大咯血的診斷和治療,咯血（Hemoptysis）的定義？,什么是大咯血？,一次咯血量超過(guò)100ml 24小時(shí)內(nèi)咯血量超過(guò)600ml,咯血時(shí)應(yīng)觀(guān)察以下指標(biāo)？,咯血量 營(yíng)養(yǎng)狀況 面色 脈搏 呼吸 血壓 是否有紫紺,血供？,95%來(lái)源于肺動(dòng)脈 5%來(lái)源于支氣管動(dòng)脈,大咯血的來(lái)源？,90%來(lái)源于支氣管循環(huán) 10%來(lái)源于肺循環(huán),病因,氣管、支氣管疾患 肺部疾患 心血管疾患 全身性疾患,氣管、支氣管疾患,氣管的良、惡性腫瘤 急、慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 支氣管囊腫 支氣管結(jié)石 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管腺瘤,肺部疾患,肺炎（尤其是Klebsiella肺炎） 肺結(jié)核 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌 肺膿腫 肺吸蟲(chóng)病 肺血吸蟲(chóng)病 肺隔離癥 肺曲菌病 肺塵埃沉著病 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 肺挫傷,心血管疾病,肺梗死 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)靜脈瘺 急性左心衰,二尖瓣狹窄 心房粘液瘤 纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?全身性疾病,血小板減少 白血病 再生障礙性貧血 血友病 彌漫性血管內(nèi)凝血 抗凝劑治療 流行性出血熱等,常見(jiàn)三大病因,支氣管擴(kuò)張（約30%） 肺癌（約20%） 肺結(jié)核（約15-20%）,診斷步驟,詢(xún)問(wèn)病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查,支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咯血伴有慢性咳痰，痰量較多，胸片有改變 支氣管腺瘤：年輕患者，女性，反復(fù)發(fā)作的慢性咯血而無(wú)其他癥狀者 肺癌：40歲以上，男性，吸煙，伴有聲嘶、嗆咳、體重減輕 空洞性肺結(jié)核：有肺結(jié)核病史，咯血的同時(shí)伴有低熱、咳嗽、消瘦 肺膿腫：咯血伴有發(fā)熱、咳惡臭膿痰 肺挫傷：近期有胸部鈍性外傷史 肺栓塞：咯血伴有胸膜炎,體格檢查,共性：患側(cè)肺野呼吸音減弱、粗糙或出現(xiàn)濕羅音 支氣管源性支擴(kuò)，因出血量大而出現(xiàn)羅音 肺梗死、肺膿腫等疾病可累及胸膜出現(xiàn)胸膜摩擦音 反復(fù)慢性肺栓塞、二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓可出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力增高 支氣管不完全阻塞可出現(xiàn)哮鳴音 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥伴肺動(dòng)脈畸形可出現(xiàn)體循環(huán)動(dòng)、靜脈交通或在肺野區(qū)聞及血管雜音,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液學(xué)檢查 痰液檢查 胸部X線(xiàn)檢查 支氣管鏡檢查 支氣管造影 血管造影（選擇性支氣管動(dòng)脈造影和肺動(dòng)脈造影） 核素掃描,血液學(xué)檢查,炎癥：白細(xì)胞總數(shù)常增加，可有核左移 白血病：可發(fā)現(xiàn)有幼稚型白細(xì)胞 寄生蟲(chóng)病：可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞增多 出血性疾病：應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及血小板,痰液檢查,痰涂片和培養(yǎng) 可以查找：一般致病菌、結(jié)核菌、真菌、寄生蟲(chóng)及腫瘤細(xì)胞,胸部X線(xiàn)檢查,支擴(kuò)：出現(xiàn)沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影 肺膿腫：出現(xiàn)液平 肺腫瘤：出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性病灶,胸部CT,對(duì)囊狀支氣管擴(kuò)張的敏感性為100% 對(duì)柱狀支氣管擴(kuò)張的敏感性為94% 特異性為100% 對(duì)活動(dòng)性大咯血的患者，應(yīng)在咯血停止后進(jìn)行,支氣管鏡檢查：咯血期間、及早,早期施行支氣管鏡檢查可更加準(zhǔn)確地確定出血部位 可顯著提高咯血病因診斷的正確率 為治療方法的選擇和實(shí)施提供依據(jù)（外科手術(shù)、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)） 可直接對(duì)出血部位進(jìn)行局部止血,支氣管造影,目前支氣管造影主要用于： 為證實(shí)局部支氣管擴(kuò)張（包括隔離的肺葉）的存在 為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支氣管擴(kuò)張患者存在更廣泛的病變,血管造影,選擇性支氣管動(dòng)脈造影 明確出血的準(zhǔn)確部位；發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈的異常擴(kuò)張、扭曲變形、動(dòng)脈瘤形成以及體循環(huán)-肺循環(huán)交通支的存在 肺動(dòng)脈造影 對(duì)空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等疾患引起的頑固性大咯血；懷疑有侵蝕性假性動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈畸形者，應(yīng)在做選擇性支氣管動(dòng)脈造影的同時(shí)，加做肺動(dòng)脈造影,核素掃描,出血停止后行通氣/灌注掃描有助于明確肺栓塞的診斷,鑒別診斷,上呼吸道出血和咯血的鑒別 嘔血與咯血的鑒別,嘔血與咯血的鑒別,治療,一般處理 止血治療 藥物止血 支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用 選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù) 放射治療,一般治療,絕對(duì)臥床（患側(cè)） 消除緊張和恐懼心理 減少一些不必要的搬動(dòng) 鼓勵(lì)咳出滯留在呼吸道的陳舊積血 必要時(shí)可用小劑量鎮(zhèn)靜劑 劇烈咳嗽者可用鎮(zhèn)咳藥,藥物止血,神經(jīng)垂體（垂體后葉素） 血管擴(kuò)張劑 一般止血藥,垂體后葉素,機(jī)理：直接作用于血管平滑肌，有強(qiáng)烈的血管收縮作用。使肺小動(dòng)脈收縮，肺血流量減少，肺循環(huán)壓力降低，有利于肺血管破裂處血凝塊的形成 用法：5-10u+25%葡萄糖液20-40ml靜推（10-15分鐘）；或10-20u+5%葡萄糖250-500ml靜滴 不良反應(yīng)：頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高,血管擴(kuò)張劑,機(jī)理：擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓及肺小動(dòng)脈楔壓或肺毛細(xì)血管楔壓；體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)中 適應(yīng)癥：高血壓、冠心病、肺心病及妊娠患者 用法：酚妥拉明（10-20mg+5%葡萄糖250-500ml靜滴，1次/日，5-7天）；普魯卡因（50mg+25%葡萄糖液20-40ml，靜推，1次/4-6小時(shí)；或300-500mg+5%葡萄糖500ml，靜滴，1次/日，首次用應(yīng)做皮試）；阿托品、654-2（阿托品1mg或654-2針劑20mg，肌注或皮下注射）,一般止血藥,6-氨基己酸（EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PABA）：抑制纖維蛋白的溶解達(dá)到止血目的 酚磺乙胺（止血敏）：增強(qiáng)血小板功能和粘合力，減少血管滲透性 巴曲酶（立止血，Reptilase）：巴西蝮蛇的毒液分離和提純的一種血凝酶，有止血功能但血液的凝血酶原數(shù)量不增加，故無(wú)血栓形成危險(xiǎn) 其他：安絡(luò)血（減少毛細(xì)血管滲漏）；維生素K（參與凝血酶原的合成）；魚(yú)精蛋白（對(duì)抗肝素）；中藥云南白藥、各種止血粉,支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用,目的： 明確出血部位； 清除氣道內(nèi)的陳舊積血； 配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法進(jìn)行有效止血 方法 支氣管灌洗（4C冰生理鹽水） 局部用藥（1:2000腎上腺素等） 氣囊填塞（Fogarty氣囊導(dǎo)管）,選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),放射治療,不適合手術(shù)及支氣管動(dòng)脈栓塞的晚期肺癌 部分肺部曲菌感染引起的大咯血,手術(shù)治療的適應(yīng)癥,24小時(shí)咯血量超過(guò)1500ml，或24小時(shí)內(nèi)一次咯血量達(dá)500ml，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)止血趨勢(shì) 反復(fù)大咯血，有引起窒息先兆時(shí) 一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆病變（支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲球菌病）,手術(shù)治療的禁忌癥,兩肺廣泛的彌漫性病變（兩肺廣泛支氣管擴(kuò)張、多發(fā)性支氣管肺囊腫） 全身情況差，心肺功能代償不全 非原發(fā)性肺部病變