麻醉護理 Anesthesia Nursing,2,Key Terms,Anesthesia It indicates that medicine or other method is used to make patient lose sense completely or partly, and finally to make them feel no pain during operation. General anesthesia It is an anesthetic method that narcotic acts on central nervous system and restrains its function. Local anesthesia It is an anesthetic method that narcotic only acts on peripheral nervous system and restrains some or one nerves functional password to make one part of the body losing sense of pain.,3,教學要求,掌握麻醉前胃腸道準備及麻醉前用藥的目的；掌握麻醉后蘇醒期的護理； 掌握蛛網膜下腔阻滯麻醉及硬膜外腔阻滯麻醉的并發癥；掌握局麻藥常用劑量、掌握局麻藥毒性反應的預防和護理； 理解常用的麻醉方法(全身麻醉、椎管內麻醉、局部麻醉)； 理解全麻呼吸系統及循環系統的并發癥； 了解氣管插管并發癥的護理；了解麻醉的概念和臨床任務； 了解麻醉前準備的必要性和麻醉中觀察病人的重要性。,4,教學內容,第一節 麻醉概述 第二節 全身麻醉 第三節 椎管內麻醉 第四節 局部麻醉 第五節 圍麻醉期監護 重點:麻醉前準備，局部麻醉藥、局麻方法，腰麻、硬膜外麻醉，全身麻醉，疼痛治療 難點:椎管內麻醉，局麻方法，全身麻醉，疼痛治療,5,第一節 麻醉概述,麻醉(Anesthesia、Narcosis): 指用藥物或其它方法，使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達到無痛的目的。 麻醉學(Anesthesiology): 研究消除病人手術疼痛，保證病人安全，為手術創造良好條件的一門科學。 現代麻醉學: 是一門研究麻醉、鎮痛、急救復蘇和危重病醫學的綜合性學科。,6,麻醉的發展史,中國古代麻醉:麻沸散(公元200年華佗)、洋金花、曼陀苓 現代麻醉學的發展:150年歷史，1846年10月16日Morton美國麻省總醫院乙醚麻醉的成功 我國麻醉學的發展:1986年國家教委決定開設麻醉專業，徐州醫學院是我國第一個麻醉專業院校。二級學科(國務院學位委員會)。 麻醉技術 人工通氣、低溫、體外循環、控制性降壓 使心內直視手術、器官移植和其它以往不可能施行的手術成為安全可行，推動外科學的發展。,9,一、吸入麻醉inhalation anesthesia,概念: 將氣體或揮發性液體麻醉藥經呼吸道吸入而產生全身麻醉作用的方法，稱為吸入麻醉。 分類: 開放吸入法:如乙醚 半開放吸入法 半緊閉吸入法 緊閉吸入法 麻醉機基本結構 氣源、蒸發器 呼吸環路系統 麻醉呼吸器,吸入麻醉:深度容易調節,10,1、吸入麻醉藥,最低肺泡有效濃度(minimal alveolar concentration,MAC) 某種揮發性麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入，能使50病人切皮時不發生搖頭、四肢運動等反應的最低肺泡濃度。反映不同麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越強。 影響肺泡藥物濃度的因素 通氣效應: 濃度效應:吸入藥物濃度(F1)越高，肺泡濃度(FA)上升越快。 心排出量: 血/氣分配系數:與可控性呈反比，越小誘導恢復越快。 麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差(FA-V):,11,常用吸入麻醉藥,氧化亞氮(nitrous oxide，N2O又稱笑氣) 優點:鎮痛、鎮靜作用，對呼吸道無刺激，毒性低。 缺點:麻醉作用弱，易發生缺氧(FiO20.3)。 安氟醚(enflurane, Ethrane) 優點:麻醉效能強，誘導快，蘇醒快平穩，對呼吸道無刺激。 缺點:呼吸抑制和循環抑制。 異氟醚(isoflurane, Forane) 優點:性能好，誘導最短，蘇醒最快 缺點:對循環影響小，呼吸抑制輕、但價格較貴。 新型吸入麻醉藥 七氟醚(sevoflurane)、地氟醚(desflurane, Suprane) 偶用吸入麻醉藥 氟烷(Fluothane):效能強，蘇醒快，降血壓，肌松差、氟烷性肝炎 乙醚(diethyl ether, ether) 古老, 效能強，安全范圍廣，分期明顯，呼吸道刺激，燃燒，爆炸。,12,2、吸入麻醉實施,誘導: 全麻誘導是指病人接受全麻藥后，由清醒到神志消失，并進入全麻狀態后進行氣管插管為全麻誘導。誘導后靜注肌松行氣管插管。 開放點滴法 面罩吸入誘導法 維持: 經呼吸道吸入一定濃度的麻醉藥以維持適當麻醉深度。 調節深度，輔以肌松藥。監測FiO20.3、SpO2、 F1 。 恢復: 較靜脈麻醉快、痛覺明顯、易躁動，在麻醉恢復室蘇醒。 手術結束前少量麻醉性鎮痛藥如度冷丁可鎮靜防止躁動。,13,氣管內插管術,將特制的氣管導管，通過口腔或鼻腔插入氣管內。 是氣管內麻醉、心肺復蘇或呼吸治療的必要技術。 是麻醉醫師必須掌握的基本技能。 目的 麻醉期間保持呼吸道通暢； 進行有效人工或機械通氣； 吸入全麻藥。 分類 經口腔明視插管； 經鼻腔明視插管； 經鼻腔盲探插管。,氣管內插管導管,14,適應證,全麻時難以保證呼吸道通暢者 如顱內手術、開胸手術、俯臥位或側臥手術等； 呼吸道難以保持通暢的病人 如腫瘤壓迫氣管； 全麻藥對呼吸有明顯抑制或應用肌松藥者 氣管內插管在危重病人的搶救中發揮了重要作用 呼吸衰竭，心肺復蘇，藥物中毒及新生兒嚴重窒息。,15,經口腔明視氣管插管法,借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經口腔插入氣管內。 準備用具： 準備合適的喉鏡，選擇合適的氣管導管； 導管內導絲、吸引管、牙墊、注射器等； 準備麻醉面罩和通氣裝置； 聽診器、氧飽和度監測儀。 麻醉： 靜脈誘導插管法:常用藥有2.5硫噴妥鈉可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。 清醒插管:用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙。,經口明視插管術,16,插管步驟,將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開。 左手持喉鏡沿病人右側口角置入鏡片，將舌體推向左側后使鏡片移至正中，見到懸雍垂。 鏡片進入咽喉部并見到會厭。 彎鏡片置入舌根與會厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之會厭翹起而顯露聲門。直鏡片插管直接挑起會厭，聲門即可顯露。 右手持導管經右口角進入口腔，同時雙目注視導管前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門裂。借助管芯插管入聲門后，應拔出管芯后再將導管插入氣管內。導管插入氣管內的深度成人為45cm，導管尖端至門齒的距離約1822cm。塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導管和牙墊，接上麻醉機。 確認導管已進入氣管內再固定。確認方法有：,托下頜使口張開,壓胸部時，導管口有氣流。 人工呼吸時，可見雙側胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。 用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。 病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。 監測呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認無誤。,17,經鼻腔盲探氣管插管法,將氣管導管經鼻腔在非明視條件下，插入氣管內。 插管方法: 插管時必須保留自主呼吸，根據呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。 1%丁卡因作鼻腔粘膜表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮以減少出血。 選用合適管徑的氣管導管，以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊前進邊側耳聽呼出氣流的強弱，同時左手調整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強的位置。 在聲門張開時將導管迅速推進，如進入聲門則感到推進阻力減小，呼出氣流明顯，有時病人有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而張縮，表明導管插入氣管內。如導管推進后呼出氣流消失，為誤入食管。,18,氣管插管并發癥及護理,門齒脫落:顯露聲門以上門齒為支點作杠桿運動所致。 口咽或鼻粘膜損傷出血:插管用力不宜過猛、盲目、反復多次強行插管。導管口徑適當、良好潤滑。麻黃素滴鼻。腎上腺素棉球壓迫。 環杓關節脫位或聲帶損傷:脫位為顯露聲門用力過猛，可手法復位。喉鏡插入過深損傷聲帶，應邊進邊看，可霧化自愈。 氣管食管瘺:用力過猛、插入過深。縱隔氣腫、感染。抗感染、營養、手術封閉瘺口。 氣管導管插入一側支氣管:肥胖短頸，體位變動。固定導管后再次聽診呼吸音是最有效預防。 氣管導管插入食管:注意聽診呼吸音。可致心搏停止。 氣管導管插入咽部軟組織:導管變硬、用管芯。紗布壓迫、縫合抗感染。,19,3、肌肉松馳藥在麻醉中的應用,肌松藥阻斷神經-肌傳導而使骨骼肌松馳，是麻醉輔助藥。 分類: 去極化肌松藥(琥珀膽堿):呈持續去極化狀態、首次用藥出現肌顫、膽堿酯酶抑制藥(新斯的明)可增強效應。 非去極化肌松藥(筒箭毒堿、泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨):競爭性阻滯神經-肌肉接頭處，受體被占據；自身釋放的乙酰膽堿量不減少；無肌肉顫動；能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。 應用: 氣管插管和急救、需控制呼吸的檢查和介入治療、 危重病人使用呼吸機、輔助治療肌肉抽搐:電休克、破傷風 注意事項:,肌松藥抑制自主呼吸，必須同時輔助/控制呼吸、氣管插管。 肌肉松弛藥不是麻醉藥，無鎮靜、鎮痛作用，一定要在全麻或深度鎮靜狀態下使用。 肌肉松弛藥不松弛平滑肌和心肌。 琥珀膽堿引起血鉀、眼壓、顱內壓升高，嚴重創傷、燒傷、截癱、青光眼、顱高壓者禁用。 低溫延長肌松藥肌松作用，吸入麻醉藥、抗生素(鏈霉素、慶大、多粘菌素)、硫酸鎂增強非去極化肌松藥作用。 重癥肌無力禁忌使用非去極化肌松藥。 阿曲庫銨有組胺釋放作用，哮喘及過敏者慎用。,20,4、麻醉性鎮痛藥,嗎啡(morphine) 哌替啶(pethidine) 芬太尼(fentanyl) 瑞芬太尼(remifentanil),21,二、靜脈麻醉,將麻醉藥注入靜脈，作用于中樞神經系統而產生全身麻醉作用的麻醉 方法稱靜脈麻醉。 臨床麻醉的階段,意識 痛覺 生理反射 麻前準備 + + + 麻醉誘導 + + + 麻醉維持 麻醉蘇醒 + + +,22,1、靜脈麻醉藥,硫噴妥鈉(thiopental): 超短效巴比妥類靜脈全麻藥，常用濃度2.5%，起效快，1020秒呼吸抑制、意識消失，持續1520分鐘。 選擇性抑制呼吸中樞、抑制交感神經而興奮副交感神經。 用于全麻誘導，短小手術、基礎麻醉及抗驚厥。 禁用于哮喘、嚴重心肺功能不全、嚴重低血壓等。 氯胺酮(ketamine): 選擇性地抑制大腦聯絡徑路和丘腦新皮層系統，但對腦干網狀結構影響較輕。病人表情淡漠， “清醒” 、“睜眼”，意識和感覺分離。 興奮交感神經BP、P、顱內壓、眼壓；輕度呼吸抑制。 用于誘導、小兒基礎麻醉、淺表手術。不良反應有一過性呼吸暫停、幻覺、噩夢及精神癥狀。高血壓、顱高壓、高眼壓及精神病慎用。 異丙酚(propofol): 鎮靜、催眠、輕微鎮痛。起效快、超短效(310分鐘)、蘇醒快而完全。 用于誘導、維持、門診小手術、阻滯麻醉輔助藥。 短暫血壓下降，短暫呼吸抑制或暫停。 其他:,依托咪酯(etomidate):短效催眠，無鎮痛。起效快，對循環、呼吸影響小。用于全麻誘導、年老體弱和危重病人麻醉。副作用有肌陣攣、靜脈刺激、惡心嘔吐、抑制腎上腺皮質。 咪達唑侖(midazolam):鎮靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力。用于麻醉前用藥、麻醉輔助用藥、全麻誘導。 r-羥丁酸鈉( -hydroxybutyrate):鎮靜、催眠，毒性小，鎮痛弱。BP、P高BP病人禁忌用。K+向細胞內轉流低K+病人慎用。,23,2、靜脈麻醉實施,誘導: 面罩吸純氧23分鐘，靜注麻藥，意識喪失后注肌松行氣管插管，接麻醉機人工呼吸或呼吸機機械通氣。 維持: 誘導后，用單次、分次或連續給藥以維持深度。 靶控輸注法(target controlled infusion,TCI) 優缺點: 優點:誘導迅速、呼吸道無刺激、無環境污染、蘇醒平穩。 缺點:麻醉深度不易調節、對循環影響大。,24,3、吸入麻醉VS靜脈麻醉,吸入麻醉 靜脈麻醉 給藥途徑 經呼吸道給藥 經靜脈注射 睡眠 鎮痛 （氯胺酮除外） 消除記憶 肌松 空氣污染 藥物濃度監測 較容易 較困難 藥物作用消失 經呼吸道呼出 再分布、生物轉化和排泄 調控麻醉深度 較容易 較困難 給藥設備和方式 復雜 簡單 麻醉誘導 較難，呼吸道刺激 容易，較平順 調控動脈血壓 較容易 較困難,25,三、復合麻醉,復合麻醉又稱平衡麻醉 指不同麻醉藥物、不同麻醉方法互相配合、取長補短，以達到最佳麻醉效果，減少麻藥用量及副作用，保證病人安全和手術順利進行。 分類: 全靜脈復合麻醉(TIVA):指靜脈麻醉誘導后，用多種短效靜脈麻醉藥復合，以間斷或連續靜注法維持麻醉。 靜吸復合麻醉(TCI):在全靜脈麻醉的基礎上，于麻醉減淺時間斷吸入揮發性麻醉劑，以維持麻醉穩定。,26,四、全麻護理,麻醉前和麻醉中的護理評估 健康史及相關因素:年齡、性別、性格特征、職業和飲食習慣。近期有無呼吸道或肺部感染、有無影響完成氣管內插管的因素。個人史、過去史、既往麻醉手術史、用藥過敏史、家族史。 身體狀況:局部有無牙齒松動義齒；全身情況；輔助檢查。 心理社會支持狀況 麻醉后的評估 術中情況 術后情況:生命體征、輔助檢查、心理社會支持,27,全麻護理診斷及措施,焦慮和恐懼: 對手術室環境陌生、擔心麻醉安全性和手術等。 心理護理，關心病人 ，詳細介紹，耐心解釋。 知識缺乏: 缺乏有關麻醉前和麻醉后須注意和配合的知識。 潛在并發癥: 惡心嘔吐、窒息、麻醉藥過敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血癥、低血壓 、高血壓最常見、心律失常、心搏驟停最嚴重、墜積性肺炎等。 有受傷的可能: 全麻蘇醒期躁動不安及幻覺、感覺未完全恢復。 專人守護。加床欄防墜床。適當約束。 疼痛: 與手術、創傷和麻藥作用消失有關。,28,告知病人有關麻醉須知和配合方面的知識,告知和簽署麻醉同意書。 麻醉前用藥: 用藥目的: 麻前用藥: 用藥選擇: 注意事項:,使病人的情緒安定，合作。 減少麻醉藥的副作用。 緩和或解除術前的疼痛，提高痛閾。 減少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和減少術后肺部并發癥。 抑制迷走神經反射，預防手術中發生嘔吐，心律失常或心跳驟停的意外。,安定鎮靜藥:安定、咪唑安定 催眠藥:硫噴妥鈉、苯巴比妥鈉 鎮痛藥:嗎啡、度冷丁、芬太尼 抗膽堿藥:阿托品、東莨菪堿(抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，松馳胃腸平滑肌，抑制迷走神經反射) 特殊用藥:過敏史者給異丙嗪、苯海拉明、撲爾敏，有支氣管哮喘者給氨茶堿，有糖尿病者給胰島素等,一 般情況差、年老、體弱、惡病質、休克和甲狀腺功能低下者，嗎啡類及巴比妥類藥劑量應酌減。 呼吸功能不全、顱內壓升高或產婦應禁用嗎啡等麻醉鎮痛藥。 體壯、劇痛、甲亢、高熱及精神緊張者，鎮痛及鎮靜藥均應酌增。 甲亢、高熱、心動過速者應不用或少用抗膽堿藥，必須用者可選用東莨菪堿。 小兒、迷走神經緊張型及使用硫噴妥鈉、氟烷或椎管內麻醉時，抗膽堿藥劑量應增大。,29,麻醉前用藥的選擇,術前晚:口服安定、咪唑安定 術日晨:苯巴比妥鈉0.10.2g或安定5mg ，阿托品 0.5mg IM,30,并發癥的觀察、預防和處理,惡心、嘔吐: 窒息: 麻醉藥過敏:普魯卡因常規作皮膚敏試。 麻醉意外:準備麻醉物品和急救物品；加強觀察。 呼吸道梗阻: 低氧血癥: 低血壓: 高血壓最常見: 心律失常和心搏驟停最嚴重: 墜積性肺炎:,向病人及家屬解釋其原因 囑病人放松情緒、深呼吸 嘔吐頻繁者 保持胃腸減壓通暢 按醫囑注射胃復安,全麻時病人意識消失、吞咽和咳嗽反射喪失、賁門松弛，如胃內容物較多未及時吸除易發生反流、嘔吐或誤吸而引起窒息。 術前常規48小時禁食、23小時禁飲 術后麻醉未醒取平臥位，頭偏一側 一旦嘔吐立即清理口腔,31,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻 舌后墜、口腔分泌物或異物、喉頭水腫等引起機械性梗阻。 主要表現為呼吸困難。不全梗阻為呼吸困難及鼾聲；完全梗阻者有鼻翼扇動和三凹征。 護理:密切觀察病人有無舌后墜、口腔內分泌物積聚、發紺或呼吸困難征象；舌后墜者托其下頜、頭后仰、置入口咽或鼻咽通氣管；清除咽喉部分泌物和異物以解除梗阻；喉頭水腫輕者靜注激素或霧化腎上腺，重者行氣管切開。 下呼吸道梗阻,32,下呼吸道梗阻,氣管導管扭折、導管斜面過長、分泌嘔吐物誤吸所致。 輕者肺部啰音，重者呼吸困難、潮氣量低、缺氧發紺、心率增快、血壓下降。 護理:及時清除分泌物、觀察病人表現、避免因變換體位引起氣管導管扭折。,33,低氧血癥,吸空氣時，SpO290%、PaO28kPa(60mmHg)或吸純氧時PaO212kPa(90mmHg)即為低氧血癥。 表現:呼吸急促、發紺、煩躁不安、心動過速、心律失常和血壓升高等。 原因:麻醉機故障、氧氣供應不足、氣管導管插入一側支氣管或脫出氣管外；呼吸道梗阻；吸入性麻醉藥所致彌散性缺氧；誤吸、肺不張、肺水腫等。 護理:密觀病情注意有無低氧表現；監測血氣分析結果；有效吸氧，必要時機械通氣；針對病因執行醫囑。,34,低血壓,收縮壓基礎值30%或絕對值80mmHg。 原因:麻醉過深引起血管擴張、術中臟器牽拉引起迷走神經反射、術中失血過多及術中長時間容量補充不足或不及時等。 表現:低血壓致低灌注，少尿、代酸，心肌缺血、中樞神經功能障礙。 護理:加強病情觀察、調整麻醉深度，補充血容量、低血壓經輸血、輸液不能糾正及時按醫囑用血管收縮劑、牽拉反射引起低血壓應暫停手術刺激，必要時靜注阿托品。,35,高血壓,全麻中最常見的并發癥。 收縮壓基礎值30%或舒張壓100mmHg。 原因:原發高血壓、顱高壓；手術、麻醉操作，如氣管插管引起心血管反應；麻醉淺、鎮痛藥不足；藥物如氯胺酮等。 護理:高血壓病人術前應控制性降壓；密觀血壓變化，避免高血壓危象；調整麻醉深度和鎮痛藥劑量；頑固性高血壓應按醫囑用降壓藥。,36,心律失常和心搏驟停,原因:麻醉過淺竇性心動過速；低血容量、貧血、缺氧心率增快；手術牽拉內臟、心眼反射刺激