喘 證,【概 述】,一、定義 喘即氣喘、喘息。臨床表現以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征者謂之喘證。,二、文獻摘要 1、臨床表現： 靈樞五閱五使篇說：“肺病者，喘息鼻張”。 2、病因病機： 素問五邪篇說：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背。” 3、辨證綱領： 明代張景岳景岳全書喘促說： “實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。” 4、治療原則： 林佩琴類證治裁喘證認為：“喘由外感者治肺，由內傷者治腎。”,三、討論范圍 喘證雖是一個獨立的病證，但可見于多種急慢性疾病過程中。它所涉及的范圍很廣，不但是肺系疾病的主要證候，且可因其它臟腑病變影響于肺所致。 肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、 肺源性心臟病、肺結核、矽肺 發生呼吸 心源性哮喘 困難者 癔病等,【病因病機】,一、病因 喘證常由多種疾患引起，病因復雜，概言之有外感、內傷兩大類。 外感： 1.外邪侵襲 內傷： 2.飲食不當 3.情志所傷 4.勞欲久病,二、病機 （以示意圖表示） 風寒 外感 風熱 邪壅肺氣、宣降不利 實 飲食痰濁 內 情志肝氣 氣機升降失常 喘 傷 久 病 肺不主氣 出納 虛 勞 欲 腎不納氣 失常 心陽衰竭喘脫,三、 病因病機小結,（一）、病位及涉及臟腑： 喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾，甚則累及于心 （二）、病性 喘證的病理性質有虛實之分：實喘在肺，虛喘責之于肺、 腎兩臟 （三）、病機關鍵 實喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常 （四）、病勢（疾病演變及走勢） （五）、預后,【診查要點】,一、 診斷依據 臨床特征 以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬 肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發紺 為特征。 病史 多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸 等病史。 誘發因素 每遇外感及勞累而誘發。,二、 病癥鑒別,氣短 喘證 哮病,三、 相關檢查,1.查體： 2.胸部x片及CT檢查，心電圖檢查： 3.配合血常規、檢測血白細胞總數、中性粒細胞數，痰培養，血氣分析，肺功能測定等檢查。,發作時當結合聽診，注意肺部有無干濕性噦音或哮鳴音。,三、 相關檢查,1.查體： 2.胸部x片及CT檢查，心電圖檢查： 3.配合血常規、檢測血白細胞總數、中性粒細胞數，痰培養，血氣分析，肺功能測定等檢查。,可協助鑒別喘證出現的原因是肺源性的諸如支氣管肺炎、肺炎、肺氣腫、肺結核、矽肺等，或為心源性的如心衰。,【辨證論治】,一、辨證要點 1.喘證的辨證首當分清虛實： 實喘 虛喘 呼吸 吸深長有余，呼出為快， 呼吸短促難續，深吸為快， 氣粗聲高， 氣怯聲低， 咳嗽 伴有痰鳴咳嗽， 少有痰鳴咳嗽， 脈象 脈數有力， 脈象微弱或浮大中空 病勢 病勢多急； 病勢徐緩，時輕時重， 遇勞則甚,2. 實喘又當辨外感內傷：,外感 ： 起病急，病程短，多有表證； 內傷 ： 病程久，反復發作，無表證。,3. 虛喘應辨病變臟器：,肺虛 腎虛 心氣、心陽衰弱 勞作后氣短 靜息時亦有氣喘， 喘息持續不已； 不足以息， 動則更甚； 喘息較輕； 常伴有面色咣白， 伴有面色蒼白， 伴有紫紺，心悸， 自汗，易感冒； 顴紅，怕冷， 心悸，結代。 腰酸膝軟；,二、治療原則,實喘治肺，以祛邪利氣為主。 虛喘以培補攝納為主 。 虛實夾雜，寒熱互見者,三、證治分類,實喘 喘證 虛喘,風寒壅肺證 表寒肺熱證 痰熱郁肺證 痰濁阻肺證 肺氣郁痹證 肺氣虛耗證 腎虛不納證 正虛喘脫證,實喘： （一）、風寒壅肺證 1、證 候： 2、證機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶， 痰多稀薄而帶泡沫，色白質黏， （兼）常有頭痛，惡寒，或有發熱，口不 渴，無汗， （舌脈）苔薄白而滑，脈浮緊。 風寒上受，內舍于肺，邪實氣壅，肺氣不宣 宣肺散寒 麻黃湯合華蓋散加減,（二）、表寒肺熱證,1、證 候： 2、病機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘逆上氣，胸脹或痛，息粗， 鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏， （兼）伴形寒，身熱，煩悶，身痛， 有汗或無汗，口渴， （舌脈）苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈 浮數或滑。 寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆 解表清里，化痰平喘 麻杏石甘湯加減,（三）、痰熱郁肺證,1、證 候： 2、病機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質黏色 黃，或夾有血色， （兼）伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而 喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀， 大便或秘， （舌脈）舌質紅，舌苔薄黃或膩，脈滑 數。 邪熱蘊肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清 肅 清熱化痰，宣肺平喘 桑白皮湯加減,（四）、痰濁阻肺證,1、證 候： 2、病機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰 息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯 吐不利， （兼） 兼有嘔惡，食少，口粘不渴， （舌脈）舌苔白膩，脈象滑或濡。 中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失 肅降 祛痰降逆，宣肺平喘 二陳湯合三子養親湯加減,（五）、肺氣郁痹證,1、證 候： 2、病機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）發時突然呼吸短促，息粗氣憋， 胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰 鳴不著，或無痰聲。 （兼） 平素常多憂思抑郁，失眠，心 悸。 （舌脈）苔薄，脈弦。 （誘因）每遇情志刺激而誘發。 肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降 開郁降氣平喘 五磨飲子加減,虛喘：,（一）、肺氣虛耗證 1、證 候： 2、病機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳 聲低弱，痰吐稀薄，或見咳嗆，痰少 質黏， （兼）自汗畏風，或煩熱而渴，咽喉不利， 面顴潮紅， （舌脈）舌質淡紅或有苔剝，脈軟弱或細 數。 肺氣虧虛，氣失所主。或肺陰亦虛，虛火上炎，肺失清肅 補肺益氣養陰 生脈散合補肺湯加減,（二）、腎虛不納證,1、證 候： 2、病機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘促日久，動則喘甚，呼多吸 少，呼則難升，吸則難降，氣不 得續， （兼）形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面 青唇紫，或見喘咳，面紅煩躁， 口咽干燥，足冷，汗出如油， （舌脈）舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細 或沉弱；或舌紅少津，脈細 數。 肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納 補腎納氣 金匱腎氣丸合參蛤散加減,（三）、正虛喘脫證,1、證 候： 2、病機概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促， 端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕， 或有痰鳴， （兼）心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫， 汗出如珠，肢冷， （舌脈）脈浮大無根，或見歇止，或模糊 不清。 肺氣欲絕，心腎陽衰 扶陽固脫，鎮攝腎氣 參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉,喘證辨證論治簡表,證 實喘 虛喘 型 風寒壅 表寒肺 痰熱郁 痰濁阻 肺氣郁 肺氣虛 腎虛不 正虛喘 肺 證 熱 證 肺 證 肺 證 痹 證 耗 證 納 證 脫 證 證機 主 呼 吸 癥 痰 兼癥 舌脈 治法 主方,【預防調護】,一、預防 二、調護,【結語】,臨床特征：喘證以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為其臨床特征，嚴重者可致喘脫。 病 因：病因外感六淫，內傷飲食，情志不舒以及久病體虛所致。 病 機：病變主要在肺和腎，而與肝、脾、心有關。病理性質有虛實之分。實喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常。 辨 證：辨證治療以虛實為綱。 治則與治法：實喘有邪，其治在肺，當祛邪利肺，分別邪氣的不同，予以溫宣、清泄、化痰、降氣。虛喘正虛，其治主要在腎，當培補攝納，須辨所病臟器，予以補肺納腎，或兼養心健脾。喘脫危癥應予急救，當扶正固脫，鎮攝潛納。,喘證復習題舉例,一.選擇題: 1.喘證的嚴重階段,其病變臟腑有 A.心肺 B.肺腎 C.肺脾腎 D.肺肝腎 E.心肺腎. .一患者喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，納呆，口粘不渴，苔厚膩色白，脈滑此屬下列何型何證？ A.風寒壅肺型喘證 B.痰熱郁肺型喘證 C.痰濁阻肺型喘證 D.痰濁壅肺型咳嗽 E.寒哮. .喘咳痰多，氣急胸悶，動則氣喘尤甚，汗出心悸，腰酸肢冷，小便頻數，苔膩，脈沉細辨證應屬 A.表寒里熱 B.寒熱夾雜 C.肺腎兩虛 D.上實下虛 E.脾腎俱虛. 二.簡答題： 喘脫有何主要癥狀？ 三.論述題： .為什么說喘證的發病機理主要在肺和腎？ .試述喘證怎樣影響到心.,謝謝,輕者僅表現為呼吸困難， 不能平臥； 重者稍動則喘息不已，甚 則張口抬肩，鼻翼煽動； 喘證的癥狀輕重不一 嚴重者，喘促持續不解， 煩躁不安，面青唇紫，肢 冷，汗出如珠，脈浮大無 根，甚則發為喘脫。 作為一個癥狀，喘可以出現在許多急、慢性疾病過程中，當喘成為這些疾病某一階段的主證時，即稱作喘證。,外閉皮毛，內遏肺氣 外感風寒 或表邪未解，內已化熱 或肺熱素盛，寒邪外束 肺失宣降， 外邪侵襲 氣逆作喘 風熱外襲，內犯于肺，肺氣壅實, 外感風熱 熱蒸液聚成痰，痰熱壅阻肺氣,過食生冷、肥甘 脾運失健，水谷不歸正 飲食不當 化，反而聚濕生痰 或因嗜酒傷中 痰濁上干，壅阻肺氣 如復加外感誘發，可見痰濁與風寒、 邪熱等內外合邪的錯雜證候 ， 若痰濕久郁化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸， 肺失宣降 則痰火交阻于肺，痰壅火迫 氣逆作喘 若濕痰轉從寒化，可見寒飲伏肺， 常因外邪襲表犯肺，引動伏飲，壅阻氣道,情志不遂，憂思氣結， 肺氣痹阻，氣機不利 情志所傷 升多降少， 氣逆而喘 或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺， 肺氣不得肅降,慢性咳嗽、肺癆等肺系病證，久病肺虛 氣失所主， 肺虛則少氣而喘 中氣虛弱，肺氣失于充養 久病而氣陰虧耗，不能下蔭于腎， 腎不納氣， 勞欲久病 腎元虧虛 上出于肺， 出多人少， 或勞欲傷腎，精氣內奪， 逆氣上奔為喘 腎之真元傷損，根本不固 若腎陽衰弱，腎不主水，水邪泛濫，干肺凌心 肺氣上逆， 心陽不振， 亦可致喘。,. 因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內為五臟華蓋，為氣機出入升降之樞紐。肺的宣肅功能正常，則吐濁吸清，呼吸調勻。若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使 肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘。如肺虛，氣失 所主，亦可少氣不足以息，而為喘。 . 腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固， 攝納失常則氣不歸原，陰陽不相接續，亦可氣逆于肺而 為喘。 . 如脾經痰濁上干，以及中氣虛弱，土不生金，肺氣 不足而為喘。 . 或肝氣上逆乘肺，升多降少，均可致肺氣上逆而為喘。,實喘在肺：為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪 壅肺氣，宣降不利； 虛喘責之肺、腎兩臟：因陽氣不足，陰精 虧耗，而致肺腎出 納失常，且尤以氣 虛為主。,.實喘病久傷正，由肺及腎； . 虛喘復感外邪，或夾痰濁，則病情虛實錯雜，每多表現為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。 . 喘證的嚴重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，每多影響到心。 因心脈上通于肺，肺氣治理調節心血的運行，宗氣貫心肺而行呼吸，腎脈上絡于心，心腎相互既濟，心陽根于命門之火，心臟陽氣的盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關系。 故肺腎俱虛，亦可導致心氣、心陽衰憊，鼓動血脈無力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出現喘汗致脫，亡陰、亡陽的危重局面。,喘證的預后與病程的長短、病邪的性質、病位的深淺有關。 . 實喘由于邪氣壅阻，祛邪利肺則愈，故治療較易； . 虛喘為氣失攝納，根本不固，補之未必即效，且每因體虛易感外邪，誘致反復發作，往往喘甚而致汗脫，故難治。對待虛喘應持之以恒地調治。 . 若實喘邪氣閉肺，喘息上氣，胸悶如窒，呼吸窘迫，身熱不得臥，脈急數者，虛喘見足冷頭汗，如油如珠，喘息鼻煽，搖身擷肚，張口抬肩，胸前高起，面赤躁擾，直視便溏，脈浮大急促無根者，為下虛上盛，陰陽離決，孤陽浮越，沖氣上逆之危脫證候，必須及時救治，慎重處理。,喘證 氣短 兩者同為呼吸異常， 聯系 氣短不若喘證呼吸困難之甚，但氣短 進一步加重，亦可呈虛喘表現。 喘證呼吸困難， 短氣亦即少氣， 區別 張口抬肩，搖身擷肚， 主要表現呼吸淺促 實證氣粗聲高， 或短氣不足以息，似喘 虛證氣弱聲低； 而無聲亦不抬肩擷肚。,哮病 喘病 相同： 都有呼吸急促、困難的表現 不同： 哮必兼喘 喘未必兼哮 哮指聲響言， 喘指氣息言， 喉中哮鳴有聲 。 為呼吸氣促困難 。 是一種反復發作的 是多種肺系急慢性 獨立性疾病 疾病的一 個癥狀,實喘治肺，以祛邪利氣為主，區別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。 虛喘以培補攝納為主，或補肺，或健脾，或補腎，陽虛則溫補之，陰虛則滋養之。 至于虛實夾雜，寒熱互見者，又當根據具體情況分清主次，權衡標本，辨證選方用藥。,平時要慎風寒，適寒溫，節飲食，少 食黏膩和辛熱刺激之晶，以免助濕生痰動 火。,1.應注意早期治療，力求根治，尤需防寒保