臨床醫(yī)學PBL案例,How to analying Ulcerative Colitis? 內科教研室,PBL at McMaster,PBL international: THE UNIVERSITY OF HONG KONG LI KA SHING FACULTY OF MEDICINE 香港大學李嘉誠醫(yī)學院,解決問題獲得真知 教師輔導小組完成 利用已有知識明辨學習目標 查詢更多知識信息 應用新知解決疑惑 獲得學習上的反饋,PBL 小組研習室,PBL課堂特點,上課形式：小組討論式 學生創(chuàng)造性思維 1個病例，1-3次課 以教學大綱為本 沒有教材，只有病例資料 學生討論，教師引導,The core spirit of PBL is to cultivate construtive thinking, problem-solving capacity, ability of self-study and life-long learning.,PBL的核心旨在培育建設性思維，疑惑解決能力，自學和終生學習的能力。,學生自主學習,信息采集,學習綜合,數(shù)據分析,形成假設,證實或反駁假設,觀念形成,如何整合PBL教學案例中問題？,標準的PBL劇本具備以下要素Standardized Scenarios consist：,首先是學習目標明確 關鍵詞精煉 描述臨床情況 激發(fā)學生討論 激勵學生學習熱情,What are the features of effective PBL problems?,有效的PBL的問題： 源于生活，能夠激勵學生 需要決策或判斷 多階段連環(huán)設疑 設計的問題適合小組解決 不限成員名額的起始問題，鼓勵討論 納入課程內容的目標，更高層次的思維 高層次的問題思維：批判性思維、 反向性思維,如何構建較好的臨床問題？ What makes a clinical question well built?,問題應該與目前的臨床疑難直接相關 問題措辭嚴謹，以方便尋找一個確切的答案 良好問題的構建來源于臨床實踐,臨 床 PBL 問題 的類型： Categories of Clinical PBL Questions,There are the four categories of PBL questions: 1) 治療 Therapy 2) 診斷 Diagnosis 3) 病因 Etiology 4) 預后 Prognosis,案例劇本集錦,A collection of selected scenarios,例一,王某（30歲）是一名農民，居住（貧困山區(qū)），15年前因進餐生泠及飲酒經常出現(xiàn)左下腹疼痛伴解粘液膿血便，4-5次/天，排便后腹痛緩解。自服抗生素無好轉。到當?shù)蒯t(yī)院查大便規(guī)：WBC 20-25/HP，RBC10-20/HP.細菌培養(yǎng)（-）。按菌痢治療未效。持續(xù)粘液性便，關節(jié)疼痛，體重減輕。,第一幕,可以列出的第一幕重點： 1.30歲 農民 年輕， 貧困山區(qū) 2.腹痛、腹瀉，粘液血便， 便后腹痛減輕，大便規(guī)：WBC+，RBC+，大便培養(yǎng)（-） 抗炎療效,從第一幕背景材料中可以引伸的問題： 一個30年男子的常見疾病？ 這些疾病與生活方式的關系？ 能引起腹痛、腹瀉，粘液性血便的有哪些疾病？ 大便規(guī)：WBC+，RBC+，便培養(yǎng)（-）見哪些疾病 ？ 王先生山區(qū)生活與這些病有沒有關系？ 王先生有慢性菌痢疾病嗎？ 王先生的生活習慣會引起粘液性血便嗎？ 王先生關節(jié)疼痛與本病有關聯(lián)？,第二幕,既往王先生曾多次發(fā)生腹痛腹瀉癥狀，伴持續(xù)性粘液血便，腹痛，排便后均緩解。因交通不便生活貧困，未去醫(yī)院診治。 此次腹痛腹瀉抗炎效果、臂踝關節(jié)疼痛、體重，乏力，由當?shù)蒯t(yī)院送入省第三醫(yī)院診治。 入院后醫(yī)師的查體記錄是：T 36.3， P 96次/分 ，R 19次/分， BP 100/80 mmHg。神志清，精神欠佳，中度貧血病容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率96次/分，律齊，二尖瓣膜聽診區(qū)聞及3/60收縮雜音，左下腹部壓痛，肝肋下1CM，四肢活動好，雙下肢浮腫。,第二幕,輔助檢查：空腹血糖：5.9mmol/l， 血常規(guī)：WBC6.52*109/L ，RBC 2.15*1012/L， HGB 80g/L， HCT 29.3% ，尿素氮8.96mmol/l ，肌酐106 umol/l ，K+ 4.73 mmol/l， Na+ 144 mmol/l ，CL+ 108 mmol/l， CO2CP 19.30 mmol/l ，總膽固醇5.70 mmol/l ，甘油三脂 1.29 mmol/l， HDL-L 0.94 mmol/l ，LDLL 1.73 mmol/l ，LP（a）329 G/L， GLU 6.17 mmol/l 大便常規(guī)檢查：WBC+，RBC+，細菌培養(yǎng)三次陰性 余均正常 心電圖示：正常 初步診斷： 慢性細菌性痢疾? 潰瘍性結腸炎,從第二幕背景材料中可以引伸的問題 什么是潰瘍性結腸炎病？ UC病在人群的發(fā)病情況？ 潰瘍性結瘍炎（UC）的常見病因 ？ 潰瘍性結瘍炎發(fā)病時的臨床表現(xiàn)？ 你是醫(yī)師，怎樣進一步證實王先生患潰瘍性結瘍炎病？（診斷和鑒別診斷),第三幕,住院后王先生進行結腸鏡檢，提示直腸、乙狀結腸、脾曲、橫結腸、降結腸粘膜充血水腫，粘膜變脆，血管模糊，可見多個表淺潰瘍，脾曲見4-5個0.5*0.8cm息肉，表面結節(jié)狀，多處糜爛出血，病理活檢回報：1.脾曲腺瘤性息肉癌變2.結腸粘膜病變腸管彌漫性炎癥，隱窩上皮大量中性粒細胞浸潤，隱窩膿腫形成。 住院后醫(yī)師囑咐給予抗炎、支持療法、輸注白蛋白 治療病情隱定。王先生為補血進食阿膠老鴨湯后腹痛伴粘液膿血便6次/天，值班醫(yī)生皮下注射654-2針對10mg,病人腹痛加重，腹脹，發(fā)熱T39度，肛門無排氣排便，腹透：結腸多個液平，積氣。K+3.2mmol/L,Na+125mmol/L,Ca+2.2mmol/L,CL+96mmol/L,血規(guī)：WBC13.8*109/L,N 82%,中毒顆粒，RBC250*1012,HB80g/L,粘膜多發(fā)性息肉,A,B,C,D,A、B圖 多發(fā)潰瘍粘 膜改變,C圖：多發(fā) 性炎癥性息 肉,D圖：多發(fā)性 潰瘍、息肉,淺表彌漫性潰瘍,乙狀結腸管腔變細， 粘膜呈現(xiàn)卵石樣改變,隱窩膿腫,潰瘍,從第三幕背景材料中可以引伸的問題 潰瘍性結瘍炎病是如何治療的? 醫(yī)院的治療方法正確嗎？有哪些不足？ 國內外治療潰瘍性結腸炎病有哪些新的進展？ 你給王先生開的入院后囑咐是？ 王先生生活方式上該如何做才能避免潰瘍性結腸炎的再次發(fā)生和加重？,讓學生列出學習重點并自學 學生從這個個案中可學到： 健康與患病情況下的身體技能運作。 疾病的診斷、鑒別診斷、治療與轉歸。 醫(yī)生與病人的關系。 醫(yī)療與社會的關系。 疾病與行為、生活方式的關系。 專業(yè)發(fā)展。,例三,第一幕,臨床嚴重程度,問題之一：,從以上情況，UC持續(xù)出現(xiàn)了腹痛腹瀉，粘液血便須注意鑒別診斷,第二幕,該患者的檢查結果如下：結瘍鏡片，大便規(guī)結果。應與Crohn病鑒別,CD多發(fā)性潰瘍伴腸腔狹窄,CD縱型潰瘍及粘膜改變,CD 裂 隙 潰 瘍 呈 卵石 樣改 變,Crohn,s Ulcer影像學改變,Crohn,s disease病理組織學,Crohn,s Ulcer組織學病理改變,問題之二：,患者腹痛腹瀉伴粘液血便15年，從病史上分析，UC可能性大；慢性菌痢證據欠缺。結腸鏡檢查符合UC改變，病理活檢提示潰瘍性結腸炎并息肉癌變；病人貧血，體重下降，雙下肢浮腫提示為惡性腫瘤慢性消耗改變。臨床病程與輔助檢查結果相一致，應當如何分析這種現(xiàn)象？,第三幕,王先生接受了入院治療，并且使用654-2針后出現(xiàn)腹痛加重，腹脹，發(fā)熱肛門未排氣排便，腹透：結腸大量積氣，多個液平。低K、Na、CL、Ca;血常規(guī)：WBC。N,中毒顆粒提示急性暴發(fā)型UC，并發(fā)中毒性巨結腸，腸穿孔。,問題之三,1.誤診原因：貧困、交通不便、缺醫(yī)少藥。 2.接診醫(yī)