減輕腦水腫及降低顱內壓的治療,界首市人民醫院 神經內科童強,顱內壓增高,Intracranial hypertension,西京醫院神經外科,正常顱內壓值 顱內壓增高三主征 Cushing反應,顱內壓,顱內容物對顱腔壁上的壓力,正常顱內壓,正常值 成人 70200mmH2O (0.69-1.96 kPa) 兒童 50100mmH2O (0.49-0.98 kPa ),顱內壓= + +,腦組織,腦脊液,血液,不高不低二百七,顱腔容積約1 4001 500ml,西京醫院神經外科,顱內壓增高,是許多顱腦疾病共有的綜合征。使顱腔內容物增加或顱腔減少超過顱腔可代償的容量，導致顱內壓持續高于200 mmH2O (1.96kPa)，并出現頭痛、嘔吐和視神經盤水腫三大病征,西京醫院神經外科,病 因,顱腔內容物,=腦組織,+腦脊液,+血液,腦挫傷,腦血管擴張,腦積水,顱內壓的調節,顱內壓增高時：腦脊液分泌 吸收,顱內壓降低時：腦脊液分泌 吸收,主要依靠腦脊液量的增減,500,400,1,4,5,6,7,8,2,3,300,200,100,顱 內 壓 mmH2O,顱內容積/壓力關系曲線,體積增加(ml),病理生理,顱內壓增高的后果,腦組織移位,腦干受壓,腦血流量減少 腦缺血缺氧,呼吸循環 系統衰竭,病理生理,西京醫院神經外科,頭痛,臨床表現,最常見,腦膜血管和神經受刺激,持續性頭痛，陣發性加劇,注意陜西方言,西京醫院神經外科,嘔吐,臨床表現,多呈噴射狀，可伴惡心,迷走神經受激惹所致,西京醫院神經外科,臨床表現,視神經盤水腫,視神經受壓、眼底靜脈回流受阻,西京醫院神經外科,臨床表現,脈搏慢,呼吸慢,血壓高,（兩慢一高）,顱內壓增高患者,正常,意識障礙,Cushing反應,輔助檢查,腰椎 穿刺,頭顱X 線攝片,CT,MRI,DSA,診斷方法,西京醫院神經外科,輔助檢查,輔助檢查,腰椎穿刺術,西京醫院神經外科,顱內壓ICP監護,西京醫院神經外科,顱內壓ICP監護,治療常用藥物,1.脫水劑 1.1 高滲脫水劑 1.高滲藥物能提高血漿滲透壓，使之高于腦組織，使血漿與腦之間存在滲透壓梯度，水就逆滲透壓梯度移動，從腦移向血漿，而使腦組織脫水、腦體積縮小、顱內壓降低。 2.血漿滲透壓增高及通過血管反射機能抑制脈絡叢的濾過和分泌功能使腦脊液產生減少，腦水腫減輕，顱內壓顯著下降。,西京醫院神經外科,3.脫水僅發生于血腦屏障完整的腦組織。 4.血管源性水腫，高滲脫水劑并不能使病變組織脫水。 5.作用持續的時間取決于有效滲透壓梯度能維持多久，即其作用時間同溶液滲透壓高低及滲透壓活性物質通過血腦屏障的時間有關。 6.停止輸入后一段時間，血槳滲透壓就可能暫時低于腦組織，故水分子將逆轉從血漿流向腦內，使其含水量再度增加，顱內壓回升，出現所謂“反跳”現象。 7.治療血腦屏障完整的腦水腫較合理，且只宜作為腦水腫、顱內高壓癥的臨時治療，或用于治療和預防腦疝，不宜長期應用。,西京醫院神經外科,1.1.1 甘露醇 a.甘露醇是臨床上最常用的脫水劑。降顱壓機制主要是通過血腦和血腦脊液間滲透壓差而起作用。1 g甘露醇能帶出12.5 ml的水分。20%的甘露醇一次給藥125 ml可使血漿滲透壓提高32.5 mOsm/L，用于治療血腦屏障完整的腦水腫較合理，且只宜作為腦水腫、顱內高壓癥的臨時治療，或用于治療和預防腦疝。 b.用法：甘露醇的最低有效劑量每次為0.30.5 g/kg體重，而最佳有效劑量為每次1.0 g/kg體重。常用量為每次l2 gkg，臨床每次用125250 ml，靜脈注射或快速滴注(3040 min滴完），每48 h重復應用一次。 c.副作用：（1）對腎臟的損害； （2）應用初期引起一過性血容量增加，加重心臟后負荷，嚴重者可引起心功能不全； （3）長期應用，血腦屏障破壞，可產生甘露醇抵抗，反而加重腦水腫；（4）劑量過大也可發生驚厥,1.1.2 甘油 a. 提高血漿滲透壓，與水有高度親和力，脫水作用更強。它可進入腦內，易被細胞代謝成二氧化碳和水，用后無“反跳”之弊病。多用于慢性顱內壓增高或不能手術切除腦瘤患者，可持續用數月之久。 B.通常以10轉化糖液或林格氏溶液配成10甘油果糖或10甘油溶液，劑量為每日每公斤休重0.81 g，維持412 h以上，急性或重度腦水腫效果較好。 C.副作用可有頭痛、頭暈、口渴、惡心、嘔吐、腹脹、上腹不適、腹瀉、血壓輕度下降等，但不影響繼續用藥。靜脈注射的濃度過高可引起溶血、血紅蛋白尿、甚至急性腎功能衰竭。,1.1.3 高滲鹽水 a.高滲鹽水有良好的減輕腦水腫、降低顱內壓的作用，而且療效甚至優于甘露醇，持續時間更長。此外，高滲鹽水在降低顱內壓的同時不引起中心靜脈壓和血漿滲透壓的降低，而且還可以恒定地提高腦血流量。 b.用法：目前應用高滲鹽水的濃度、劑量、時間尚無統一規定。使用的濃度有7.5% 、10% 、23.4% 。較常應用的方法是7.5%（1.55 ml/kg）、10%（1.55 ml/kg）、23.4%（0.52 ml/kg）不等，每天24次，連續使用25 d。 c.副作用：全身性副作用：高鈉血癥和高氯性酸中毒j及低鉀血癥；易導致充血性心力衰竭；血小板聚集能力下降，從而使凝血酶原時間和部分活化凝血活酶時間延長，易導致出血；神經系統副作用：可引起腦橋中央髓鞘溶解、癲癇及昏迷等；顱內壓的反跳：可能出現顱內壓的反跳。 d.監測血漿滲透壓和血生化，每612 h測定一次，防止血滲透壓超過320 mmol/L，血鈉濃度控制在150155 mmol/L以下，每天血鈉濃度增加不超過1020 mmol/L。,1.1.4 血清白蛋白或濃縮血漿 a.血清白蛋白或濃縮血漿不同于甘露醇、甘油這些晶體類脫水劑，它通過提高血漿膠體滲透壓而起脫水降顱壓作用。這種提高血漿膠體滲透壓的療法，可較長時間保持良好的血流動力學及氧的運輸，而且擴張血容量后，使抗利尿激素分泌減少而利尿。此外，尚可補充蛋白質，參與氨基酸代謝，產生能量。對血容量不足、低蛋白血癥的腦水腫患者尤其適用。 b.一般用20%25%人血白蛋白50ml或濃縮血漿100200 ml，每日靜脈滴注12次。 c.有心功能不全者慎用。血腦屏障廣泛破壞時，加劇腦水腫。靜脈滴注白蛋白之后，可給予速尿20 ml靜脈注射。 d.主要作為輔助的脫水藥，尤其適于腦水腫伴有低蛋白血癥及小兒患者.,1.2 利尿劑 a.應用利尿劑治療腦水腫的機制，主要是通過增加腎小球的濾過率，減少腎小管的再吸收和抑制腎小管的分泌，使排出尿量顯著增加而造成整個機體的脫水，從而間接地使腦組織脫水，降低顱內壓。 b.實驗研究顯示強利尿劑速尿，還具有抑制鈉進入正常和病變的腦皮質及腦脊液的作用，由此可減輕腦水腫的程度和降低腦脊液的生成率（降低4070）。由于腦脊液分泌減少，腦室的腦脊液壓力降低，于是降低顱內壓又提高水腫組組與腦脊液之間壓力梯度，有利于水腫液通過腦室壁進入腦脊液而消散。 c.先決條件是腎機能良好和血壓正常，對全身浮腫伴腦水腫者較適用。,西京醫院神經外科,1.2.1 利尿酸鈉 a.強效利尿劑主要是抑制腎小管對鈉、氯、鉀的再吸收，產生利尿、脫水作用快而強。 b.一般用量為每次0.5l mlkg，成人通常每次可用2550 ml，加入5%10 %葡萄糖溶液靜脈注射，維持68 h，每天一兩次或經68 h重復應用，每日劑量可達100150 mg。 c.對電解質影響大（排氯、鉀），在使用中應觀察電解質改變，酌情補氯化鉀。適用于腦水腫伴心力衰竭者。 1.2.2 速尿 a.速尿（呋喃苯氨酸）：其作用機理與利尿酸鈉相似，且較強增加腎小球濾過率。成人通常每次2040 mg，每天兩三次。 b.速尿與甘露醇或地塞米松聯合應用，減輕腦水腫的效果比單用一種者更顯著。速尿對腦水腫合并左心衰竭者尤為適用 副作用:代謝紊亂，急性聽力減退（可逆性），胃腸道反應，皮疹，偶有血小板減少性紫癜、粒細胞減少和貧血等.,西京醫院神經外科,1.3 其他 1.3.1 七葉皂苷鈉 a.中藥娑羅子成熟果實中提取出的一種三萜皂苷鈉鹽。具有抗炎癥、抗滲出、抗水腫以及抗氧自由基的神經保護等作用。在臨床上，七葉皂苷鈉被廣泛應用于各種原因引起的腦水腫及伴發的腦神經功能障礙。 b.一般用量為2030 mg加入葡萄糖液或生理鹽水250500 ml靜脈滴注。其降低顱內壓作用緩慢，其生物半衰其為30 h左右，作用持久，而且無水鹽代謝失調和腎功能損害。 C.副作用：（1）過敏性皮疹：全身呈彌漫性潮紅、腫脹，可見粟粒大密集成片的紅色丘疹，一般停藥后消失。（2）靜脈炎：經局部熱敷或土豆片敷后，腫脹消退。（3）肝腎臟功能損害：有極少數報道七葉皂苷鈉引起肝功能損害，急性腎功能損害出現，經停藥并對癥治療后恢復正常。,西京醫院神經外科,1.3.2. 醋氮酰胺（醋唑磺胺） a.醋氮酰胺能抑制腎小管的碳酸酐酶，使碳酸形成減少，腎小管中氫和鈉離子的交換率降低，大量水分隨鈉排出而起利尿作用。 b.同時也抑制脈絡叢的碳酸酐酶，使腦脊液分泌減少，從而降低顱內壓。 c.長期服用可產生低血鉀、酸中毒，故須加服氯化鉀和碳酸氫鈉。腎功能不全、腎上腺皮質功能嚴重減退和肝昏迷者忌用。一般用量為0.250.5 g，每天口服兩三次。,2 腎上腺皮質激素 a.臨床和實驗證實腎上腺皮質激素是目前預防和治療腦水腫重要藥物。 b.在用藥前后行腦血管造影、腦CT、腦MRI等的對比觀察可見到水腫減輕，特別是血管源性腦水腫停止發展。臨床療效上顯示腦水腫、顱內高壓的癥狀和體征改善，大腦半球血流量增加，腦電圖變化改善或復常。 c.激素的主要作用是：減少腦毛細血管的通透性，增加腎血流量使腎小球過濾率增強，直接影響腎小管的再吸收，抑制垂體后葉分泌抗利尿激素等，從而防止或減輕腦水腫。,2.1 糖皮質素 a.用于腦外傷后腦水腫、缺血缺氧性腦水腫、中毒性腦水腫、高原性腦水腫等具較好療效，尤其是早期應用，療效更佳。 b.對各種炎癥性腦水腫，如病毒性、細菌性感染，在應用強大抗病毒、抗生素同時，短期使用糖皮質素對減輕腦水腫具較好療效。 c.對腦腫瘤性腦水腫也具有較好減輕腫瘤周圍腦水腫的作用。此外，臨床上對過度失水、外傷疑有顱內血腫不宜用高滲或利尿劑脫水者，或有血壓過低、休克所致腦血流灌注減少而用滲透性脫水劑出現腦水腫者，用糖皮質素較好.,D.地塞米松和倍他米松的抗腦水腫作用最強，常為首選藥物。通常使用的有：強的松510 MG口服，每天3次。靜脈滴注：地塞米松靜脈滴注1020 MGD。一般用藥1236 H起作用，45 D內達到最大效益，維持69 D或至病情明顯好轉為止。如病清嚴重可加大劑量（有達到60 MGD），而取得良效。甲基強的松龍1000500 MGD。因此類藥物無立刻降顱內壓的作用，故不能用于緊急降顱內壓之目的。 E.副作用：可導致或誘發消化道出血與潰瘍，白血病樣反應，切勿誤為感染。皮質類固醇增多綜合征、電解質紊亂水潴留、精神癥狀、肌萎縮、誘發感染、糖尿病等。少見并發癥稱為“類固醇依賴腦”，此類患者用藥一定時間后，迅速減少劑量或突然停藥可發生顱內高壓現象，而需再增加藥量和繼之以更緩慢的速度減量。,西京醫院神經外科,a.近年來證實醛固酮具有抗腦水腫的作用，能使腦瘤患者和切除腎上腺動物的腦水腫減輕。 b.醛固酮的拮抗劑螺旋內酯（安體舒