康腎醫(yī)院感染管理小組工作手冊（年月修訂）科室： 供應室 年度： 2016年 自治區(qū)第六人民醫(yī)院感控科制 手冊填寫說明1. 本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作考核依據(jù)，各項內(nèi)容要求及時填寫，字跡清楚。2. 醫(yī)院感染控制科將定期對科室醫(yī)院感染工作質(zhì)量進行考核，考核結(jié)果計入科室月績效考核中。3. 科室每月對質(zhì)控質(zhì)量進行檢查和評價，提出整改措施并落實。4. 本手冊所指第一季度為12月、1月、2月，第二季度為3月、4月、5月，第三季度為6月、7月、8月，第四季度為9月、10月、11月，以此類推。5. 科室醫(yī)院感染管理小組每季度至少召開一次醫(yī)院感染知識培訓，并且有講義及考核記錄，考核成績需要記錄在手冊內(nèi)，講義及試卷每季度裝訂后存檔，全年人員培訓率應達100%。6. 科室醫(yī)院感染管理小組每月自查1次，合格打“”，不合格打“”，不適用打“O”，表中列出檢查地點/內(nèi)容均需檢查到；7. 手衛(wèi)生依從性自查表每月自查1次，并進行分析匯總存在問題及改進的情況。8. 本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存。目 錄1.供應室感染防控小組成 12.供應室感染管理小組成員職責 13. 供應室護理感控員職責 15.科室年度醫(yī)院感染工作計劃 26.第一季度供應室無菌物品存放區(qū)環(huán)境監(jiān)測表3供應室清洗流程抽查表3多酶液使用抽查表 4純水質(zhì)量抽查表4紙塑包裝封口機密合度測試登記表5器械清洗、性能質(zhì)量檢查表6器械包裝、滅菌質(zhì)量檢查記錄7器械滅菌、存放質(zhì)量檢查記錄8清洗消毒器使用記錄表9滅菌器使用記錄表 10醫(yī)院感染知識培訓記錄 11手衛(wèi)生依從性自查記錄表 12環(huán)境衛(wèi)生學檢測記錄表 15科室感染小組自查記錄表 16醫(yī)院感染小組會議記錄表 218. 第二季度供應室無菌物品存放區(qū)環(huán)境監(jiān)測表 22供應室清洗流程抽查表 22多酶液使用抽查表 23純水質(zhì)量抽查表 23紙塑包裝封口機密合度測試登記表 24器械清洗、性能質(zhì)量檢查表 25器械包裝、滅菌質(zhì)量檢查記錄26器械滅菌、存放質(zhì)量檢查記錄27清洗消毒器使用記錄表 28滅菌器使用記錄表 29醫(yī)院感染知識培訓記錄 30手衛(wèi)生依從性自查記錄表 31環(huán)境衛(wèi)生學檢測記錄表 34科室感染小組自查記錄表 35醫(yī)院感染小組會議記錄表 409. 第三季度供應室無菌物品存放區(qū)環(huán)境監(jiān)測表 41供應室清洗流程抽查表 41多酶液使用抽查表 42純水質(zhì)量抽查表 42紙塑包裝封口機密合度測試登記表 43器械清洗、性能質(zhì)量檢查表 44器械包裝、滅菌質(zhì)量檢查記錄45器械滅菌、存放質(zhì)量檢查記錄46清洗消毒器使用記錄表 47滅菌器使用記錄表 48醫(yī)院感染知識培訓記錄 49手衛(wèi)生依從性自查記錄表 50環(huán)境衛(wèi)生學檢測記錄表 53科室感染小組自查記錄表 54醫(yī)院感染小組會議記錄表 5910. 第四季度供應室無菌物品存放區(qū)環(huán)境監(jiān)測表 60供應室清洗流程抽查表 60多酶液使用抽查表 61純水質(zhì)量抽查表 61紙塑包裝封口機密合度測試登記表 62器械清洗、性能質(zhì)量檢查表 63器械包裝、滅菌質(zhì)量檢查記錄 64器械滅菌、存放質(zhì)量檢查記錄 65清洗消毒器使用記錄表 66滅菌器使用記錄表 67醫(yī)院感染知識培訓記錄 68手衛(wèi)生依從性自查記錄表 69環(huán)境衛(wèi)生學檢測記錄表 72科室感染小組自查記錄表 73醫(yī)院感染小組會議記錄表 78 一、供應室感染防控小組成員組長（科主任）： 副組長（護士長）：二、科室感染管理小組職責1. 在感染控制科的指導下，開展本科室的醫(yī)院感染防控具體工作。2. 定期組織科室人員，學習相關(guān)法規(guī)與工作制度，通報近期科室內(nèi)情況，分析原因，貫徹整改措施，不斷改進工作。3. 監(jiān)督指導科室人員認真執(zhí)行各項有關(guān)規(guī)章制度，消毒技術(shù)操作規(guī)范，減少醫(yī)院感染和交叉感染的發(fā)生。4. 不定期抽查工作記錄與操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。5. 發(fā)現(xiàn)難以處理的問題，及時向感染控制科反映，尋求解決辦法。為持續(xù)質(zhì)量改進，提出合理化建議。6. 科室內(nèi)院感工作評估小結(jié)，每月在科室交班會上通報一次。7. 督導完成各項防控醫(yī)院感染監(jiān)控、消毒隔離檢測、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物管理等工作任務。三、科室護理感控員職責1. 積極協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員開展工作。2. 督促科室醫(yī)院感染管理各項制度、措施的落實，及時反饋有關(guān)信息。3. 負責督導環(huán)境衛(wèi)生學微生物標本的采集質(zhì)量。4. 督導消毒隔離制度的執(zhí)行，防止病人的病原體交叉?zhèn)鞑ァ?. 做好醫(yī)療廢物交接工作。6. 督導科室人員做好防護用品、手衛(wèi)生、消毒技術(shù)等各項工作。7. 積極宣教感染防控知識與制度，做好本科室人員的技術(shù)咨詢。8. 圍繞本科室醫(yī)院感染防控的質(zhì)量指標進行月質(zhì)控。9. 擬定本科室醫(yī)院感染防控工作計劃與工作總結(jié)，交科室負責人審核。10. 協(xié)助科室領(lǐng)導召集醫(yī)院感染防控專題會議。四、科室年度醫(yī)院感染管理工作計劃 五、第一季度供應室無菌物品存放區(qū)環(huán)境監(jiān)控表指標： 溫度：24 ；濕度70 月份第一周第二周第三周第四周合格率%溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度1212問題與整改： 六、第一季度供應室清洗流程抽查表抽查清洗過程有無缺陷，每周一次。月份第一周第二周第三周第四周初洗超聲機洗初洗超聲機洗初洗超聲機洗初洗超聲機洗1212問題與整改： 七、第一季度多酶液使用抽查抽查日機洗鍋次，多酶用量核查實物剩余量。月份第一周第二周第三周第四周機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率1212問題與整改： 八、第一季度純水質(zhì)量抽查表純水檢測合格后使用，每周一次。指標：純水應符合電導率15S/cm 。月份第一周 S/cm第二周S/cm第三周 S/cm第四周 S/cm1212問題與整改： 九、一季度紙塑包裝封口機密合度測試登記表機型： 封口參數(shù)設定：日月123456789101112131415161718192021222324252627282930311212問題與整改： 十、第一季度器械清洗、性能質(zhì)量檢查記錄物品名稱 清洗質(zhì)量檢查器械性能檢查數(shù)量準確簽名無污物無污跡無水印無血跡無銹跡干燥閉合性銳利性外觀完整靈活性配套性備注檢查總數(shù)： 合格數(shù)量：性能檢查合格數(shù)量：效果評價組長簽名不合格數(shù)量： 合格率：性能檢查不合格數(shù)量： 性能檢查合格率：缺陷發(fā)生環(huán)節(jié)：缺陷發(fā)生原因： 整改措施：十一、第一季度器械包裝、滅菌質(zhì)量檢查記錄物品名稱 包裝質(zhì)量檢查抽查數(shù)量簽名包裝材料包裝方法物品名稱包裝者姓名滅菌日期失效日期鍋號鍋次包外膠帶包內(nèi)指示卡器械擺放是否濕包備注包裝質(zhì)量檢查總數(shù)： 合格數(shù)量：滅菌檢查合格數(shù)量：效果評價組長簽名不合格數(shù)量： 合格率：不合格數(shù)量： 合格率：缺陷發(fā)生環(huán)節(jié)：缺陷發(fā)生原因： 整改措施：十二、第一季度器械滅菌、存放質(zhì)量檢查記錄物品名稱 滅菌質(zhì)量檢查存放質(zhì)量檢查抽查數(shù)量簽名水、電、汽滅菌器檢查B-D監(jiān)測物品裝載、擺放物理監(jiān)測化學監(jiān)測生物監(jiān)測運行程序分區(qū)、分架存放效期內(nèi)溫度、濕度清潔、消毒備注滅菌質(zhì)量檢查總數(shù)： 合格數(shù)量：存放檢查合格數(shù)量：效果評價組長簽名不合格數(shù)量： 合格率：不合格數(shù)量： 合格率：缺陷發(fā)生環(huán)節(jié)：缺陷發(fā)生原因： 整改措施： 十三、第一季度清洗消毒器使用記錄物品名稱物品數(shù)量清洗過程檢查消毒、潤滑、干燥過程檢查清洗器內(nèi)艙清潔、干燥清洗器內(nèi)艙消毒簽名清洗用水電、汽程序開始時間程序選擇及運行清洗水溫清洗劑清洗過程監(jiān)測消毒溫度消毒時間潤滑劑干燥效果程序結(jié)束時間備注清洗器使用總數(shù)： 合格數(shù)量：效果評價組長簽名不合格數(shù)量： 合格率：缺陷發(fā)生環(huán)節(jié)：缺陷發(fā)生原因： 整改措施： 十四、第一季度滅菌器使用記錄滅菌日期：滅菌設備號：操作人/復檢人：滅菌程序：器械 敷料 液體 其它滅菌鍋次：滅菌參數(shù)設定：溫度： 壓力： 滅菌總時長/滅菌有效時間:BD測試：合格 不合格化學監(jiān)測：合格 不合格 生物監(jiān)測：合格 不合格滅菌階段觀測：溫度：滅菌前： 滅菌中： 滅菌后：壓力：脈動： 滅菌： 結(jié)束：打印記錄：合格 不合格滅菌開始時間/滅菌結(jié)束時間：每鍋包外膠帶：每鍋包內(nèi)指示卡：物品名稱/編號數(shù)量物品名稱/編號數(shù)量物品名稱/編號數(shù)量物品名稱/編號數(shù)量物品名稱/編號數(shù)量11十五、第一季度科室醫(yī)院感染知識培訓記錄時間： 地點： 主講人： 記錄人： 參加人：（簽名） 培訓主要內(nèi)容： 考核成績匯總姓名成績姓名成績姓名成績培訓總結(jié) 26十六.第一季度手衛(wèi)生依從性自查記錄（12月）姓名 項目手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生措施是否合格洗手手消未做是否存在問題時間：檢查人：整改措施整改效果時間：檢查人：第一季度手衛(wèi)生依從性自查記錄（1月）姓名 項目手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生措施是否合格洗手手消未做是否存在問題時間：檢查人：整改措施整改效果時間：檢查人：第一季度手衛(wèi)生依從性自查記錄（2月）姓名 項目手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生措施是否合格洗手手消未做是否存在問題時間：檢查人：整改措施整改效果時間：檢查人：十七、第一季度環(huán)境衛(wèi)生學檢測表月份采樣日期標本種類采樣人結(jié)果不合格合格率12月問題及整改1月采樣日期 標本種類采樣人結(jié)果不合格合格率問題及整改2月采樣日期 標本種類采樣人結(jié)果不合格合格率問題及整改十八第一季度科室感染小組自查記錄（12月）項目內(nèi)容 檢查地點/內(nèi)容手衛(wèi)生手衛(wèi)生設施性能、數(shù)量合格（水龍頭、洗手液、擦手紙），手消劑數(shù)量充足，在有效期內(nèi)清洗室消毒室 下送車下收車其他職業(yè)防護防護用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)外科口罩 帽子 手套 隔離衣 護目鏡/面罩防護鞋圍裙其他執(zhí)行標準防護，按要求使用PPE護士技術(shù)員 實習生 其他環(huán)境設施各室整潔，無積灰，無污跡，無發(fā)霉，無異味滅菌機 清洗機 手工清洗池 超聲清洗裝置 干燥設備 洗手間 其他工作區(qū)整潔，無積灰，無明顯污跡臺面 電腦 鍵盤 鼠標 地板 風口 其他污洗間整潔，保潔用品數(shù)量充足，按要求存放，消毒方法正確臺面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他醫(yī)療廢物分類正確，銳器放入銳器盒內(nèi)初洗間 清洗間 打包間 其他消毒滅菌無菌與非無菌物品分區(qū)存放。無菌物品存放間待消毒物品存放處 一次性無菌物品 其他污物回收和潔物下送分車進行，污物封閉回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收潔物下送 污物車清洗消毒手工清洗按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟進行 沖洗 洗滌漂洗 終末漂洗用干燥設備進行干燥是 否 其他檢測有器械清洗質(zhì)量檢測目測 放大鏡 滅菌器械包小于7公斤，內(nèi)放化學指示物是 否 壓力滅菌器每日BD檢測，每周生物檢測是 否 每周抽查清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，有記錄。有 無 特殊感染物品按特定處理流程處理是 否 存在問題 時間：檢查人：整改措施落實情況時間：檢查人： 科室感染小組自查記錄（1月）項目內(nèi)容 檢查地點/內(nèi)容手衛(wèi)生手衛(wèi)生設施性能、數(shù)量合格（水龍頭、洗手液、擦手紙），手消劑數(shù)量充足，在有效期內(nèi)清洗室消毒室 下送車下收車其他職業(yè)防護防護用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)外科口罩 帽子 手套 隔離衣 護目鏡/面罩防護鞋圍裙其他執(zhí)行標準防護，按要求使用PPE護士技術(shù)員 實習生 其他環(huán)境設施各室整潔，無積灰，無污跡，無發(fā)霉，無異味滅菌機 清洗機 手工清洗池 超聲清洗裝置 干燥設備 洗手間 其他工作區(qū)整潔，無積灰，無明顯污跡臺面 電腦 鍵盤 鼠標 地板 風口 其他污洗間整潔，保潔用品數(shù)量充足，按要求存放，消毒方法正確臺面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他醫(yī)療廢物分類正確，銳器放入銳器盒內(nèi)初洗間 清洗間 打包間 其他消毒滅菌無菌與非無菌物品分區(qū)存放。無菌物品存放間待消毒物品存放處 一次性無菌物品 其他污物回收和潔物下送分車進行，污物封閉回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收潔物下送 污物車清洗消毒手工清洗按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟進行 沖洗 洗滌漂洗 終末漂洗用干燥設備進行干燥是 否 其他檢測有器械清洗質(zhì)量檢測目測 放大鏡 滅菌器械包小于7公斤，內(nèi)放化學指示物是 否 壓力滅菌器每日BD檢測，每周生物檢測是 否 每周抽查清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，有記錄。有 無 特殊感染物品按特定處理流程處理是 否 存在問題時間：檢查人：整改措施落實情況時間：檢查人： 科室感染小組自查記錄（2月）項目內(nèi)容 檢查地點/內(nèi)容手衛(wèi)生手衛(wèi)生設施性能、數(shù)量合格（水龍頭、洗手液、擦手紙），手消劑數(shù)量充足，在有效期內(nèi)清洗室消毒室 下送車下收車其他職業(yè)防護防護用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)外科口罩 帽子 手套 隔離衣 護目鏡/面罩防護鞋圍裙其他執(zhí)行標準防護，按要求使用PPE護士技術(shù)員 實習生 其他環(huán)境設施各室整潔，無積灰，無污跡，無發(fā)霉，無異味滅菌機 清洗機 手工清洗池 超聲清洗裝置 干燥設備 洗手間 其他工作區(qū)整潔，無積灰，無明顯污跡臺面 電腦 鍵盤 鼠標 地板 風口 其他污洗間整潔，保潔用品數(shù)量充足，按要求存放，消毒方法正確臺面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把 地板 其他醫(yī)療廢物分類正確，銳器放入銳器盒內(nèi)初洗間 清洗間 打包間 其他消毒滅菌無菌與非無菌物品分區(qū)存放。無菌物品存放間待消毒物品存放處 一次性無菌物品 其他污物回收和潔物下送分車進行，污物封閉回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收潔物下送 污物車清洗消毒手工清洗按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟進行 沖洗 洗滌漂洗 終末漂洗用干燥設備進行干燥是 否 其他檢測有器械清洗質(zhì)量檢測目測 放大鏡 滅菌器械包小于7公斤，內(nèi)放化學指示物是 否 壓力滅菌器每日BD檢測，每周生物檢測是 否 每周抽查清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，有記錄。有 無 特殊感染物品按特定處理流程處理是 否 存在問題時間：檢查人：整改措施落實情況時間：檢查人： 十九、第一季度醫(yī)院感染小組會議記錄 二十、第二季度供應室無菌物品存放區(qū)環(huán)境監(jiān)控表指標： 溫度：24 ；濕度70 月份第一周第二周第三周第四周合格率%溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度345問題與整改： 二十一、第二季度供應室清洗流程抽查表抽查清洗過程有無缺陷，每周一次。月份第一周第二周第三周第四周初洗超聲機洗初洗超聲機洗初洗超聲機洗初洗超聲機洗345問題與整改： 二十二、第二季度多酶液使用抽查抽查日機洗鍋次，多酶用量核查實物剩余量。月份第一周第二周第三周第四周機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率345問題與整改： 二十三、第二季度純水質(zhì)量抽查表純水檢測合格后使用，每周一次。指標：純水應符合電導率15S/cm 。月份第一周 S/cm第二周S/cm第三周 S/cm第四周 S/cm345問題與整改： 二十四、二季度紙塑包裝封口機密合度測試登記表機型： 封口參數(shù)設定：日月12345678910111213141516171819202122232425262728293031345問題與整改： 二十五、第二季度器械清洗、性能質(zhì)量檢查記錄物品名稱 清洗質(zhì)量檢查器械性能檢查數(shù)量