護理查房,內容提要,1病史簡介 2輔助檢查 3護理體檢 4護理診斷 5相關知識,病史簡介,床號：19床 年齡：81歲 性別：女 診斷：急性闌尾炎伴穿孔,病史簡介,患者系“腹痛一天”于7月1日急診入院.入院后積極完善相關檢查提示消化道穿孔，2017年7月2日急診在全麻下腹腔鏡下探查+末端回腸回盲部切除吻合術。術后考慮高齡，生命體征不平穩，故而轉入ICU繼續治療，7月3日順利脫機拔管后，轉回我科繼續治療。,病史簡介,患者入科后因切口愈合不良、滲液多，在床邊行VSD負壓吸引術。又因腸梗阻積極治療后未得到有效緩解，在內鏡下置入腸梗阻導管。7月15日因B超顯示：胸腔積液，故在局麻下行右側胸腔積液穿刺置管術。 后因患者主訴胸悶、心慌，醫囑予血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監測后病情好轉，生命體征平穩予停止監護。患者目前病情平穩、患者活動自如。,輔助檢查,2017年7月1日腹部彩超示：右下腹回盲部腸管管壁增厚，回聲減低伴腹腔積液。 2017年7月1日腹部正位片示：考慮消化道穿孔 3小腸不全性梗阻。 2017年7月4號回盲部病理標本示：腸系膜、漿膜面、肌層可見急慢性炎細胞浸潤，局部可見肉芽組織增生。,輔助檢查,2017年7月15日在胃鏡引導下置入腸梗阻導管。 2017年7月15日胸腔彩超：積液胸腔。 2017年7月18日雙肢靜脈血管彩超：左側小腿脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成。,輔助檢查,護理體檢,術前護理診斷,1氣體交換受損 2舒適的改變 疼痛 3焦慮,（7月1日）氣體交換受損 與肺實質炎癥導致的呼吸面積減少有關,護理目標：病人住院期間有效咳嗽，保持呼吸道通暢 護理措施：1、保持病室空氣清新，定時開窗通風，維持適宜的溫濕度 2、遵醫囑予吸氧prn 3、協助床上翻身拍背，促進痰液的排出 4、遵醫囑使用祛痰藥物 目標評價： 7月2日手術，停此診斷。,（7月1日）舒適的改變 疼痛 與患者疾病本身有關,護理目標：患者疼痛緩解，遵醫囑予手術治療 護理措施：1注意傾聽主訴，及時給予疼痛評分。 2、取合適的體位保持呼吸道的通暢。 3、保持室內溫濕度適宜。 4、指導其進行呼吸功能鍛煉。 5、遵醫囑用藥。 6、遵醫囑吸氧。 目標評價：7月2日手術，停此診斷。,（7月1日）焦慮 與患者不了解疾病有關,護理目標：患者入院3天內了解病情 護理措施：1講解疾病相關知識 2注意傾聽患者主訴，必要時予心里安慰 目標評價：7.2日手術，停此診斷。,術后護理診斷,舒適的改變：疼痛 有管道滑脫的危險 皮膚完整性受損 自理能力下降 營養失調 知識的缺乏 焦慮 體液過多 有皮膚完整性受損的危險 十、氣體交換受損 十一、水電解質紊亂,術后護理診斷,潛在并發癥：吻合口瘺 肺栓塞,一、(7月3日)舒適的改變：疼痛 與手術導致機體創傷及管道多有關,護理目標：患者在術后三天疼痛緩解，住院期間主訴疼痛次數減少。 護理措施： 1、注意傾聽主訴，及時給予疼痛評分。 2、取合適的體位保持呼吸道的通暢。 3、保持室溫濕度適宜。 4、指導其進行呼吸功能鍛煉。 5、遵醫囑用藥。 6、遵醫囑吸氧。,目標評價：患者術后3天疼痛緩解 7月7日至7月15日主訴疼痛次數頻繁 7月16日至20日主訴疼痛次數明顯減少 7月20日至今無疼痛主訴，停此診斷。tin,二、（7月3日）有管道滑脫的危險 與管道多，缺乏管道相關知識有關,護理目標：患者住院期間不發生管道滑脫 護理措施：1妥善固定各引流管，做好相應標識，保持管道通暢。 2交代患者及家屬管道相關注意事項。 3每日更換引流袋，準確記錄引流液的顏色、性狀、量。,目標評價： 7月10日患者未發生意外脫管 7月17日患者未發生意外脫管 7月24日未發生意外脫管，患者所有管道遵醫囑拔除，停此診斷。,三、（7月3日）皮膚完整性受損 與局部皮膚持續受壓有關,護理目標：右手食指一3cm*3cm的二期壓瘡好轉 護理措施：1皮膚破損處不再受壓，保持皮膚清潔干燥。 2觀察破損的皮膚情況，班班交接。 3定期評分，直到壓瘡痊愈。 目標評價：7月8日壓瘡痊愈，停此診斷。,四、（7月3日）自理能力下降:與手術后切口疼痛有關,護理目標：住院期間基本需求得到滿足 護理措施： 1 ADL評分，評估患者自理能力 2 床頭置警示牌，每周動態評估 3 每小時巡視一次，及時了解病人所需，并及時解決。 4 認真評估病人的自理能力，并根據自理能力評價表執行各項護理 5 保持床單位清潔平整，如有潮濕應立即更換,目標評價：住院期間病人清潔舒適，基本需求得到滿足 7月4日ADL評分為25分。 7月7日ADL評分為60分. 7月19日ADL評分為40分. 7月25日ADL評分為70分，停此診斷。,五、（7月3日）營養失調 低于機體需要量 與術后禁食水，應激消耗和消化道功能紊亂等有關,護理目標 營養狀況得到改善，消化功能恢復正常 護理措施 1、 遵醫囑通過靜脈通道給及每日所需的各種營養成分，維持水電解質和酸堿平衡； 2、定期檢查生化和血常規，根據檢查結果給予適量的調整； 3、觀察患者的精神狀況，以及皮膚黏膜的顏色， 彈性及皮褶厚度，體重的變化; 4、協助并指導患者床上活動，促進腸蠕動； 5、通氣后，根據患者的病情，給予適當的飲食，促進機體的恢復。,目標評價 7月17日營養需求基本得到維持，各項生化結果波動較小。 7月20日醫囑予試飲水，患者精神狀況良好。 7月23日醫囑予半流質飲食，未訴不適。,六、（7月3日）知識的缺乏 缺乏有關疾病的治療及術后預防復發和康復的知識,護理目標 患者和家屬在3天內了解疾病的相關知識 ，并能說出術后注意事項 護理措施： 1、根據病人及其家屬不同的文化層次，向其介紹疾病的相關知識，說明治療方法的目的、意義、疾病的轉歸； 2、針對患者及家屬的疑惑要及時給予解答，解除其困惑； 3、做好術前宣教，指導患者術前鍛煉，如床上的大小便、翻身拍背、深呼吸和有效咳嗽； 4、指導患者出院后，需定期進行必要的檢查，并可通過網絡了解疾病的相關康復知識，增強預防意識。,目標評價 ：患者家屬術后3日內能了解疾病的相關知識，并已掌握術后疾病康復注意事項，尤其了解各管道的注意事項。,七、（7月3日）焦慮：與不了解疾病進展及擔心疾病預后有關,護理目標：患者術后一周焦慮緩解 護理措施： 1 多巡視、交流、照顧，鼓勵家屬的參與 2 鼓勵患者用語言表達感受，并給予正確引導 3 保持環境安靜，保持肢體放松和舒適 4 適當遵醫囑給予藥物以減輕焦慮 目標評價：7月10日患者焦慮情緒較前好轉，主動與 護士溝通。 7月17日患者焦慮情緒較前好轉。 7月24日患者焦慮情緒較前好轉。,八、(7月13日)體液過多 與蛋白低下、鈉水潴留有關,護理目標：患者3日后雙足水腫減輕或消失 尿量增多 護理措施：1遵醫囑予利尿劑 2遵醫囑嚴格控制補液量 3觀察皮膚的變化，做好皮膚護理，保持皮膚及床單位的清潔干燥 4利尿同時注意維持水電解質平衡 5控制補液速度 6記錄24小時尿量,目標評價：7月17日至7月23日患者尿量增加，雙足水腫減輕 7月23日雙足水腫消失，停止記錄24 小時尿量。,十、(7月3日)氣體交換受損 與肺實質炎癥導致的呼吸面積減少有關,護理目標： 住院期間病人能有效清理呼吸道，保持呼吸道通暢 護理措施 1、保持病室空氣清新，定時開窗通風，維持適宜的溫濕度； 2、術后常規吸氧，濕化瓶內加水，避免造成呼吸道干燥； 3、協助床上翻身拍背，促進痰液的排出； 4、遵醫囑使用祛痰藥物，并予霧化祛痰bid，指導家屬和患者減輕切口張力的方法，鼓勵患者有效咳嗽。,目標評價： 7.患者能有效地咳嗽、排痰，血氧飽和度維持在98%100%（監護期間）7月25日停霧化醫囑，停此診斷。,十、（7月3日）水電解質紊亂 與患者禁食水及長期體液失衡有關,護理目標：術后一周水電解質波動平穩，趨于正常 護理措施：1遵醫囑補充水電解質 2動態觀察患者的電解質指標 3予飲食相關知識指導 目標評價：7月11日至7月16日患者水電解質的值偏低 7月17日趨于平穩,潛在并發癥及預防措施,吻合口瘺： 預防措施： 1 觀察腹部引流管引流液的顏色、性狀和量，了解有無吻合口瘺 2 術后7-10天禁止灌腸，以免影響吻合口吻合 一旦發生吻合口瘺，應行盆腔持續滴注、吸引，同時病人應禁食水、胃腸減壓，給予腸外營養支持，加強換藥。,潛在并發癥及預防措施,肺栓塞： 預防措施： 1絕對臥床休息7天，抬高患肢20 到30 ，制動、禁止熱敷、按摩、理療及做劇烈運動，以免引起栓子脫落，并發肺栓塞。 2每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄。 3遵醫囑使用藥物。,4、嚴密觀察有無牙齦出血、注射部位及消化道出血的傾向。監測凝血酶原時間。 5、觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞。 6、主動關心患者的心理變化，講解相關治療方法，使患者理解、積極配合，并樹立戰勝疾病信心。 7、飲食護理：宜活血化瘀、低脂、粗纖維、清淡易消化飲食，多飲水，保持大便通暢，避免因便秘造成腹壓增高影響靜脈回流。,深靜脈血栓知識介紹和 預防護理,相關專業知識,概況 臨床表現及后果 血液凝固過程 影響血栓形成的因素 預防及護理,靜脈血栓是人類“無聲的殺手”,據統計約80%的深靜脈血栓是“沉默”的、無臨床表現的；70以上的肺栓塞是在死亡后發現的。 在美國血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發病率分別約為1和0.5。 在中國，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發病，而且其發病率呈迅速上升趨勢。,DVT的臨床癥狀,DVT經常是無癥狀的 小腿痛或觸痛，或者兩者兼具 腫脹與浮腫 遠端DVT膝關節以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝 皮膚溫度升高 淺靜脈擴張,,Company Logo,DVT的后果,DVT,解決,永久性的,栓子,慢性靜脈功能不全,PE,肺栓塞,CVI,未作預防或 預防措施不力,,Company Logo,因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受到破壞，即使血流再通,重力作用產生的靜水壓力,使組織內纖維素積聚，脂肪結締組織硬化，皮膚產生淤滯性皮炎的改變，甚至發生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。,DVT的后果慢性靜脈功能不全,防 微 杜 漸 下肢深靜脈血栓的預防和護理,下肢深靜脈血栓的預防和護理,一般護理措施 重點觀察和宣教 環境 飲食 嚴密觀察早期癥狀 針對DVT成因的預防和護理 促進血液回流 避免血管內膜的損傷 防止血液的高凝狀態,一般護理措施 -重點觀察和宣教,針對DVT的危險度分級，加強對具有高危和極高危發生DVT病人的觀察和護理，護士應主動與患者交流，講解發生DVT的病因、危險因素及后果，提高患者的警惕性;講解下肢DVT常見的癥狀，告知患者如有不適及時告訴醫生、護士 。,一般護理措施 -環境,創造安靜、舒適、整潔的環境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流； 保暖，室溫應保持在25左右，室溫過低會導致血管痙攣； 創造無煙環境，關注吸煙患者，勸其戒煙，長期吸煙患者血液中所含的有毒物質抑制了血管內皮細胞合成和分泌血管活性物質，周圍血管內皮細胞釋放的內源性舒張因子減少，使血液處于高凝狀態，從而誘發DVT 。,一般護理措施 -飲食,低脂、高纖維素、易消化的食物 鼓勵患者多飲水，低脂飲食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滯而加重血栓的形成。 高纖維易消化飲食可保持大便通暢，避免便秘導致腹壓增高而影響下肢靜脈回流 。,一般護理措施 -嚴密觀察早期癥狀,典型臨床表現：下肢突發腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深； 早期診斷，早期治療DVT的關鍵：加強觀察，認真聽取患者的主訴，對比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺運動情況； 為早期診斷提供臨床依據：測量肢體周徑，因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現，可伴淤血和靜脈曲張，如兩側肢體同一平面的周徑差0.5cm，及時通知醫師，警惕有DVT發生的可能 。,針對DVT成因的預防和護理-促進血液回流,體位和活動 梯度加壓彈力襪 間斷充氣加壓 肌體肌肉電刺激 足底泵等機械方法,體位和活動,抬高下肢 踝泵運動 早期活動：主動或被動鍛煉 行走練習、踮腳運動,抬高下肢,抬高下肢20一30度，膝關節屈曲5度 目的：保護護膝關節運動功能和利于患肢血液回流，預防水腫。 要求:患肢遠端足尖應高于心臟水平,踝泵：主動屈伸踝關節（見上圖）。躺著或者坐在床上不用動，大腿放松，緩慢但是用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內，盡最大角度地勾腳尖 （ “背伸”向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（ “跖屈”讓腳尖向下），注意要在最大位置保持5-10 秒左右，目的是讓肌肉能夠持續收縮。反復地屈伸踝關節，每小時至少練習10 次。,踝泵訓練,,背伸將腳指向上朝腿部彎曲,跖屈-將腳趾向下朝足底屈曲,梯度加壓彈力襪 (GCS),安全簡便、費用低廉， 一線方案 有助于解決血液淤滯，可減輕由于血管壁損傷造成的內皮過度牽拉 梯度壓力形式為18、14、 8、 10、 8 mmHg，對增加血流最有效。這種壓力形式經臨床證實，與基礎值相比血流增加了138% 。,彈力襪,,Company Logo,間斷充氣加壓,最佳的壓力梯度是踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿20 mmHg 使血流速度增加240% 可增加全身纖維蛋白溶解活性，可能是機械刺激使得內皮細胞釋放纖維蛋白溶酶原所致,氣壓治療,,Company Logo,禁忌癥,絕對禁忌癥： 進展性的末梢閉塞性動脈疾病 嚴重的神經病變（糖尿病，.） 充血性心力衰竭 膿毒性靜脈炎 血栓性靜脈炎 相對禁忌癥 滲出性皮炎 壓力襪或壓力帶材料不適應 腿部皮膚敏感性異常 周圍神經病變 早期的慢性多關節炎,針對DVT成因的預防和護理-避免血管內膜的損傷,提高靜脈穿刺技能 減少和避免下肢靜脈的穿刺 減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。 避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物 持續靜脈滴注不要超過48小時 造影劑使用注意事項,針對DVT成因的預防和護理-防止血液的高凝狀態,化驗檢查,靜脈補液,平衡膳食,藥物預防,防止血液的高凝狀態,有高凝狀態的