靜脈治療護理技術操作規范 中醫醫院,2015.12,住院病人 90,門診病人 50,幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國85%的護士用 于輸液時間75%,靜脈治療已成為臨床最常見、最普遍的治療,輸液時間 已占到住院 治療時間 的70,來 源,制定行業標準的意義,必要性：缺乏全國統一的輸液治療護理行業標準,緊迫性：新技術出現亟需相關標準指導護士實踐行為,臨床意義：提高靜脈治療質量和科學化管理水平,社會效益：提高患者滿意度，減少醫療機構法律糾紛,靜脈治療護理技術操作規范概要,1.范圍 2.規范性引用文件 3.術語和定義 4.縮略語 5.基本要求 6.操作程序 7.靜脈治療相關并發癥處理原則 8.職業防護,范圍,1.本標準規定了靜脈治療護理技術操作的要求。 2.本標準適用于全國各級各類醫療機構從事靜脈治療護理技術操作的醫務人員。,1靜脈治療 infusion therapy 2中心靜脈導管 central venous catheter 3經外周靜脈置入中心靜脈導管 peripherally inserted central catheter 4輸液港 implantable venous access port 5無菌技術aseptic technique 6導管相關性血流感染 catheter related blood stream infection 7藥物滲出infiltration of drug 8藥物外滲 extravasation of drug 9藥物外溢,術語和定義,縮略語,下列縮略語適用于本文件 CVC: 中心靜脈導管 PICC:經外周靜脈置入中心靜脈導管 PN:腸外營養 PORT：輸液港 PVC:外周靜脈導管,基本要求,1.靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環境中完成。 2.實施靜脈治療護理技術操作的醫務人員應為注冊護士、醫師和鄉村醫生，并應定期進行靜脈治療所必需的專業知識及技能培訓。 3.PICC置管操作應由經過PICC專業知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經驗的操作完成。 4.應對患者和照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護等相關知識的教育。,操作程序,1.基本原則： 2.操作前評估 3.穿刺 4.應用 5.靜脈導管的維護 6.輸液（血）器及輸液附加裝置的使用 7.輸液（血）器及輸液附加裝置的更換 8.導管的拔除,操作程序基本原則,1.所有操作應執行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史。 2.靜脈導管穿刺和維護應遵循無菌技術操作原則。 3.操作前后應執行WS/T 313規定，不應以戴手套取代手衛生。 4.置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則。 5.PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。 6.穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑， 宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精。 7.消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明 書，待自然干燥后方可穿刺。 8.置管部位不應使用丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。,查對,所有操作應執行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史 1、兩種確認患者身份的方法，如：姓名、病案號、身份證號等，不準單獨使用患者房間號、床號或特定區域代碼來識別患者 2、護士執行操作時，應以“核對腕帶信息”及讓“患者說出姓名”的形式進行患者的確認 3、操作前，應詢問患者有無藥物、消毒劑、導管材料等過敏史,采用最大無菌屏障原則 最大無菌屏障原則包括：穿刺人員手衛生、戴無菌手套、穿無菌手術衣或隔離衣、戴外科口罩和清潔圓帽、無菌孔巾覆蓋除穿刺部位外的患者全身、治療車或穿刺盤上鋪無菌單 。,消毒,消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒二遍或 遵循消毒劑使用說明書。皮膚消毒的面積應大于敷料的面積 ，消毒劑自然待干后方可穿刺 1、以穿刺點為中心，由內向外緩慢旋轉，共兩遍 2、消毒后自然待干，避免吹、扇等動作,操作程序操作前評估,1.評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具。 2.評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況，盡量選擇較細、較短的導管。 3.根據評估評估難度大的要高年資穿刺技術高的護士穿刺 4.如：一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。提到腐蝕性藥物，我在這里解釋一下，幫助大家記憶： 5.溶液性質，包括PH和滲透壓，是發生靜脈炎的重要因素，了解藥物的理化性質，以便于我們選擇合適的輸液方式和工具。,液體的屬性 pH值,正常血液,6.80 死亡 酸中毒,7.80 死亡 堿中毒,7.45 7.35 -pH是藥物配伍禁忌的一個 主要誘因 -藥物沉淀物的生成,pH即溶液中氫離子的濃度指數，也就是通常意義上溶液 酸堿程度的衡量標準。,溶液性質,pH值 1.血液pH值為7.35-7.45 2.藥物pH9.0為強堿性 3.藥物pH8.0使內膜粗糙后，可能形成血栓,常用藥物的PH值,環丙沙星 3-4.5 甲硝唑 4.5-7 多巴胺 3.5-4.5 洛貝林 2.7-4.5 硝酸甘油 3-6.5 氯化鉀 4-6 嗎啡 3-6 萬古霉素 2.5-4.5,碳酸氫鈉 9-10 環比嘧啶 9-11 ATP 8-11 5-FU 8-13 氨芐青霉素 8-10 大倫丁 12.0,按藥物的理化性質分為腐蝕性藥液和非腐蝕性藥液 強酸強堿屬于腐蝕性藥液 常見腐蝕性藥液有：,化療藥發皰劑：如蒽環類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉,素、絲裂霉素、柔紅霉素等）；長春堿類（長春新堿、長春酰胺、 長春花堿等）,其他腐蝕性藥：去甲腎上腺素、萬古霉素等 輸注這些藥物的時候除了不能選擇一次性鋼針外，還要注意滴速，加強巡視，觀察注射部位，防止發生外滲，皮膚壞死。（藥物外滲）,滲透壓 血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線,低滲,等滲,高滲,1.低滲溶液 240 mOsm/L, 使水分子向細胞內移動，細胞水份過多-細胞破裂、靜脈刺,激與靜脈炎，用于稀釋或調節高滲藥物，例如0.45%氯化鈉,2.等滲溶液 240-340mOsm/L, 與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動。例如0.9%氯化鈉，5%葡萄糖,3.高滲溶液 340mOsm/L, 吸取細胞內水份，血管內膜脫水、內膜暴露于刺激性溶液而 受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物 例如50%葡萄糖,滲透壓與靜脈炎的關系,高度危險 中度危險 低度危險,600mOsm/L 400-600mOsm/L 400mOsm/L,滲透壓 滲透壓越高，靜脈刺激越大,藥物隨著配置溶液的種類不同，出現不同的滲透壓值 滲透壓600mOsm/L的藥物可在24小時內造成化學性靜脈炎,常用藥物滲透壓mOsm/L,3%氯化鈉 1030 阿霉素 200 TPN 1400 5-FU 650 甘露醇 1098 環磷酰胺 352 5%碳酸氫鈉 1190 長春新堿 610 50%葡萄糖 2526,評估選擇合適的輸液工具,標準 一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。 1、頭皮鋼針給予短期單次（小于4h）的靜脈輸液治療 2、可用于患者單次采取血標本 3、靜脈推注或滴注持續刺激性藥物、發皰劑藥物、腸外營養液、 pH低于5或者高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液 體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以防止發生滲出引起的組織壞疽 頭皮鋼針的使用應該僅限于短期或單劑量的給藥,選擇輸液工具的原則總結,留置針適用范圍： 治療周期：通常為少于1周的治療 連續多次采集血標本的患者 輸入發泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留 置針持續輸注，以免造成靜脈炎及外滲等 建議穿刺工具具有防止針刺傷的保護裝置 CVC宜用于短期、急救等靜脈治療，可用于CVP監測，不可用于高壓注射 PICC宜用于中長期靜脈治療，不能用于CVP監測和高壓注射 CVC/PICC/PORT可用任何性質藥物包括腐蝕性、高滲性、PH值極限等藥物 PORT患者提供長期的靜脈血管通道。,操作程序穿刺,PVC穿刺:包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺。 PVC穿刺應按以下步驟進行： 1.取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項； 2.選擇穿刺脈，皮膚消毒; 3.穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再進入少許；如為外周靜脈留置針則固定穿刺針芯，送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶；選擇透明或紗布類型無菌敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、操作者簽名。,操作程序穿刺,PVC穿刺時應注意以下事項： 1.宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節部位以及有傷疤、 炎癥、硬結等處的靜脈； 2.成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺； 3.小兒不宜首選頭皮靜脈； 4.接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側肢體進行穿刺，5.有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管； 6.一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應8cm，應待消毒液自然干燥后再進行穿刺； 7.應告知患者穿刺部位出現腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫務人員。,操作程序穿刺,PICC穿刺 PICC穿刺應按以下步驟進行； 1.核對確定認置管醫囑，查看相關化驗報告； 2.確認已簽署置管知情同意書； 3.取舒適體位，測量置管側的臂圍和預置管長度，手臂外展與軀干成4590，對患者需要配合的動作進行指導； 4.以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑20cm，鋪巾，建立最大化無菌屏障； 5.用生理鹽水預沖導管，檢查導管完整性； 6.在穿刺點上方扎止血帶，按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后降低角度進針少許，固定針芯，送入外套管、退出針芯，將導管均勻緩慢送入至預測量的刻度； 7.抽回血，確認導管位于靜脈內，沖封管后應選擇透明或紗布類無菌敷料固定導管，敷料外應注明日期、操作者簽名： 8.通過X線片確定導管尖端位置； 9.應記錄穿刺靜脈，穿刺日期，導管刻度、導管尖端位置等、測量雙側上臂臂圍并與置管前對照。,操作程序穿刺,PICC穿刺 PICC穿刺時應注意以下事項： 1.接受乳房根治術或腋下淋巴清掃的術側肢體、鎖骨下淋巴潔腫大或有腫塊側、安裝起搏器側不宜進行同側置管，患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進行置管； 2.宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及損傷的部位；新生兒還可以選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈； 3.有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行置管；放療部位不宜進行置管。,規范靜脈止血帶的應用(INS),止血帶的位置應盡可能靠近選擇穿刺部位近端,肢體遠端有足夠的動脈壓才能使其靜脈有良好的回流，良好的靜脈回流才能保證表淺靜脈的充盈。在結扎止血帶的肢體遠端要能摸到動脈的搏動,時間過長會導致靜脈中的水進入周圍臨近組織，使組織水腫過緊的止血帶在阻斷表淺靜脈的同時，動脈也被阻斷，肢體遠端的動脈血流減少，導致靜脈充盈不良,距穿刺點 6cm,時間2min 伸入1指,能摸到動 脈的搏動,防止病人之間的 微生物交叉感染 預防過敏,一人一根,止血帶的應用,規范各種穿刺的皮膚消毒范圍,1.頭皮鋼針穿刺的皮膚消毒范圍是： 5cm 2.淺靜脈留置針穿刺的皮膚消毒范圍是： 8cm 3.深靜脈穿刺的皮膚消毒范圍是： 12cm 4.PICC穿刺的皮膚消毒范圍是：20cm 5.消毒范圍大于貼膜大小 6.消毒后自然待干,固定方法,敷料外應注明日期、操作者簽名,操作程序應用,靜脈注射 1.應根據藥物及病情選擇適當推注速度。 2.注射過程中，應注意患者的用藥反應。 3.推注刺激性、腐蝕藥物過程中，應注意觀察回血狀況，確保導管在靜脈管腔內。 靜脈輸液 1.應根據藥物及病情調節滴速。 2.輸液過程中，應經常巡視，觀察患者有無輸液反應，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現。 3.輸入刺激性、腐蝕藥物過程中，應注意觀察回血狀況，確保導管在靜脈管腔內。,操作程序應用,PN 1.宜由經培訓的醫護人員在層流室或超凈臺內進行配制。 2.配好的PN標簽上應注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。 3.宜現用現配，應在24h輸液完畢。 4.如需存放，應置于4 C冰箱內，并應復溫后在輸注。 5.注射前應檢查有無懸浮物或沉淀物，并注明開始輸注的日期及時間。 6.應使用單獨輸液器勻速輸注。 7.單獨輸注脂肪乳劑時，輸注日期應嚴格遵照藥物說明書。 8.在輸注的PN中不應添加任何藥物。 9.應注意觀察患者對PN的反應，及時處理并發癥并記錄。,操作程序應用,密封式輸血 1.輸血前應了解患者血型、輸血史及不良反應史。 2.輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息、無誤后才可輸注。 3.輸血起始速度宜慢，應觀察15min無不適后在根據患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調節滴速。 4.血液制品不應加熱，不應隨意加入其他藥物。 5.全血、成分血或其它血液制品應從血庫取出后30min內輸注，1個單位的全血或成分血應在4h內輸完。 6.輸血過程中應對患者進行監測。 7.輸血完畢應記錄，空血袋應低溫保存24h。,操作程序靜脈導管的維護,沖管： 1.經PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內；PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內。 2.給藥前后宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管，檢查導管有無打折或扭曲或堵塞 。 沖管的目的：藥物與 NS存在配伍禁忌時可改用5%GS 例如： 脈沖式沖管，即推一下、停一下，在導管內形成渦流，有利于把導管內各個方向的殘留藥物沖洗干凈 。 層流 渦流,封管和沖管的要求,應使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。（BD公司預沖式沖洗器）,封管方法正壓封管,傳統方法（普通肝素帽） 1.推封管液至剩余0.5ml， 2.邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭 更正的方法（有針無針） 1.推封管液至剩余0.5ml 2.夾輸液夾：在延長管的前1/3處，一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部 3.順序：沖管-夾閉導管夾-斷開注射器,封管所用的生理鹽水和肝素標準 1.盡量用生理鹽水： 2.生理鹽水封管與肝素封管沒有太大的差異 3.肝素封管的濃度掌握不一 4.手工配置放置的環境時間不一 5.用肝素存在一定的風險 a.肝素過量出血 b.肝功能損害 用之前評估：血栓、高凝狀態的病人要用肝素、注意濃度 肝素濃度：PORT可用含肝素量100 U/ mL,PICC/CVC/兒童用010 U/mL。 對于術后患者需要使用肝素鹽水封管液應謹慎，倘若使用，建議從術后第4天到第14天用用過程中每2-3天監測一次血小板計數。,操作程序靜脈導管的維護,敷料的更換 1.應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。 2.無菌透明敷料應至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應至少每2d更換一次，若穿刺部位發生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發生松 動、污染等完整性受損時應立即更換。,操作程序 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,1.輸注藥品說明書所規定的避光藥物時，應使用避光輸液器。 2.輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑是宜使用精密過濾輸液器。 3.輸注二種不同藥物間有配伍禁忌時在前一種藥物輸注結束后，應沖洗和更換輸液器，并沖洗導管，再接下一種藥物繼續輸注。 4.使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續輸入不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。 5.輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用 6.輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規排氣后與輸液裝置緊密連接。 7.經輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。,操作程序 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換,1.輸液器應每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性收到破壞時，應立即更換。 2.用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換。 3.輸液附加裝置應和輸液裝置一起更換，在不使用時應保持密閉狀態，其中任何一部分的完整性受損時都應及時更換。 4.外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換，不超過96小時；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應至少每7d更換一次；肝素帽或無針接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后應立即更換。,操作程序導管的拔除,1.外周靜脈留置針應72h96h更換一次 2.應監測靜脈導管穿刺部位，并根據患者病情、導管類型、留置時間、并發癥等因素進行評估，盡早拔除。 3.PICC留置時間不宜超過1年或遵照產品使用說明書。 4.靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，PICC、CVC、PORT還應保持穿刺點24h密閉