,相關術語,無創通氣是指無需建立人工氣道（如氣管插管等）的機械通氣方法，包括氣道內正壓通氣和胸外負壓通氣等。無創正壓通氣（NPPV或NIPPV）是指無創的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（BiPAP）和持續氣道內正壓（CPAP）等多種氣道內正壓通氣模式。 BiPAP是注冊的術語，其實質是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）。,概 述,氣道內正壓通氣是目前治療或搶救呼吸衰竭常用的有效方法。有創正壓通氣需要氣管插管或氣管切開，導致患者痛苦并可引起多種并發癥（如呼吸機相關性肺炎等），故只能用于嚴重呼吸衰竭和有生命危險的患者。NPPV的最大優點是無需建立有創人工氣道。自1989年Meduri等報道NPPV用于治療COPD急性加重期（AECOPD）導致的呼吸衰竭后，NPPV的臨床研究可分為2個階段：第一階段（19891995年）主要是開放式觀察研究，第二階段（1995年后）是依據循證醫學原則有前瞻性隨機對照研究（RCT）。,應用指征,目前有關NPPV的應用指征尚無統一標準，與呼吸衰竭的嚴重程度、基礎疾病、意識狀態、感染的嚴重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關，也與應用者的經驗和治療單位人力設備條件有關。NPPV的應用指征可以從3個層面來考慮：（1）總體應用指征；（2）在不同疾病中的應用；（3）在臨床實踐中動態決策NPPV的使用。,NPPV的應用指征缺乏公認的統一指征和成敗預測指標,30年,NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其參考的應用指征如下。 1疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。 2有需要輔助通氣的指標：（1）中至重度的呼吸困難，表現為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；（2）血氣異常pH值7.35，PaCO245mmHg，或氧合指數200mmHg（氧合指數：動脈血氧分壓/吸入氧濃度。 3排除有應用NPPV的禁忌證。 NPPV主要應用于呼吸衰竭的早期干預，避免發展為危及生命的呼吸衰竭；也可以用于輔助早期撤機。但對于有明確有創通氣指征者，除非是拒絕插管。否則不宜常規應用NPVV替代氣管插管。,應用指征,在不同疾病中的應用,1.AECOPD：BiPAP 2.穩定期COPD：BiPAP 3.心源性肺水腫：首選CPAP，而BiPAP可應用于CPAP治療失敗和PaCO245mmHg的患者。目前多數研究結果認為BiPAP不增加心肌梗死的風險，但對于急性冠狀動脈綜合征合并心力衰竭患者仍應慎用BiPAP。 4.NPPV輔助撤機 5.手術后呼吸衰竭 6.免疫功能受損合并呼吸衰竭 7.拒絕氣管插管的呼吸衰竭 8.支氣管哮喘急性嚴重發作 9.肺炎 10.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征 11.輔助纖維支氣管鏡檢查 12.胸部創傷 13.胸壁畸形或神經肌肉疾病 NPPV也可用于多種疾病導致的呼吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術等。 排痰、康復,禁忌癥,由于NPPV的氣道保護能力和通氣保障性較低等原因，氣管插管進行有創通氣仍是治療嚴重急性呼吸衰竭的“金標準”。,NPPV失敗的指征,（1）意識惡化或煩燥不安； （2）不能清除分泌物； （3）無法耐受連接方法； （4）血流動力學指標不穩定； （5）氧合功能惡化； （6）CO2潴留加重； （7）治療14h后如無改善：PaCO2無改善或加重，出現嚴重的呼吸性酸中毒（pH值7.20）或嚴重的低氧血癥（氧合指數120mmHg）。,及時氣管插管,NPPV的基本操作程序,1患者的評估：適應證和禁忌證 2選擇治療場所和監護的強度 3選擇呼吸機 4患者的教育 5患者的體位：常用半臥位（3045度） 6選擇和試佩戴合適的連接器 7開動呼吸機、參數的初始化和連接患者 8逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應過程） 9密切的監護（生命體征、神志、漏氣、加溫加濕、咳痰、管道、滅菌注射液等） 10治療14h后評估療效 11決定治療的時間和療程 12監控和防治并發癥和不良反應 13輔助治療（霧化）,教育的主要內容,講述治療的作用和目的（|緩解癥狀、幫助康復）；連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會出現的各種感覺，幫助患者正確區分和客觀評價所出現的癥狀；NPPV治理過程中可能出現的問題及相應措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導患者有規律地放松呼吸，以便與呼吸機協調；鼓勵主動排痰并指導吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現不適及時通知醫務人員等。,通氣參數的初始化和適應性調節,具體方法：從CPAP（45cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：68cmH2O、呼氣壓：4cmH2O）開始，經過220min逐漸增加到合適的治療水平。當然，整個NPPV治療過程還需要根據患者病情的變化隨時調整通氣參數，最終以達到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。,基本的監測內容,生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定期的動脈血氣檢測。 所有患者在NPPV治療12h后應對臨床病情及血氣分析再次進行評估，后續的監測頻率取決于病情的變化情況。,療效評估、調整,判斷標準如下：（1）臨床表現：氣促改善、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血氣標準：PaCO2、pH值和PaO2改善。,治療時間及療程,AECOPD的治療時間每次36h，每天13次。而肺炎導致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續的治療。 療程方面，多數文獻報道急性呼吸衰竭治療37d。慢性呼吸衰竭治療4h/d，2個月后進行療效評價，如果有效者，可以長期應用,呼吸機選用,無創呼吸機是目前臨床上最常用于NPPV治療的呼吸機，其優點是：可以提供較高的流量，漏氣補償較好（能夠維持設定的壓力、自動調節流量觸發閾值和吸氣結束的閾值等），簡單易用，體積小，價格較便宜等。缺點是：可提供的通氣模式與可調節的通氣參數較少，多數不能直接調節吸入氧濃度，監測報警較差及單管連接時潛在的重復呼吸。 推薦意見：多種類型呼吸機均可用于NPPV治療，臨床常用無創專用呼吸機。需要熟練掌握每一種呼吸機的特點，利用其長處，避免其短處。,模式選擇,多種通氣模式均有應用于NPPV的報道，近年來多數的報道采用輔助通氣模式。對于型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP；而對于型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有較多的應用。英國胸科學會的指南中建議首先嘗試CPAP，如效果不理想則改為BiPAP。,II型呼吸衰竭（COPD）-BIPAP（阻塞性通氣功能障礙） I型呼吸衰竭、心力衰竭、間質性肺炎、OSAS、肺纖維化、輔助纖維支氣管鏡檢查、排痰-CPAP（限制性通氣功能障礙）,參數設置,男：升高cm-110 女：身高cm-105,無創呼吸機的調整-IPAP,原則:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%,無創呼吸機的調整-EPAP,作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合,慢性呼吸衰竭,有內源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O ,設定EPAP為47cmH2O 便可. 急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O,RISE TIME氣道壓力上升時間 調節舒適度,升壓時間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時間。VPAP ST升壓時間設置最短（MIN）可在150-900毫秒間調節升壓時間越長，吸氣壓升高越柔和。調節升壓時間長可使病人獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水平的轉變，但是對高通氣量需求高的病人，如COPD,設置最短升壓時間將有助于減少病人的呼吸作功,常見不良反應,NPPV的常見不良反應的口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發生率不高，通常比較輕微，但應注意觀察和及時防治，有利于提高NPPV的臨床療效。,不良反應防治,1口咽干燥：避免漏氣、間歇喝水、加溫濕化器。 2罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：額墊、鼻梁貼保護膜、合適形狀和大小的罩、擺好位置和調整合適的固定張力、間歇松開罩讓患者休息或輪換使用不同類型的罩（避免同一部位長時間的壓迫）。 3胃脹氣：避免吸氣壓力過高（25cmH2O）。可留置胃管持續開放或負壓引流。 4誤吸：避免飽餐后使用，適當的頭高位或半從臥位和應用促進胃動力的藥物，有利于減少