1,子宮內(nèi)膜癌診治進展,2,近年以來在世界范圍內(nèi)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率均有上升趨勢，近 年中子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率約為年代早期的 倍，當(dāng)今它已成為女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，約占女性癌癥總數(shù)的，占女性生殖道腫瘤的，其發(fā)病率增高可能與下列因素有關(guān)：,3,（）人類平均壽命延長，高發(fā)人 群老年婦女增多。 （）醫(yī)學(xué)監(jiān)護發(fā)展，及時發(fā)現(xiàn)患者。 （）內(nèi)膜癌交界性病變診斷，包括 間變，不典型增生，原位癌。 （）外源性雌激素廣泛應(yīng)用。 （）環(huán)境因素及一些不清楚的因素。,4,內(nèi)膜癌多發(fā)生在絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女，約發(fā)生在歲后，在歲以下，極少數(shù)見于歲左右婦女。,5,一、發(fā)病因素 確切病因不清楚，但多認(rèn)為與無孕酮拮抗的雌激素長期持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜有關(guān)。增加無孕酮拮抗的雌激素接觸的任何因素，均增加發(fā)生內(nèi)膜癌的危險性。,6,（一）與雌激素關(guān)系 子宮內(nèi)膜癌患者體內(nèi)雌激素水平來源于三個方面： 來自性腺的內(nèi)源性雌激素,（）長期排卵障礙: 歲以下內(nèi)膜癌年輕患者中，約有患，報道，患者以后發(fā)生內(nèi)膜癌的危險性約為同齡女青年的倍。,7,()產(chǎn)生雌激素的功能性卵巢腫瘤: 如顆粒細(xì)胞瘤和卵泡膜細(xì)胞瘤，約卵泡膜細(xì)胞瘤并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。 ()肝臟病變引起肝功能障礙，影響雌激素降解，致雌激素積聚。,8,.來自性腺外的內(nèi)源性雌激素,腎上腺分泌的雄烯二酮經(jīng)芳香化酶作用轉(zhuǎn)化為雌酮，絕經(jīng)后婦女雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮的量比年輕婦女高，子宮內(nèi)膜長期受到無孕酮拮抗的雌酮影響，可致內(nèi)膜增生到癌變。 絕經(jīng)后婦女雌酮水平為,9,外源性雌激素,不少研究表明與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生有關(guān)，應(yīng)用者發(fā)生內(nèi)膜癌的危險性是未用者的倍，且與雌激素劑量及用藥時間有關(guān)。近年來用輔加孕激素的，使其安全性明顯增加。 是非甾體類抗雌激素制劑，同時有微弱的雌激素樣作用。曾報道，用年以上者較不用者，內(nèi)膜癌發(fā)生危險性增加倍，應(yīng)用年者其危險性增加倍。,10,11,雖然以上情況說明子宮內(nèi)膜癌與雌激素關(guān)系密切，但有些不能單以雌激素影響來解釋。()就提出二種子宮內(nèi)膜癌發(fā)病類型：, 雌激素依賴型,與雌激素影響有關(guān)，從子宮內(nèi)膜增生過長，不典型增生而發(fā)展成分化較好的內(nèi)膜癌。 雌激素水平不高，從萎縮性子宮內(nèi)膜發(fā)生分化較差的內(nèi)膜癌，預(yù)后不良。,12,與子宮內(nèi)膜增生過長關(guān)系,自年提出由子宮內(nèi)膜增生過長發(fā)生癌變以來，關(guān)于兩者并存或移行為癌的報道甚多。,13,() 提出“連續(xù)概念（ ）”，由子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長，腺瘤型增生過長，不典型增生過長，原位癌到浸潤癌，認(rèn)為是一連續(xù)過程。隨訪例（年），腺瘤型增生過長，不典型增生過長，子宮內(nèi)膜原位癌，發(fā)展為浸潤癌。,14,提出“子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變（ , ）”學(xué)說，包括子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長伴細(xì)胞不典型及子宮內(nèi)膜原位癌。根據(jù)細(xì)胞不典型程度分為三級。,15,子宮內(nèi)膜增生過長是一個組織病理學(xué)名稱，長期以來不同的作者對同一組織結(jié)構(gòu)采用了不同的名稱，或?qū)ν幻Q的解釋完全不同，造成診斷和臨床治療的紊亂。為此，年國際婦科病理學(xué)會提出新的分類法：,16,簡單型增生過長（ , ）輕度增生過長和腺囊型增生過長 . 復(fù)雜型增生過長( , )腺瘤型增生過長 . 簡單不典型增生過長( , ) 基礎(chǔ)上出現(xiàn)腺上皮細(xì)胞不典型。 . 復(fù)雜不典型增生過長( , ) 基礎(chǔ)上出現(xiàn)腺上皮細(xì)胞不典型。 及報道，發(fā)生癌，發(fā)生癌，伴細(xì)胞不典型者，癌變比例明顯升高，故屬癌前病變。,17,不同類型子宮內(nèi)膜增生過長與癌變關(guān)系 () ( ) ( ) ( ) ( ),18,(三) 其他因素,“肥胖，高血壓，糖尿病”宮體癌三聯(lián)癥 超重磅以上，內(nèi)膜癌患病危險性增加倍，超重磅患病危險性增加倍。 不育：無排卵引起的不育，患內(nèi)膜癌危險性增加，內(nèi)膜癌患者中約有不育史。 絕經(jīng)后延及晚絕經(jīng)： 絕經(jīng)年齡歲者患內(nèi)膜癌危險性為歲前絕經(jīng)者的倍。 . 家族因素：有卵巢癌,結(jié)腸癌,乳癌，內(nèi)膜癌家族史者，危險性增加。,19,20,二、分期 年分期 能較全面準(zhǔn)確地表達(dá)內(nèi)膜癌的狀況。 年臨床分期對淋巴轉(zhuǎn)移，肌層浸潤深度，附件轉(zhuǎn)移，腹腔轉(zhuǎn)移，腹腔細(xì)胞學(xué)等不可能在術(shù)前作出正確評估，故臨床分期與手術(shù)一病理分期存在一定的誤差。,21,子宮內(nèi)膜癌分期,年()子宮內(nèi)膜癌的分期完全按照手術(shù)分期。 期 癌局限在子宮內(nèi)膜 期 侵犯肌層小于 期 侵犯肌層大于 期 僅累及子宮頸內(nèi)膜腺體 期 侵犯子宮頸間質(zhì) 期 癌侵犯漿膜和或附件，和或腹腔細(xì)胞學(xué)陽性 期 陰道轉(zhuǎn)移 期 盆腔和或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期 癌侵犯膀胱和或腸粘連 期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,22,腫瘤組織學(xué)分級：子宮切除標(biāo)本與診刮標(biāo)本之誤差率高達(dá) ； 宮頸管診刮陽性率：宮頸管診刮標(biāo)本與子宮切除標(biāo)本相比，假陽性率高達(dá)。,23,三. 輔助診斷方法,(一)脫落細(xì)胞學(xué)檢查 宮頸刮片，后穹窿涂片及宮頸管吸片作細(xì)胞學(xué)檢查診斷子內(nèi)膜癌陽性率不高，分別為，及。為提高陽性率，有學(xué)者主張宮頸外口，頸管及后穹窿作二張或三張涂片。涂片陽性者和陰性者相比，較易有深肌層浸潤，組織學(xué)分級較高，腹腔細(xì)胞學(xué)陽性率較高，病期較晚。,24,取材方法改進：）內(nèi)膜沖洗； ）尼龍內(nèi)膜刷 ；）宮腔吸引涂片。 子宮內(nèi)膜細(xì)胞除行經(jīng)期外，平時不易脫落。若在月經(jīng)后半期或絕經(jīng)后婦女的宮頸涂片中有外貌正常及異常的子宮內(nèi)膜細(xì)胞出現(xiàn)時，應(yīng)警惕有內(nèi)膜疾病的可能性。 約在宮頸涂片中有正常子宮內(nèi)膜細(xì)胞的絕經(jīng)后病人有內(nèi)膜癌，約有子宮內(nèi)膜增生過長。 若有異常形態(tài)的子宮內(nèi)膜細(xì)胞出現(xiàn)，約有內(nèi)膜癌。,25,(二)子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查,子宮內(nèi)膜活檢：用小口徑（）塑料管探入宮腔，負(fù)壓吸取內(nèi)膜送病理檢查,國外報道很多。 分段診刮：明確診斷，了解宮頸管是否受累以及鑒別診斷都有很大價值。,26,宮腔鏡檢查： 需注意將癌細(xì)胞帶入輸卵管及腹腔之危險，出血，感染及穿孔之并發(fā)癥。常用于懷疑內(nèi)膜癌而診刮陰性者。,27,（四）超聲檢查： 超聲檢查有經(jīng)腹超、陰道超、彩色多普勒超聲、宮腔內(nèi)超聲。可了解子宮的大小，子宮的內(nèi)膜厚度，有無占位性病變，有無肌層浸潤及浸潤深度。絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度一般。,28,(五) 放射學(xué)診斷：包括水溶性碘溶液低壓宮腔造影，盆腔充氣造影，盆腔動脈造影，。,29,四、影響預(yù)后因素 （一）腫瘤病理類型 期：五年生存率與組織學(xué)類型關(guān)系（ ）,30,（二）細(xì)胞分化程度,分化程度與五年生存率：分化愈差，五年生存率愈低。 () 報道例內(nèi)膜癌，其中期例，其五年生存率分別為級，級，級。,31,.分化程度與肌層浸潤：分化差者肌層浸潤程度增加。()報道例期內(nèi)膜癌，外肌層浸潤分別為級，級，級。 .分化程度與淋巴轉(zhuǎn)移：分化差者淋巴轉(zhuǎn)移率增加。級，肌層浸潤者，盆腔淋巴轉(zhuǎn)移，腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移；級，肌層浸潤深者，盆腔淋巴轉(zhuǎn)移，腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移。,32,（三）肌層浸潤 肌層浸潤與五年生存率：五年生存率隨肌層浸潤程度增加而下降。，報道例內(nèi)膜癌：,33,.肌層浸潤深度與淋巴轉(zhuǎn)移： 隨肌層浸潤深度增加淋巴轉(zhuǎn)移率增加。局限在內(nèi)膜者，盆腔淋巴轉(zhuǎn)移約，主動脈旁淋巴約；深肌層浸潤者分別為和。隨肌層浸潤深度增加，復(fù)發(fā)率也增加。,34,（四）期別 隨期別增加，五年生存率遞減。,35,（五） 子宮大小 發(fā)現(xiàn)例內(nèi)膜癌子宮切除標(biāo)本中，病例子宮增大，但僅是癌的原因。引起子宮增大因素較多，應(yīng)綜合考慮。,36,（六） 腹腔細(xì)胞學(xué) 和 報道，腹腔沖洗液陽性率約。 例 期內(nèi)膜癌： 腹腔細(xì)胞學(xué)陽性例（），其中例復(fù)發(fā)（） 腹腔細(xì)胞學(xué)陰性例，僅例復(fù)發(fā)（） 例 陽性組復(fù)發(fā)率， 陰性組復(fù)發(fā)率。,37,（七） 淋巴轉(zhuǎn)移 報道期盆淋巴轉(zhuǎn)移（），五年生存率 僅。期盆淋巴轉(zhuǎn)移（）。,38,（八） 雌，孕激素受體狀況,中一個或二個受體陽性者其預(yù)后較受體陰性者好，即含量是一預(yù)后指標(biāo)，比是一更強的生存率指標(biāo)，至少是，其絕對值是重要的。,39,（九） 脈管浸潤,脈管浸潤是一復(fù)發(fā)及死亡的危險因素。等報道（）例內(nèi)膜癌，無脈管浸潤者五年生存率，有脈管浸潤者為,40,（十） 峽部及宮頸受累 腫瘤在宮腔內(nèi)部位亦與預(yù)后有關(guān)，峽部及宮頸受累者，淋巴轉(zhuǎn)移率增加，預(yù)后差。,41,（十一） 其他 腫瘤大小() 倍體及增殖指數(shù) 基因及分子 年齡 治療方法,42,五、治療,43,（一）手術(shù)治療,44,手術(shù)分期,開腹，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查，探查盆腹腔， 子宮體外可疑播散處活檢（冰凍切片）,經(jīng)腹筋膜外子宮全切及雙附件切除,剖視宮腔，確定腫瘤生長部位，累及范圍， 浸潤程度（冰凍切片），,無肌層浸潤 腺癌 宮頸管（）,有肌層浸潤 特殊病理類型 頸管累及,根據(jù)情況不再清除淋巴,盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃或取樣,手術(shù)病理分期,確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療,45,淋巴清掃術(shù) 臨床期中多數(shù)腹膜后淋巴結(jié)為組織學(xué)轉(zhuǎn)移，故主張以淋巴清掃為宜（）,、 盆淋巴（） 腹主動脈淋巴（） , , 、,故 可不作淋巴清掃；高危病理組織學(xué)類型、分級、肌層浸潤、宮腔受累，均應(yīng)作淋巴清掃術(shù)。,46, 附件轉(zhuǎn)移 期內(nèi)膜癌附件轉(zhuǎn)移率，報道為，報道為，且其中為顯微轉(zhuǎn)移。 附件轉(zhuǎn)移與子宮大小無關(guān)，與病理學(xué)分級關(guān)系不大，與肌層浸潤深度及腫瘤生長部位有關(guān)，深肌層浸潤者，子宮下段及頸管受累者易發(fā)生附件轉(zhuǎn)移。有附件轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)率，無轉(zhuǎn)移者為。,47, 手術(shù)方式選擇 ()擴大筋膜外全子宮及雙附件切除術(shù) 、 ()次廣泛全子宮雙附件切除盆腔及腹 主動脈旁淋巴結(jié)清掃 期；肌層侵潤 全量放療后病灶限于宮體的期 ()廣泛全子宮及雙附件切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃 期，不良病理類型,48,（二）放射治療 對放射敏感性不如宮頸鱗癌高，放射治療有腔內(nèi)和體外照射。臨床常以手術(shù)與放射配合治療，可術(shù)前放療或術(shù)后放療，加用放療者陰道頂復(fù)發(fā)率降低，術(shù)前放療與術(shù)后放療五年生存率相仿。 有人主張分化不好、子宮擴大、深肌層浸潤者，術(shù)前放療后手術(shù)。 除，以外，術(shù)后均應(yīng)輔以放療。,49,（三）內(nèi)分泌治療 為輔助治療，尤其是對晚期、腹腔細(xì)胞學(xué)陽性以及常規(guī)治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。 .孕激素：常用制劑有己酸孕酮、甲地孕酮、醋酸甲孕酮、氯地孕酮、羥基孕酮。 用藥注意：劑量要大，用藥時間要長。臨床經(jīng)驗表明約病例有明顯客觀療效，病例主觀癥狀改善，病例無效。凡有效者周即出現(xiàn)療效反應(yīng)。用藥途徑，劑量、療程、水平、細(xì)胞分化程度、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移部位等因素影響療效。,50,三苯氧胺（, ）：是非甾體類抗雌激素藥物，但它本身有微弱雌激素作用。雙重效應(yīng)受體內(nèi)水平、不同靶組織影響。隨時間遷移，的負(fù)面效應(yīng)逐漸引起人們重視，故的作用值得進一步研究。臨床采用與交替使用。 : 持續(xù)給大量尤其是后，體內(nèi)將產(chǎn)生促性腺功能抑制效應(yīng)降調(diào)節(jié)作用，、均下降。目前有用來治療乳腺癌、卵巢癌、子宮