附件3-2：西安名牌產品申請表（復評） 產品名稱： 規格型號： 申報企業名稱(蓋章)： 企業組織機構代碼: 企業注冊所在地： 區/縣填表日期： 2015年 月 日 西安市名牌戰略推進委員會辦公室印制目 錄一、申報西安名牌產品告知書第 頁二、企業申報西安名牌產品綜述第 頁三、企業基本情況 第 頁四、企業申報及綜合評價表 第 頁五、推薦和審查意見第 頁六、相關證明材料（原件、復印件或掃描件）第 頁1、企業營業執照（復印件）第 頁2、組織代碼證（復印件）第 頁3、注冊商標證書掃描件第 頁 4、許可證書復印件（包括3C認證、食品安全市場準入證、工業產品生產許可證、計量器具制造許可證、特種設備制造許可證、安全生產許可證、出口質量許可證、出口食品衛生注冊登記管理產品等證書） 第 頁 5、獲質量體系認證和環境體系認證證書（復印件）第 頁 6、獲ISO22000（或HACCP、Gmp）或其他認證證書（復印件）第 頁 7、獲市級以上計量體系確認證書（復印件）第 頁 8、獲綠色、有機食品認證證書（復印件）第 頁 9、獲原產地域保護產品證書（復印件）第 頁 10、申報產品采用標準首頁（復印件）第 頁 11、企業參加國家、行業及地方標準制修訂的證明第 頁 12、申報產品的主要性能指標第 頁 13、市級以上質檢機構出具申報產品近三年的檢測報告第 頁 14、區(縣)級以上統計部門出具的申報市名牌產品銷售量、銷售額證明第 頁15、區級以上國稅和地稅部門出具近三年納稅額證明第 頁16、海關部門出具申報市名牌產品出口量、出口額證明第 頁17、獲市級以上科技、農業產業化龍頭企業證明第 頁18、獲區縣級以上科技進步獎證書、新產品證書、科技成果轉化證明、承擔區縣級以上科技項目名稱和數量清單第 頁19、專利獎證書、專利證書及獲得專利清單第 頁20、區縣級以上環保部門出具的環保證明第 頁21、獲質量專業職業資格證書人數及編號名單第 頁22、企業售后服務網點建設、“三包”情況以及對消費者意見的處理情況的說明材料第 頁23、近三年會計報表（“資產負債表”、“損益表”、“現金流量表”等報表）第 頁24、獲市級以上質量獎、名牌產品證書第 頁25、獲馳名、著名商標證書第 頁26、企業信用等級情況第 頁27、獲市級以上質量管理表彰(如QC等)證書第 頁28、獲市級以上其他獎證書第 頁七、企業全貌的照片，申報產品、生產線、主要檢測設備及質量活動照片。第 頁八、企業質量信用檔案第 頁九、企業質量信用報告第 頁十、企業首席質量官登記表第 頁十一、2014年陜西省名牌產品主要經濟指標匯總表第 頁十二、2014年西安市名牌產品主要經濟指標匯總表第 頁申報西安市名牌產品告知書為了維護西安市名牌產品評價工作的正常秩序，保證評價工作科學、公正、公平、公開，特向申請西安市名牌產品的企業告知如下事項：一、西安市名牌產品評價工作堅持企業自愿申請，科學、公正、公平、公開，不搞終身制，不向企業收費，不增加企業負擔的原則。二、西安市名牌產品評價工作嚴格按照西安名牌產品管理辦法規定的程序進行，凡不屬于規定程序的任何活動，均與評價工作無關，對評價結果不產生任何影響。在西安名牌產品評價過程中，西安市質量技術監督局和西安市名牌戰略推進委員會辦公室不舉辦、不參與、也不委托其他組織舉辦與名牌評價有關的任何活動。三、西安市名牌戰略推進委員會由有關的政府職能部門、社會團體、消費者代表及大專院校專家等成員組成。未經許可或委托，任何組成單位和個人都不能代表西安市名牌戰略推進委員會借西安市名牌產品評價名義開展任何形式的活動。四、西安市名牌產品的評價由相關人員通過資料審查、現場審查、顧客滿意度調查等方式按照評價細則進行，政府部門人員不參與評價過程。五、評價指標由市場評價、質量評價、效益評價、發展評價和信用評價五部分組成，具體指標及數據來自按統一格式編制的申報表中。六、企業在申請西安市名牌產品過程中，須恪守以下原則：1、申報企業要誠實守信，如實填寫申報材料，保證申報數據的真實、可查。相關數據按規定由區級以上統計局、稅務局以及市級以上海關、質量檢測機構等權威部門提供證明材料。其他組織提供的證明，不作為評價依據。2、申報企業要遵守公平、公正的原則，不得采取請客送禮等不正當手段，干擾西安市名牌產品的評價工作。3、企業的廣告宣傳、贊助等活動屬于企業的商業活動，與西安市名牌產品評價工作無關。企業應拒絕和抵制假借西安市名牌產品評價名義開展的任何活動和收費，并及時將有關情況向各級質監部門和西安市名牌戰略推進委員會辦公室反映。七、西安名牌推薦評價工作接受社會監督，有關工作信息可從西安市質量技術監督局網站（）上查詢。市名牌辦設立了專門的聯絡信箱(953886136)，接受社會、消費者各方面的意見、投訴以及建議。本企業確認已理解上述條款，并在申報西安市名牌產品過程中嚴格遵守。企業名稱：企業法人代表簽字： 年 月 日申報西安市名牌產品告知書為了維護西安市名牌產品評價工作的正常秩序，保證評價工作科學、公正、公平、公開，特向申請西安市名牌產品的企業告知如下事項：一、西安市名牌產品評價工作堅持企業自愿申請，科學、公正、公平、公開，不搞終身制，不向企業收費，不增加企業負擔的原則。二、西安名牌產品評價工作嚴格按照西安名牌產品管理辦法規定的程序進行，凡不屬于規定程序的任何活動，均與評價工作無關，對評價結果不產生任何影響。在西安名牌產品評價過程中，西安市質量技術監督局和西安市名牌戰略推進委員會辦公室不舉辦、不參與、也不委托其它組織舉辦與名牌評價有關的任何活動。三、西安市名牌戰略推進委員會由有關的政府職能部門、社會團體、消費者代表及大專院校專家等成員組成。未經許可或委托，任何組成單位和個人都不能代表西安市名牌戰略推進委員會借西安名牌產品評價名義開展任何形式的活動。四、西安市名牌產品的評價由相關人員通過資料審查、現場審查、顧客滿意度調查等方式按照評價細則進行，政府部門人員不參與評價過程。五、評價指標由市場評價、質量評價、效益評價、發展評價和信用評價五部分組成，具體指標及數據來自按統一格式編制的申請表中。六、企業在申請西安名牌產品過程中，須恪守以下原則：1、申請企業要誠實守信，如實填寫申請材料，保證申請數據的真實、可查。相關數據按規定由市以上統計局、海關、稅務局以及市級以上質量檢測機構等權威部門提供證明材料。其它組織提供的證明，不作為評價依據。2、申請企業要遵守公平、公正的原則，不得采取違犯八項規定及請客送禮等不正當手段，干擾西安市名牌產品的評價工作。3、企業的廣告宣傳、贊助等活動屬于企業的商業活動，與西安名牌產品評價工作無關。企業應拒絕和抵制假借西安市名牌產品評價名義開展的任何活動和收費，并及時將有關情況向各級質監部門和西安市名牌戰略推進委員會辦公室反映。本企業確認已理解上述條款，并在申請西安名牌產品過程中嚴格遵守。企業名稱：企業法人代表簽字：日期申報西安名牌產品綜述（頁面不足可補頁）企業基本情況企業名稱 詳細地址 企業性質 職工人數 法人代表 郵政編碼 聯系部門 聯系人 固定電話和手機 傳真 電子郵件 申報產品名稱 注冊商標 獲得著名商標情況是否屬于工業產品生產許可證管理產品及獲證時間 是否屬于強制性認證（3C認證）管理產品及獲證時間 是否屬于計量器具、特種設備制造許可證管理產品及獲證時間 獲得質量、環境等管理體系認證和產品認證時間 產品執行標準及采用國際標準情況 企業質量信用檔案建檔情況 企業質量信用報告發布情況 企業首席質量官制度落實情況企業質量工程師注冊人數加入西安市質量協會時間群眾性質量管理小組（QC小組）活動開展情況企業申報及綜合評價表 評價指標及評價內容2012年2013年2014年審查結果一市場評價200市場占有率申報產品產量銷售額（萬元）國內、省、市市場和行業排名出口創匯水平申報產品出口量申報產品出口額(萬美元)二質量評價200產品質量水平產品主要性能指標(可附頁)質量保證能力導入卓越績效管理時間標準化良好行為評定等級測量管理體系認證售后服務網點數三效益評價300企業盈利狀況交納國稅（萬元）交納地稅（萬元）納稅總和（萬元）稅后利潤（萬元）申報產品占企業利稅比率四發展評價150技術開發情況獲得專利數、轉化標準數企業新產品產值率研發費用占銷售收入的比重企業總資產規模五信用評價150顧客滿意度水平（自調或行評）員工滿意度、職工平均工資企業獲國家、省、市質量獎產品獲得省、市名牌產品 企業獲得中國馳名、著名商標 質量守信A級、信貸、合同信用等級行業排名、品牌認知度消費者意見處理數總 分推薦和審查意見行業主管部門、協會社團推薦意見 企業符合西安名牌產品基本條件，經研究，同意推薦。 （蓋章） 年 月 日區縣質監部門推薦意見經初審，該企業申報的 產品，符合西安名牌產品基本條件，同意推薦。 （蓋章） 年 月 日市名牌辦審查意見 （蓋章） 年 月 日市名推委審批意見經研究報市人民政府同意， 牌 產品認定為西安名牌產品稱號 （蓋章） 年 月 日填表說明1、一個產品對應一份材料，材料不要分上下冊。2、所有申報材料一律使用統一的申請表。使用標準A4紙（210mm297mm），雙面打印。申請表不另制作封面及封底，不采用硬皮材質。沿長邊裝訂，整冊的厚度不得超過15mm。3、在材料側脊由上到下打印申報產品的名稱、品牌和企業名稱。4、頁碼用阿拉伯數字連續編頁，四號字體，位于頁腳的外側。5、提供的有關證明材料復印件或圖形掃描件，請在保證內容清楚的前提下縮印后緊湊排版，建議兩份證書占用一頁。6、“產品名稱”、“規格型號”、“企業名稱”和“企業代碼”由申請企業填寫。除出口額用“萬美元”外，其他和價值有關的指標，一律用人民幣“萬元”表示。7、以總公司名義申報的，可以包含子公司或分公司以及委托加工貼牌產品的有關指標。8、申報產品必須提供以下資料：（1）申報西安名牌產品綜述（字數在600字以內，內容應包含企業簡介、產品簡介、企業抓質量的措施、產品的市場走向、產品的宣傳途徑及在同類產品中的定位和知名度）。（2）申報產品照片。（3）申報產品生產線照片。（4）申報企業全貌照片。（5）提供合法有效的營業執照。（6）提供合法有效的商標注冊證書（及商標圖案）。（7）企業代碼證書復印件。（8）生產許可證、衛生許可證、強制性產品認證（3C認證）、計量器具制造許可證、安全生產許可證或藥品生產許可證等證書復印件。（9）申報產品近三年出口數量及出口金額，提供海關證明的復印件（或外匯管理部門的結匯單據的復印件）。（10）最近三年市級以上的產品質量檢驗報告復印件。（11）區級以上稅務部門出具的近三年納稅額證明。（12）區級以上統計部門出具的近三年的產量、產值等證明。（13）會計事務所出具的最近一年的企業“資產負債表”、“損益表”、“現金流量表”、“審計報告首頁”等財務報表，虧損產品不得申報。（14）獲得市以上質量管理獎勵情況及證書復印件。（15）申報產品采用國際標準的，提供采標證書。（16）質量管理體系、環境管理體系、標準化良好行為等級、測量管理體系、產品認證等證書的復印件。（17）申報產品獲得專利的，提供產品專利證書復印件。9、表1、表2由企業填寫，如果表中位置不夠，企業可以另附詳細材料。表2中“審查結果”欄目企業不需要填寫。10、表1中“獲得質量、環境等管理體系認證和產品認證時間”須填寫獲得相應認證的具體時間。工業產品的產品認證指強制性產品認證或自愿性產品認證，農產品的產品認證指綠色食品、無公害產品或有機產品認證等。11、表4由市質監局各區分、縣局填寫，應組織有關部門、行業、社會團體、用戶代表或者消費者代表針對申報產品情況討論并形成綜合意見。12、指標解釋（1）新產品產值率（%）=當年新產品產值/當年工業總產值100%（2）新產品產值：指本企業報告年度生產的新產品的產值。新產品是指采用新技術原理、新設計構思研制、生產的全新產品，或在結構、材質、工藝等某一方面比原有產品有明顯改進，從而顯著提高了產品性能或擴大了使用功能的產品。他既包括經政府有關部門認定并在有效期內的新產品，也包括企業自行研制開發，未經政府有關部門認定，從投產之日起一年之內的新產品。企業提供電子文本要求為便于市名牌辦分析整理申報資料、編輯出版2015年卷西安質量強市戰略紀實2015和宣傳展示名牌企業形象，以及獲得名牌批準命名后，整套審批資料將存入西安檔案館，申報企業必須刻錄光盤，提供以下電子文本資料：一、2015年西安名牌產品申請表，要求WORD文本格式文件。二、申報產品的注冊商標（標志）圖案。（1）標明企業固定色值；（2）圖片格式：JPEG格式（500萬像素以上）。三、申報企業相關圖片6張以上，其中包括（1）申報產品圖片；（2）企業生產線圖片；（3）企業廠貌圖片；（4）反映產品市場、科技水平或質量水平等方面的圖片。每張圖片具體要求：（1）圖片格式：JPEG格式（500萬像素以上）；（2）圖片簡要文字介紹（30字以內）。四、申報企業及產品簡介。要求：600字以內的企業及產品簡介。格式要求：WORD文件。五、申報企業對外公開聯系方式：（1）單位名稱；（2）地址；（3）郵編；（4）聯系人（質量部負責人）；（5）電話；（6）傳真；（7）網址；（8）郵箱。格式要求：WORD文件。市名牌辦聯系人：劉 超聯系電話傳真） 申報西安市名牌產品銷售統計證明企業名稱 （蓋章）企業地址產品名稱 指 標年 份企業總銷售量企業總銷售額（萬元）申報產品銷售量申報產品銷售額