附件6 小型微型企業創業創新示范基地小型微型企業創業創新示范基地 申請報告申請報告 申請單位名稱： （蓋章） 填報日期： 年 月 日 省民營經濟發展局（中小企業局）制 申請報告主要內容 一、省級小型微型企業創業創新示范基地申請表 二、管理和服務人員名單及職稱情況一覽表 三、服務的中小企業名單及服務評價表(60家以上) 四、基地申請相關情況說明（請另附說明材料） （一）申請單位的基本情況（包括：創立發展沿革、 發展目標、目前的基本情況）； （二）基地內中小企業發展情況和服務需求情況； （三）基地管理運營情況（包括：主要管理制度、人 員激勵、能力提升、品牌建設、可持續發展等）； （四）近年來的服務情況（包括：主要服務內容、服 務對象、規模以及服務收費情況，是否為小微企業提供公 益性或低收費服務）； （五）基地服務特色（包括：具有示范性的特色服務） （六）主要服務業績及基地內中小企業健康發展的貢 獻（包括：服務效果自測情況或典型案例）； （七）下一步發展設想。 單位名稱 注冊資本 成立時間 網 址 聯系人 自 有租 用 光纖接 入情況 寬帶帶 寬 年 份 資產 總額 營業 收入 入駐企 業數 基地內企 業從業人 數 基本基本 情況情況 運營運營 情況情況 創業基地面積 經營情況 是否具備基地管理規章制 度（具體材料請以附件形 式提供） 基地服務項目收費標準 （可另附說明材料） 是否具備基地發展規劃 （具體材料請以附件形式 提供） 基地年度發展目標（可 另附說明材料） 基地信息化基礎設施無線信號覆蓋情況 其中：小微企 業數 小微企業占入駐企業 比例 引入外部專業服務機構數 量 入駐企業數量 基地為入駐企業提供辦公 、生產、服務場所（列 舉） 申報單位從業人員數量 （截至上年度末） 服務人員 創業輔導師 （省級中小企業主管部門認 定或持證） 規劃面積建筑面積 公共服務場所 主管部門 （指導部門） 聯系電話 法人代表(負責人) 省級基地認定時間 省級小型微型企業創業創新示范基地申請表 申請單位（公章）：單位：萬元、人、平方米、家 基地名稱 合作合作 服務服務 機構機構 情況情況 服務服務 功能功能 情況情況 是否為入駐企業提供投融 資服務 是否為入駐企業提供管理 咨詢服務及服務簡況 基地為入駐企業給提供的 其他專業服務情況 是否為入駐企業提供創新 支持及支持簡況 是否為入駐企業提供人員 培訓及培訓簡況 是否組織市場營銷活動及 活動簡況 是否為入駐入駐企業提供 信息服務及簡況 是否為企業提供創業輔導 及簡況 主要服務內容服務規模服務收入占年營業收入比例 合作服務機構名稱主要服務內容簽訂協議時間 2 .省級小型微型企業創業創新示范基地申請示范點自述應當參照國家小型微型企業創業 創新示范基地建設管理辦法中申報的示范條件進行列舉 示范性自述示范性自述 （不超過400字）（不超過400字） 序號姓名性別年齡學歷職務職稱 注：含創業輔導師 管理和服務人員名單及職稱情況一覽表管理和服務人員名單及職稱情況一覽表 主要工作內容 很滿意 基本滿意 省級小型微型企業創業創新示范基地入駐企業評價表 服務評價 序號企 業 名 稱法人代表 入駐時間 從業 人數 聯系電話接受服務內容 上年銷售 收入 （萬元） 不滿意 服務評價 服務內容服務對象 承辦（參與）服務機構名稱 服務人次服務（企業）家次 服務性質 服務內容簡介及成效 服務時間服務地點 服務收入（萬元）服務支出（萬元） 企業名稱參加人員姓名職務 服務評價1、滿意 2、基本滿意 3、不滿意 服務