醫院感染的預防與控制,1,WHO：全世界任何時候都平均有140萬醫院感染患者 美國：醫院感染造成每年4.8萬人死亡，增加開支達81億美元（2006年公布） 英國：每年有32萬醫院感染病例，其中5000例是致命的，每年造成10億英鎊損失 我國：每年約有400萬病人發生醫院感染，直接導致的經濟損失達160億240億元,醫院感染,全球公共衛生難題,2,醫院感染,什么是醫院感染？ 為什么會發生醫院感染？ 怎么預防和控制醫院感染？,3,是指住院病人在醫院內獲得的感染 包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染 但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。 醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。,醫院感染 nosocomial infections,4,一、下列情況屬于醫院感染 1無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。 2.本次感染直接與上次住院有關。 3.在原有感染基礎上出現其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。 4.新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。 5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。 6.醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。,醫院感染 nosocomial infections,5,二、下列情況不屬于醫院感染 1.皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。 2.由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。 3.新生兒經胎盤獲得（出生后48小時內發?。┑母腥?，如單純皰疹、弓形體病、 水痘等。 4.患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。,醫院感染 nosocomial infections,6,判斷醫院感染的原則,時間：有潛伏期的:住院日平均潛伏期 無潛伏期的: 48小時 部位：不同部位 病原體：新的病原體 新生兒在經產道時獲得的感染 臨床表現和實驗室檢查,7,醫院感染的分類,8,又稱自身感染或難預防性感染，由患者自身攜帶的病原體造成的感染。,內源性感染 endogenous infections,正常菌群或條件致病菌致病 寄居部位改變 二重感染,難防！,9,又稱交叉感染或可預防性感染交叉感染，病原體來自病人體外。,外源性感染 exogenous infections,病原體的來源？,空氣,醫務人員,器械,患者體表,10,造成醫院感染的必備條件有哪些？,11,感染源,已感染的 病人,帶菌者,患者自身,動物,環境,12,傳播途徑,接觸,空氣,注射、輸血,水、食物,生物媒介,13,感染源,傳播途徑,易感宿主,免疫力 下降的人,感染鏈,14,醫院感染的原因,15,客觀原因,1.易感人群集中，病原微生物種類繁多,16,客觀原因,2.侵入性診治手段增多,17,客觀原因,3.醫療技術進步和儀器設備更新,心血管、癌癥根治術、器官移植術,18,主觀原因,4.濫用抗生素,Sir Alexander Fleming,19,主觀原因,濫用抗生素,據2010年8月11日出版的英國柳葉刀-傳染病報道，目前有一種新的不明原因的病癥正在一些國家流行，而且極有可能蔓延全球。 這種病菌之所以“超級”，是因其“刀槍不入”，能抵御所有抗生素。感染后死亡率很高，因此引起了醫學界的恐慌。 有專家甚至悲哀地斷言：人類至少10年內研究不出對其有效的抗生素！,世界衛生組織預言“抗菌藥濫用造成的危害比艾滋病更為嚴重，人類將面臨無藥可用的境地”。,20,醫院布局設施不完善或不合理 管理制度不健全：無章可依 管理流于形式：有章不依 院領導和員工缺乏足夠的認識和重視,醫院管理不善,主觀原因,21,預防控制原則 隔離感染源； 切斷傳播途徑； 保護易感人群。,醫院感染預防控制,22,預防控制措施 世界衛生組織于1986年向全球推薦的五類措施包括： 消 毒 隔 離 無菌操作 全理使用抗菌藥物 監測并進行感染控制的效果評價,ICU醫院感染預防控制,23,ICU醫院感染預防控制,措施實施如下： （一）工作人員管理 （二）病人管理 （三）陪人管理 （四）建筑布局和相關設施的管理 （五）醫療操作流程管理 （六）物品管理 （七）環境管理 （八）抗菌藥物管理 （九）醫療廢物與排泄物管理 （十）監測與監督,24,（一）、工作人員管理,執行標準預防： 標準預防指針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施。包括手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環境中污染的物品與醫療器械。 標準預防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。,ICU醫院感染預防控制,25,1.工作服：可穿著普通工作服進入ICU，但應保持服裝的清潔。不建議常規穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應穿隔離衣或防護圍裙。,ICU醫院感染預防控制,26,2.口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，應戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARA等病人，應戴N95口罩。當口罩潮濕或有污染時應立即更換。,ICU醫院感染預防控制,27,3.鞋套或更鞋：進入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或ICU室外塵埃明顯時，應穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內專用鞋。 4.工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子，無菌操作或可能會有體液噴濺時，須戴帽子。,ICU醫院感染預防控制,28,5.手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時，建議戴清潔手套。護理病人后要摘手套，護理不同病人或醫護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套，特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進行高危操作，應戴雙層手套。,NICU醫院感染預防控制,29,6.手衛生：應嚴格執行手衛生標準。下列情況應進行手衛生：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。建議酒精擦手液消毒法作為ICU內主要的手衛生方法。當手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。摘掉手套之后、醫護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時，也必須進行手衛生。有耐藥菌流行或暴發的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。,ICU醫院感染預防控制,30,7.人員數量：必須保證有足夠的醫護人員。醫師和護士人數與ICU床位數之比必須為0.81:1和2.53:1以上。 8.患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應避免接觸病人。,ICU醫院感染預防控制,31,9.預防接種：崗前應注射乙肝疫苗（乙肝指標陰性者)，有條件可每年注射流感疫苗。 10.每年應接受醫院感染控制相關知識的培訓，尤其要關注衛生保潔人員的消毒隔離知識的技能的培訓、監督。,ICU醫院感染預防控制,32,1.應將感染與非感染病人分開安置。 2.對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結核，應隔離于負壓病房。 3.對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標識。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。,（二）、病人管理,ICU醫院感染預防控制,33,4.對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員。 5.接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應安置于正壓病房。 6.醫務人員不可同時照顧正、負隔離室內的病人。,ICU醫院感染預防控制,34,7.如無禁忌證，應將床頭抬高30。 8.重視病人的口腔護理。對存在醫院內肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每26小時一次。,ICU醫院感染預防控制,35,注： 耐甲氧西林苯唑西林的金黃色葡萄球菌 E 耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌 ESBLs 產超文譜-內酰胺酶,9.常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施,36,（三）、探視管理,1.盡量減少不必要的訪客探視。 2.若被探視者為隔離病人，建議穿探視專用的清潔隔離衣。探視者穿鞋套或更換ICU內專用鞋。 3.探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應避免探視。,ICU醫院感染預防控制,37,4.進入病室探視病人前，和結束探視離開病室時，應洗手或用酒精擦手液消毒雙手； 5.探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。 6.訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應避免進入ICU探視。 7.在ICU入口處，建議以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形式，向訪客介紹醫院感染及其預防的基本知識。,ICU醫院感染預防控制,38,1.放置病床的醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助用房區域等。應相對獨立。 2.每個ICU管理單元，至少配置2個單人房間，用于隔離病人。設正壓病室和負壓病室各1個。設置病床數量不宜過多，以8到12張床位為宜。盡量多設為單間或分隔式病房。,（四）、建筑布局和相關設施的管理,ICU醫院感染預防控制,39,3.ICU每病床使用面積不得少于9.5M2，建議1518M2，床間距應在1米以上；單人房間的每床使用面積建議為1825M2。 4.配備足夠的手衛生設施。醫療區域包括單人房間，必須設置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應式等非手接觸式水龍開關，并配備擦手紙和手套。每張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）1套。,ICU醫院感染預防控制,40,（五）、醫療操作流程管理,1.留置深靜脈導管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設大無菌單、無菌手術衣、戴無菌手套前洗手或酒清擦手。權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2%洗必泰消毒穿刺點皮膚。更換穿刺點敷料的間隔時間，建議無菌紗布為2d，專用貼膜可達7d，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應更換。,ICU醫院感染預防控制,41,2.留置導尿：盡量避免不必要的留置導尿。插管時應嚴格無菌操作，動作輕柔，減少粘膜損傷。對留置導尿病人，采用密閉式引流系統。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染。,ICU醫院感染預防控制,42,懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統的完整性，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評估能否拔除導尿管。,ICU醫院感染預防控制,43,3.氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應證。使用呼吸機輔助呼吸的病人應優先考慮無創通氣。對氣管插管者，吸痰時應嚴格執行無菌操作。呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時應及時更換。濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應及時清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評估是否可以撤機和拔管。,ICU醫院感染預防控制,44,1.呼吸機及附屬物品：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機螺紋管、霧化器，首選洗 凈消毒裝置進行洗凈、8093消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存備用。亦可選擇氧化電位水、0.1%過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，無菌水沖洗晾干密閉保存備用。不必對呼吸機的內部進行常規消毒。,（六）、物品管理,ICU醫院感染預防控制,45,2.其他醫療儀器：診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應每天仔細消毒擦拭，建議用75%酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫療器械、設備應該專用，或一用一消毒。,ICU醫院感染預防控制,46,3.護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，應定期用75%酒精擦拭消毒。當這些物品有血跡或體液污染時，應立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒一定的時間（通常15min）后，應使用清水擦抹。,ICU醫院感染預防控制,47,4.勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換、枕芯、被褥等使用時應防止體液浸濕污染。 5.便盆及尿壺應專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。,ICU醫院感染預防控制,48,（七）、環境管理,1.空氣：開窗通風、機械通風是保持ICU室內空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈ICU，氣體交換每小時至少12次。普通ICU，建議開窗換氣每日23次，每次2030min。室外塵埃密度較高的ICU，自然通風對精密儀器防護存在隱患。,ICU醫院感染預防控制,49,動態空氣消毒器，可作為替代方法，但要正確估算儀器的數量和安放位置，并進行效果評價。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負壓隔離病室氣體交換每小時至少6次。,ICU醫院感染預防控制,50,2.墻面的門窗：應保持無塵和清潔，更不允許出現霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。,ICU醫院感染預防控制,51,3.地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對于多重耐藥菌流行或有醫院感染暴發的ICU，必須用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2%過氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。,ICU醫院感染預防控制,52,在地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應分開放置每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用6510min）或消毒劑浸泡消毒。,ICU醫院感染預防控制,53,（八）、抗菌藥物管理,參見衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則。,ICU醫院感染預防控制,54,1.處理廢物與排泄物時醫務人員應做好自我防護，防止體液接觸暴露和銳器傷。 2.擁有ICU的醫院，應有完善的污水處理系統，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。否則在傾倒之前和之后應向下水道加倒含氯消毒劑。,（九）、醫療廢物與排泄物管理,ICU醫院感染預防控制,55,3.生活廢物棄置于黑色垃圾袋內密閉運送到生活廢物集中處置地點。醫療廢物按照醫療廢物分類目錄要求分類收集、密閉運送至醫療機構醫療廢物暫存地，由指定機構集中無害化處理。 4.病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應倒入病人的廁所或專門的洗滌池內。 5.ICU室內盛裝廢物的容器應保持清潔，但不必加蓋。,ICU醫院感染預防控制,56,1.應常規監測ICU醫院感染發病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導管（中心靜脈導管、氣管插管和導尿管）相關感染。 2.加強醫院感染耐藥菌監測，對于疑似感染病人，應采集相應微生物標本做細菌、真菌等微生物檢驗和藥敏試驗。,（十）、監測與監督,ICU醫院感染預防控制,57,3.加強醫院感染耐藥菌監測，對于異常情況，及時采取干預措施。 4.不主張常規進行ICU病室空氣、物體表面、醫務人員手部皮膚微生物監測，但懷疑醫院感染暴發、ICU新建或改建、病室環境的消毒方法改變，應進行相應的微生物采樣和檢驗。 5.醫院感染管理人員應經常巡視ICU，監督各項感染控制措施的落實，發現問題膠時糾正解決。,ICU醫院感染預防控制,58,6.早期識別醫院感染暴發和實施有效的干預措施：短期內同種病原體如MRSA、鮑曼不動桿菌、艱難梭菌等連續出現3例以上時，應懷疑感染暴發。通過收集病例資料、流行病學調查、微生物檢驗，甚至脈沖場凝膠電泳等工具，分析判斷確定可能的傳播途徑，并據此制訂相應的感染控制措施。,ICU醫院感染預防控制,59,醫院感染,什么是多重耐藥菌感染？ 為什么會發生多重耐藥菌感染？ 怎么預防和控制多重耐藥菌感染？,60,多重耐藥菌的定義,多重耐藥菌(multi-drug resistant organism, MDRO) 主要是指對臨床使用三類或三類以上不同類別的抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。 例： 抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他定、頭孢吡肟） 抗假單胞碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南） 含有內酰胺酶抑制劑的復合制劑 氟喹諾酮類 氨基糖苷類,61,常見多重耐藥菌包括：,耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產超廣譜內酰胺酶(ESBLs)細菌 多重耐藥泛耐藥銅綠假單胞菌 多重耐藥結核分枝桿菌 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE） 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌,62,我國細菌耐藥形勢異常嚴峻,多重耐藥菌的種類和數量仍在迅速增加 多重耐藥菌引起的醫院感染導致患者病死率明顯增加 醫療費用急劇上升,63,64,呼吸道定植,肺部感染,血源性感染,尿路感染,傷口的定植和感染,皮膚的定植,感染部位,65,預防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？,66,一、建立健全多重耐藥菌感染和定植病例的監測與報告制度,完善多重耐藥菌的主動篩查制度：對于存在多重耐藥菌感染或定植高危因素 -長期入住ICU患者； -接受過廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳的感染； -留置各種插管如氣管插管或切開； -合并慢性基礎疾病患者。 常規采集痰培養、鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的標本，確定是否存在多重耐藥菌的感染或定植。,67,二、加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產生,嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案； 根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物。 嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性應用的相關規定。,68,三、強化預防與控制措施,（一）嚴格實施隔離措施 1、對所有病人均應執行標準預防措施。當執行有飛濺物產生的操作時如傷