高危藥物的安全使用,腫瘤內分泌科 黎逢弟,內容,高危藥物的分類 高危藥物的存放管理 高危藥物的安全使用,高危藥物的定義,高危藥物是指藥物本身毒性大、不良反應嚴重、藥理作用顯著且迅速或因使用不當，極易發生嚴重后果甚至危及生命的藥物。,高危藥物的分類（A級）,A級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風險最高的高危藥品，醫療單位必須重點管理和監護。 包括：腎上腺素、硝普鈉注射液 、50%葡萄糖注射液、 吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等） 、胰島素， 硫酸鎂注射液 、胺碘酮、 氯化鉀注液 、濃氯化鈉注射液,高危藥物的分類（A級）,A級高危藥品管理措施1. 應有專用藥柜或專區貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。2. 病區藥房發放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發人、領用人須在專用領單上簽字。3. 護理人員執行A級高危藥品醫囑時應注明高危，雙人核對后給藥。4. A級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫囑醫生須加簽字。5. 醫生、護士和藥師工作站在處置A級高危藥品時應有明顯的警示信息。,高危藥物的分類（B級）,B級高危藥品是使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴重傷害，但給患者造成傷害的風險等級較A級低。 包括：華法林、利多卡因、化療藥、 造影劑或增強劑 、催產素 、全胃腸外營養液(TPN) 、 咪達唑侖)、 異丙嗪 、水合氯醛、 阿片類鎮痛藥，秋水仙堿、 凝血酶凍干粉,高危藥物的分類（B級）,管理措施：1藥庫、藥房和病區小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標識。2.護理人員執行A級高危藥品醫囑時應注明高危，雙人核對后給藥。3. B級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫囑醫生須加簽字。4.醫生、護士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應有明顯的警示信息。,高危藥物的分類（C級）,C級高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風險等級較B級低。 包括： 口服降糖藥 、 肌肉松弛劑(如維庫溴銨) 、 甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途） 、口服化療藥 、中藥注射劑 管理措施：1.醫生、護士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應有明顯的警示信息。2.門診藥房藥師和治療班護士核發C級高危藥品應進行專門的用藥交代。,高危藥物分類,高濃度電解質制劑：如10%氯化鉀 ，10%的氯化鈉 ，10%葡萄糖酸鈣 肌肉松弛劑：如苯二氮卓類、巴比妥類 細胞毒性藥品：如阿霉素、環磷酰胺、卡鉑、順鉑、絲裂霉素、阿柔比星、白消安、柔紅霉素、異環磷酰胺等化療藥 其他：如氨茶堿，多巴胺，20%甘露醇，脂肪乳，50%GS，西地蘭等。,臨床主要使用的高危藥物,50%葡萄糖注射液 10%氯化鉀注射液 10%氯化鈉注射液 肝素鈉注射液 注射用硝普鈉 縮宮素注射液（靜脈用） 注射用環磷酰胺 多巴胺注射液 多巴酚丁胺注射液 25%硫酸鎂注射液 2%利多卡因注射液 胰島素注射液 異丙嗪注射液 注射用甲氨喋呤 甘露醇注射液 氨茶堿注射液,臨床高危藥物管理存在的問題,高危藥物存放不合理,缺乏高危藥物使用指引和必要的標識或標識不清 護士相關高危藥物知識、風險意識及查對意識不足 臨床應用過程缺少交流與監督。 給藥劑量過大，用藥間隔時間不合理，給藥濃度不當，重復用藥。 藥物相互作用，溶媒選擇不當，藥物配伍不當,加強高危藥物放置的管理,根據醫院自身情況建立并定期更新醫院的高危藥品目錄 高危藥品應單獨集中存放，不能與其他藥品混放，存放位置有警示標志。 高危藥品調配、發放要實行雙復核，確保發放準確無誤。 加強高危藥品的效期管理，保持先進先出，保持安全有效。,加強高危藥物放置的管理,各臨床科室使用高危藥品過程中應加強臨床觀察。 高危藥品要有確切適應癥時才能使用。藥學部門定期和臨床醫護人員溝通，加強對高危藥品的不良反應監測，并定期匯總和反饋給臨床醫護人員。 新引進高危藥品要經過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應用。,高危藥物單獨集中存放,高危藥物輸注前在輸液卡及貼瓶卡上的藥品名稱前蓋上紅色“高危藥物”標記符號，以引起警示。,正確使用“防藥物外滲”警示標識。,高危藥物的使用,加強學習，了解和掌握高危藥品的作用，副作用，使用途徑和注意事項。 使用時加強巡視，觀察輸液速度、患者的不良反應和注射部位有無紅腫疼痛，藥液有無外滲等。 高危藥物對血管刺激大，因此要正確選擇血管，一般選擇粗、直的血管，避免穿刺關節部位的血管。對長期輸液的患者，一般選擇靜脈留置針。,高危藥物的使用,護士在使用高危藥品過程中，必須提高警惕。在給藥時，嚴格執行給藥的5R原則，病人對、藥品對、劑量對、給藥時間對、給藥途徑對、確保準確給藥。 嚴格執行醫囑，但不能盲目執行醫囑，如對醫囑有疑問，應再次和開單醫生核對；如醫囑錯誤，拒絕執行，并報告護長和科室主任。 藥物使用現配現用，溶媒選用恰當，藥物要充分溶解，注意藥物的配伍禁忌。,臨床常見高危藥物的使用,胰 島 素,用于機體內降低血糖的激素。能促進全身組織對葡萄糖的攝取和利用，并抑制糖原的分解和糖原異生，用于治療糖尿病、消耗性疾病，特別是胰島素依賴型糖尿病。 胰島素過量可使血糖過低，出現饑餓感、精神不安、瞳孔散大、焦慮、頭暈、震顫、昏迷。患者還可能有胰島素抗藥性、過敏、水腫等副作用，用量偏大，會出現高胰島素血癥。還會引起腹部肥胖，體重增加。 建議每次注射部位都應輪換，避免因不同部位胰島素吸收不同而造成血糖波動。每天自測血糖，了解血糖波動情況。,阿 片 類 麻 醉 藥,主要包括嗎啡、可待因、復方樟腦酊和罌粟堿等，以嗎啡為代表。嗎啡對中樞神經系統作用為先興奮，后抑制，以抑制為主，有強大的鎮痛作用，同時也有明顯的鎮靜作用，并有鎮咳作用，也用作麻醉和手術前給藥，可加強麻醉藥的效力。 長期應用阿片類藥物可引起欣快癥和成癮性，使用過量阿片類藥物，會出現藥物中毒，輕者頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，重者昏迷、呼吸抑制、驚厥。慢性中毒則會食欲不振、便秘、消瘦、衰老和性功能減退等癥狀。 所以，支氣管哮喘、青光眼、前列腺肥大者、嚴重肝功能不全等病人禁用。嬰幼兒慎用，孕婦、哺乳期婦女、未成熟新生兒禁用。,氯 化 鉀,臨床常用的電解質平衡調節藥，主要用于治療和預防進食不足、嘔吐、嚴重腹瀉等引起的低鉀血癥。 使用不當時，可出現疲乏、肌張力減低、反射消失、周圍循環衰竭、心率減慢，甚至心臟停搏等不良反應。 臨床使用時，不可直接靜脈注射，稀釋后才能使用，注射速度宜慢，濃度亦不可太高。高鉀血癥患者、急性腎功能不全、慢性腎功能不全者禁用。,抗 凝 藥,屬于一類干擾凝血因子，如肝素、阿司匹林等，能夠維持血液在血管內正常流動，發揮抗凝、降低血脂、擴張血管、改善微循環的作用。適用于房顫、高血壓、糖尿病、心絞痛、急性冠脈綜合征、心臟瓣膜置換術后的60歲以上患者等。 抗凝藥服用量不足，起不到抗凝作用，導致腦中風和心肌梗塞風險增大。服用過量，又會出現出血、胃潰瘍、黑便等副作用。 因此，抗凝治療更多的是強調治療個體化，定期去醫院檢測凝血時間，以及時調整用量。,高 濃 度 氯 化 鈉,一種電解質補充藥物，可補充熱能和體液，用于各種原因引起的進食不足或大量體液丟失。 輸注過多、過快，可致水鈉潴留，引起水腫、血壓升高、心率加快、胸悶、呼吸困難，甚至急性左心衰竭。高濃度使用時，還可致高鈉血癥、靜脈炎、局部腫痛。 老年人、嬰幼兒生理功能低下，補液量和速度應嚴格控制。,去乙酰毛花苷（西地蘭）,一種強心藥物，主要用于心力衰竭。用5%葡萄糖或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。 不與鈣注射劑合用，不宜與酸堿類配伍； 靜脈注射獲滿意療效后，宜改用地高辛常用維持量以保持療效 要觀察有無出現新的心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐、下腹痛、肌無力、 視力模糊或“黃視”(中毒癥狀)、腹瀉等不良反應。,硫 酸 鎂,抗驚厥藥，常用于妊娠高血壓、降低血壓、治療先兆子癇和子癇。 每次用藥前和用藥過程中定時做膝腱反射檢查、測定呼吸次數、觀察排尿量、出現膝腱反射明顯減弱或消失或呼吸次數每分鐘少1416次、每小時尿量少于2530ml或24小時少于600ml應及時停藥。 用藥過程中突然出現胸悶、胸痛、呼吸急促應及時聽診，必要時行胸部X線攝片，以便及早發現肺水腫。如出現急性鎂中毒現象，可用鈣劑靜注解救常用的為10%葡萄溏酸鈣注射液10ml緩慢靜脈注射。,硝 普 鈉,是治療高血壓急癥及急性左心衰竭的常用藥物。 本品不可靜脈注射，應緩慢點滴或使用微量輸液泵，遮光使用，配制溶液變色后應棄用。 在用藥期間，應經常監測血壓，藥液有局部刺激性，謹防外滲。,肝 素 鈉,抗凝血藥及溶栓藥，遮光、密閉，在陰涼處保存。 主要不良反應是用藥過多可致自發性出血，故每次注射前應測定凝血時間。如注射后引起嚴重出血，可靜注硫酸魚精蛋白進行急救（lmg硫酸魚精蛋白可中和150U肝素），故開始治療1個月內應定期監測血小板計數。 禁忌癥 ：對肝素過敏、有自發出血傾向者、血液凝固遲緩者（如血友病、紫癜、血小板減少）、潰瘍病、創傷、產后出血者及嚴重肝功能不全者禁用。,多 巴 胺,抗休克藥物臨床用于治療各種低血壓、心力衰竭及休克。 只能靜脈給藥，稀釋后才能緩慢輸注； 禁與堿性藥物混合；依腎功能調整劑量。 過量或靜滴速度過快可出現心動過速，甚至誘發心律失常、頭痛和高血壓。減慢滴速或停藥，癥狀即可消失。,靜脈外滲易發壞死的高危藥物,高滲性及陽離子溶液，如：高滲葡萄糖、高滲鹽水、甘露醇、葡萄酸鈣等。 堿性溶液：碳酸氫鈉等。 血管活性藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等。 抗腫瘤化療藥物：阿霉素、絲裂霉素等 其他：靜脈高營養藥物、某些抗生素等。,化療藥外滲,下肢甘露醇外滲,多巴胺外滲導致肌肉壞死,去甲腎上腺素外滲,鈣劑外滲,靜脈外滲臨床表現,局部腫脹，疼痛為燒灼痛或刺痛，并逐漸加劇。高滲性藥液多為急性損害，堿性藥物損傷范圍不大，但易累及深部組織，化療藥物外滲局部出現紅斑，有的出現潰瘍、壞死等。,警 示,輸液過程中一定加強巡視，及時發現藥物的不良反應和藥物外滲。 如果發現高危藥物外滲，按藥物外滲處理流程進行處理，根據藥物的性質和病人的情況對外滲部位及時采取措施。,停止輸入 接空注射器邊回抽邊拔針 評估滲出藥液性質、滲出量、面積、局部表現及患者主訴,緊急處理流程,懷疑或發現輸液外滲,高危藥物外滲后穿刺部位如何選擇？ 持續靜脈輸注多巴胺輸注部位的更換。,方劑：溶液、針劑、霜劑、中藥等 霜劑：喜療妥、皮炎平、燒傷膏 中藥：金黃散、雙柏散 用法：外敷、封閉、涂藥,藥物外滲治療,藥物外滲的處理,化療藥物應立即停止輸注，回抽殘留藥物。局部冷敷，可減輕局部組織腫脹、疼痛，防止組織發生壞死。局部封閉，用生理鹽水5ml+0.5%鹽酸利多卡因+地塞米松5mg皮下環形注射，可減輕局部組織反應，減輕疼痛。 新生兒藥物外滲，保持皮膚暴露，減少摩擦和受壓，保持干燥，可抬高患肢，全程注意保暖。,原理：使血管擴張，減輕疼痛。 熱敷：3941，每次20minm 30min，每6h1次。 熱敷只能改善早期缺血情況，不能用于已經發生嚴重缺血的外滲。 可以用藥血管收縮劑外滲：去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺 糖尿病患者慎用熱敷。,熱敷,原理：使血管收縮，減輕水腫和局部藥液擴散 用冰袋敷：46，每次20minm 30min，每6h1次。 在抗腫瘤藥外滲48h 72h冷敷 注意防止小兒凍傷；奧沙利鉑不能冷敷。,冷敷,50%硫酸鎂濕敷：用于葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、 20%甘露醇外滲，每次30min, 34次/d ，注意去甲腎上腺素外滲不能使用50%硫酸鎂濕敷（因其是高滲液，可使細胞脫水，加重組織壞死）。 酚妥拉明/山莨菪堿：用于血管收縮藥如多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、 去甲腎上腺素外滲；可用5mg酚妥拉明加生理鹽水20ml局部封閉，或用10mg山莨菪堿加生理鹽水1ml配成0.5%的稀釋液濕敷（每次30min, 34次/d ）。 0.5%利多卡因/1%普魯卡因：用于抗腫瘤藥或刺激性藥外滲時封閉治療。,藥物治療,用于高滲性藥物外滲 用法：根據外滲部位的大小取新鮮仙人掌，去刺，洗凈、搗爛，用紗布包好外敷，1-2次/天。,仙人掌,作用：消炎、止血、消腫 馬鈴薯中的多酚氧化能保護細胞膜和消炎 用法：切成透明薄片外敷在外滲部位，用膠布固定，1h-2h更換1次。,馬鈴薯,高危藥物使用不當的案例,案例1,某三甲醫院急診科護士在搶救低血糖昏迷病人時，誤將10%KCL當成高糖給患者注射，造成患者死亡。,案例2,500ml滅菌注射用水被當成500ml生理鹽水靜脈輸注，當意識到錯誤時（發現病人出現血尿），約400ml已經進入體內，病人腎功能嚴重損壞，送入ICU搶救。,案例3,患者，女，31歲，孕6周，主因“先兆流產”入院進行保胎治療。醫師處方復方氨基酸。護士在給藥時誤將其他病床流產患者術前使用的左氧氟沙星輸入該患者體內。藥物輸入約10分鐘后，有人發現錯誤，停止給藥。考慮藥品可能對胎兒的致畸影響，最終患者接受流產手術。,案例4,某三甲醫院門診藥房在發放硫唑嘌呤片時，處方是硫唑嘌呤100mg qd，因硫唑嘌呤片劑量由50mg增加為100mg,藥房發藥人員仍囑其每天服用一次，一次2片，患者實際服用為200mg。一月后患者出現再生障礙性貧血，住院，患者大鬧醫院，要求賠償。最后當事藥師被迫辭職，醫院賠償患者4萬元。,案例5,某病兒，4個月，