粗顫 除顫器的準備同胸外除顫 電極板分別置于心臟的兩側或前后并夾緊 能量：成人2030J，小兒520J。,心臟除顫,AED,AED：自動體外除顫 優(yōu)點：非專業(yè)人員經(jīng)過簡單的培訓即可應用，操作簡單，按語音提示操作。 適應征：8y病人,AED操作步驟,1、將一次性電極分別貼在病人右胸上部鎖骨下和心尖區(qū)，能量選擇按鈕道AED ON位置 2、按“分析（ANALYZE）”鍵，根據(jù)語音提示（電擊、不電擊） 3、如果指示電擊，按“SHOCK”,注意事項,胸外電除顫時，電極板應涂性能優(yōu)良的導電膠。適當用力將電極板緊壓在胸壁上(10kg電極)，在呼氣末放電除顫。 對于有植入性起搏器的患者，應把電極板房在距起搏器至少10cm處 若除顫不成功，不應盲目反復電擊，需考慮和糾正誘發(fā)室顫的原因及影響效果的因素 要強調(diào)的是積極有效的心肺復蘇是電擊除顫成功的基礎，除顫僅是心肺復蘇的措施之 一,心臟除顫,心臟電復律,心臟電復律(cardioversion)與心臟電除顫的作用機制相同。也是用電擊心臟的方法使心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律。,心臟電復律,復律和除顫的區(qū)別：,適應證不同： 復律主要用于治療快速性心律失常 除顫僅用于心室纖顫和撲動的治療,心臟電復律,放電方式不同： 復律通過病人心電圖上R波來同步觸發(fā)，在心動周期的絕對不應期放電， 除顫則是隨機的非同步放電方式。,電擊能量不同： 復律的電能比除顫所需的電能要小,適 應 證,心房纖顫 房撲 藥物治療無效的室性心動過速 室上性心動過速,心臟電復律,禁 忌 證,房顫或房撲，室率55，年齡大和病史長 嚴重水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀病人。 感染和風濕活動沒有控制者。,心臟電復律,使用方法及注意事項,藥物： 洋地黃 胺碘酮 抗凝藥物,心臟電復律,胃腸道： 復律前禁食6小時以上(緊急復律除外)。,準備好復蘇設備及藥品，開放靜脈通路，監(jiān)測ECG和血壓。 麻醉 使病人鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛。 選擇同步放電方式，電能：房撲50100J、室上性心動過速100150J，室性心動過速100200J，房顫100150J。,并 發(fā) 癥,各種心律失常 心肌損傷 低血壓 皮膚灼傷 心房內(nèi)血栓脫落而引起栓塞 偶見急性肺水腫,心臟電復律,心臟起搏,人工心臟起搏(artificialcardiacpacing)是用人工脈沖電流刺激心臟以起動心搏，從而代替心臟自身起搏點。 主要用于治療緩慢性心律失常，也用于抑制快速性心律失常,心臟起搏,起搏器的構造,脈沖發(fā)生器： 電源：鋰-碘電池，812年 電極：起博，+、-極，植入心內(nèi)膜、心外膜、心肌 導線,起博器命名代碼,第一位：起博的心腔（O、A、V、D） 第二位：感知的心腔（O、A、V、D） 第三位：起博器感知心臟自身電活動后的反應方式（O、T、I、D） 第四位：起博器程序控制調(diào)節(jié)功能的程度 第五位：抗快速心律失常的起博治療能力,起搏器性能分類,1非同步起搏器 即固定頻率型。AOO或VOO,心臟起搏,2同步起搏器 P波同步(心房同步)型：P波觸發(fā)型（VAT）和P波抑制型（VAI）。 R波同步(心室同步)型：R波觸發(fā)型（VVT）和R波抑制型（VVI）。 順序起搏器（雙腔起博器）：DDD,適應范圍,(一)臨時性起搏器：4W以內(nèi)，可糾正的心律失常 1急性心肌炎引起的度、度房室傳導阻滯并阿-斯綜合征發(fā)作，藥物治療無效者。 2急性心肌梗死并高度或完全性房室傳導阻滯致心動過緩。 3藥物中毒，電解質(zhì)紊亂所致心臟阻滯。 4，心臟手術后可能系水腫、炎癥所致的完全性房室傳導阻滯。 5有高度房室傳導阻滯或竇房結功能不全患者，外科手術期間保護性應用,心臟起搏,（二）永久性起博器,1、伴有癥狀的病態(tài)竇房結綜合征 2、完全性房室傳導阻滯伴阿斯綜合征 3、雙束支或三束支阻滯，癥狀明顯者 4、手術損傷傳導系統(tǒng)引起不可逆轉(zhuǎn)性房室傳導阻滯 5、藥物治療無效、反復發(fā)作的快速型心律失常，頑固性快速心律失常 6、三腔起博器治療擴張型心肌病充血性心衰,起搏器的使用,(一)起搏器的植入方法 1經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏 2靜脈外起搏法 均用于臨時性起搏,心臟起搏,(1)體表胸壁起搏： (2)經(jīng)胸壁穿刺心內(nèi)膜起搏： (3)食管心臟起搏： 經(jīng)食管心房起搏法 經(jīng)食管心室起搏法 。 (4)心外膜起搏：,心臟起搏,注意事項,1、調(diào)節(jié)好起博器參數(shù)：起搏閾值：