嘔吐噦下利病脈證治 第十七,概 述,一、嘔吐： 1、由各種原因引起胃失和降、胃氣上逆，出現(xiàn)以嘔吐為主要癥狀的一種病證，稱為嘔吐。 2、根據(jù)本篇所論，可歸納為濕熱證、虛寒證、寒熱錯雜證、水飲內(nèi)停證等四個證型。 3、治法上應(yīng)當(dāng)虛實異治：實證者，應(yīng)當(dāng)驅(qū)邪與和胃降逆法同用；虛證者，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)虛與和胃降逆法同用。,概 述,二、噦： 1、即呃逆，是由各種原因引起胃氣上逆動膈，氣逆上沖。臨床以喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自制為主要表現(xiàn)。 2、本病既可突然發(fā)作，數(shù)作即止，亦可間歇發(fā)作，經(jīng)久不愈。本篇所論呃逆可歸納為實熱內(nèi)阻，胃寒氣閉，胃虛有熱三型。 3、在治法上，應(yīng)當(dāng)調(diào)理氣機(jī)，降逆和胃止呃，并根據(jù)病情消除致病之因。,概 述,三、下利： 包括泄、瀉、痢疾三種疾病。 泄是大便溏瀉，時作時止； 瀉是一時如水下注； 痢疾，初起里急后重很明顯，繼則增劇，便出粘稠穢濁物，或膿血腐敗物，便出艱難。 泄瀉的辨治：分清寒熱虛實。實證重在驅(qū)邪，虛證重在健脾。張仲景提出“當(dāng)利小便”，是治療泄瀉的重要法則，即利小便以實大便也。,胃反的證治,胃反嘔吐者，大半夏湯主之。千金云：治胃反不受食，食入即吐。外臺云：治嘔，心下痞硬者。（十六） 大半夏湯方： 半夏二升（洗完用）人參三兩 白蜜一升 上三味，以水一斗二升，和蜜揚(yáng)之二百四 十遍，煮取二升半，溫服一升，余分再服。,胃反的證治：第十六條,主證：朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿谷，清冷不化，心下痞滿，大便燥結(jié)，脈虛緩無力，舌質(zhì)淡。 病機(jī)：中焦虛寒，脾胃失調(diào)，腸中燥結(jié) 治法：和胃降逆，補(bǔ)虛潤燥。 方劑：大半夏湯 臨床應(yīng)用：神經(jīng)性嘔吐、頑固性賁門失遲緩綜合癥、賁門痙攣、幽門水腫性嘔吐、幽門梗阻或不全梗阻胃及十二指腸潰瘍、胃扭轉(zhuǎn)、腸粘連等所致嘔吐，及化療所引起的胃腸道反應(yīng)。,胃反的證治：第十六條,臨床加減： 1、虛燥口渴喜飲者，加葛根、天花粉、麥冬、沙參以生津潤燥止渴。 2、呃逆者，加陳皮、竹茹、旋覆花、代赭石以降逆止嘔。 3、久病血虛而大便秘結(jié)如羊屎者，可加當(dāng)歸首、火麻仁、郁李仁以養(yǎng)血潤腸通便。 4、病人痰多胸悶者，加瓜蔞、薤白、枳殼，以寬胸行氣化痰。,胃腸實熱證,食已即吐者，大黃甘草湯主之。外臺 方，又治吐水（十七） 大黃甘草湯方： 大黃四兩 甘草一兩 上二味，以水三升，煮取一升，分溫 再服。,胃腸實熱證：大黃甘草湯,病機(jī)：實熱壅阻胃腸，腑氣不通，胃失和降 主證：食已即吐 每當(dāng)食物剛吃完，旋即盡吐而出； 不食不吐，一食即吐； 氣勢洶涌、沖逆而出。 兼癥：胃脘灼熱疼痛或熱脹，口渴喜飲，口苦口臭，大便干燥甚或不通或大便不爽，小便短黃，舌紅苔黃少津或干燥，脈滑有力。 治法：瀉熱去實,胃腸實熱證：大黃甘草湯,臨床應(yīng)用：急性胃炎、急性肝炎、急性膽囊炎、膽道蛔蟲癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腸梗阻、上消化道出血等所致之反射性嘔吐。及由腦卒中、病毒性腦炎、流行性出血熱、糖尿病、農(nóng)藥中毒等所致之中樞性嘔吐。 加減： 1、嘔甚者加竹茹、瓦楞子、蘆根等，以清熱降逆； 2、熱甚者，加山梔、黃連、黃芩等，以清熱降逆。,寒熱互結(jié)中焦證,嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。（十） 半夏瀉心湯方： 半夏半升（洗） 黃芩三兩 干姜三兩 人參三兩 黃連一兩 大棗十二枚 甘草三兩（炙） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取 三升，溫服一升，日三服。,寒熱互結(jié)中焦證：第十條,病機(jī)：寒熱痞結(jié)，升降失調(diào) 主證：嘔吐，心窩部痞滿，嘈雜不適，按之濡軟腸鳴，心下痞，舌苔膩而微黃， 治法：辛開苦降，調(diào)中和胃。 方劑：半夏瀉心湯,寒熱互結(jié)中焦證：第十條,運(yùn)用范圍：急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性腸炎、消化不良、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、早期肝硬化、口腔潰瘍等證屬寒熱錯雜、腸胃不和者。 加減：氣機(jī)結(jié)滯，加枳實、升麻開結(jié)散滯；食積，加神曲、山楂消食化積；痛者加芍藥甘草湯；泛酸加左金丸；大便秘結(jié)者加大黃；胃火盛者加蒲公英，重用黃連。,寒飲停胃證,諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。 方見痰飲中（十二） 小半夏湯方： 半夏一升 生姜半斤 上二味，以水七升，煮取一升半，分溫 再服。,寒飲停胃證：第十二條,主證：嘔吐劇烈，谷不得下，口不渴，心下 痞，舌質(zhì)淡 病機(jī)：胃寒飲停，寒飲上逆，胃失和降。 治法：散寒化飲，和胃降逆。 方劑：小半夏湯（治嘔之祖方） 按語：小半夏湯是治療胃有停飲的方劑，亦治痰飲和胃氣虛寒之證，但若屬于熱性之嘔吐，又當(dāng)別論。,寒飲停胃證：第十二條,注意： 1、生姜配生半夏：生姜能制約生半夏的彪悍之性； 2、方后注云“以水七升，煮取一升半”者，久煎濃煎，減緩生半夏之毒性。 運(yùn)用范圍：梅尼埃綜合癥、賁門痙攣、潰瘍病形成之幽門梗阻、胃扭轉(zhuǎn)、胃癌、胃炎、胰腺炎、膽囊炎、尿毒癥等病，或因放化療引起的嘔吐，以及神經(jīng)性嘔吐。符合本方證機(jī)者。,陽虛飲盛證,干嘔，吐逆，吐誕沫，半夏干姜散主之。（二十） 半夏干姜散方： 半夏 干姜等分 上二味，杵為散，取方寸匕，漿水一升 半，煎取七合，頓服之。,陽虛飲盛證：第二十條,主證：干嘔，吐逆，吐涎沫 伴見癥：胃脘處畏寒喜熱或冷痛，口淡不渴或喜熱飲，舌淡，苔白滑，脈沉遲而乏力。 病機(jī)：中陽不足，寒飲內(nèi)盛，胃氣上逆 治法：溫中散寒，化飲降逆 服法特點：1、“漿水煮散”；2、“頓服之” 思考：半夏干姜散與小半夏湯的區(qū)別,陽虛飲盛證：第二十條,運(yùn)用范圍：急/慢性胃炎、胃擴(kuò)張、慢性肝炎、慢性膽囊炎屬中陽不足、寒飲內(nèi)盛。 加減：1、胃脘冷痛明顯，加丁香、吳茱萸以加強(qiáng)溫胃散寒之功； 2、胃脘痞悶不舒，合枳術(shù)丸行氣消痞； 3、不思飲食或納谷不香，加雞內(nèi)金、隔山撬消食健脾。,寒飲搏結(jié)胸胃證,病人胸中似喘不端，似嘔不嘔，似噦不噦，徹 心中憒憒然無奈者，生姜半夏湯主之。（二十一） 生姜半夏湯方 半夏半升 生姜汁一升 上二味，以水三升，煮半夏，取二升，內(nèi)生姜 汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。 止，停后服。,寒飲搏結(jié)胸胃證：第二十一條,病機(jī)：寒飲搏結(jié)，氣機(jī)不暢 主證：似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，但整個心胸?zé)灠脨罒o可奈何，伴心下痞滿，不渴或渴喜熱飲，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑或沉滑。 治法：辛溫寒飲，通陽開結(jié)。 方劑：生姜半夏湯。 服藥特點：1、“小冷服”； 2、“分四服，日三夜一服”； 3、“止，停后服”。,寒飲搏結(jié)胸胃證：第二十一條,運(yùn)用范圍：眉棱骨痛、急慢性胃炎、胃或賁門痙攣、膽汁返流性胃炎、食管炎、梅尼埃綜合癥等屬寒飲搏結(jié)胸胃者。 加減：1、嘔吐清稀痰涎或頭暈?zāi)垦＃珊宪吖鹦g(shù)甘湯加澤瀉以加強(qiáng)降逆化飲之效。 2、若胸中煩滿懊惱明顯，舌苔偏黃，提示飲郁化熱，熱擾心神，可合梔子豉湯清心除煩；,胃寒氣逆的呃逆證治,干嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之。 （二十二） 橘皮湯方： 橘皮四兩 生姜半斤 上二味，以水七升，煮取三升，溫服一 升下咽即愈。,胃寒氣逆的呃逆證治：第二十二條,病機(jī)：寒邪阻胃，胃氣上逆 主證：干嘔，呃聲有力，得寒則劇，得溫則減，手足厥冷，但動則緩解，伴胃中冷，舌淡苔薄白，脈弦有力或遲緩。 治法：溫胃散寒，降逆止噦 方劑：橘皮湯 方義分析： 橘皮理氣和胃，并通胃絡(luò)，生姜溫胃散寒、降逆止嘔,胃寒氣逆的呃逆證治：第二十二條,運(yùn)用范圍： 膈肌痙攣導(dǎo)致的呃逆、急性胃炎、幽門不全梗阻、幽門梗 阻、神經(jīng)性嘔吐、妊娠嘔吐等見上述證機(jī)者。 加減： 1、兼見食欲不振，加白術(shù)、茯苓、神曲以健脾消食。 2、腹脹加木香、砂仁、枳殼，以行氣除滿。 3、心下痞悶，加柴胡、枳實、芍藥，以行氣疏肝。 4、呃逆氣冷，或胃脘隱痛，加吳茱萸、干姜，以溫胃止痛。,氣虛挾熱的呃逆證治,噦逆者，橘皮竹茹湯主之。（二十三） 橘皮竹茹湯方： 橘皮二升 竹茹二升 大棗三十枚 生姜半斤 甘草五兩 人參一兩 上六味，以水一斗，煮取三升，溫服一升，日三服。,氣虛挾熱的呃逆證治:第二十三條,病機(jī)：胃虛有熱，虛熱動膈，氣逆上沖 主證：呃聲低微而不連續(xù)，伴虛煩不安，少氣口干，不欲多飲，手足心煩，舌紅，苔薄黃或苔少，脈虛數(shù)。 治法：補(bǔ)虛清熱，降逆和胃 方劑：橘皮竹茹湯 方義分析：方中橘皮、生姜理氣和胃、降逆止呃，使胃氣下行；人參、大棗、甘草益氣補(bǔ)虛；竹茹清熱安中。,氣虛挾熱的呃逆證治:第二十三條,應(yīng)用范圍：混合性食管裂孔疝、堿性反流性胃炎、膈肌痙攣、幽門不全梗阻、神經(jīng)性嘔吐、腹部手術(shù)后呃逆不止、妊娠嘔吐、急性壞死性肝炎等。 加減：1、若氣陰兩虛，胃氣上逆之嘔吐、呃逆，口渴多飲，加茯苓、半夏、麥冬、枇杷葉益氣養(yǎng)陰、和胃降逆。 2、舌紅苔黃，胃熱顯著者，可加黃連、蘆根、山梔，清胃瀉熱。 3、兼痰熱者，加竹瀝、瓜蔞仁，化痰清熱。 4、舌紅無苔，或中剝，胃陰匱乏，可加沙參、石斛、麥冬，滋養(yǎng)胃陰。,復(fù)習(xí)思考題,1、何謂胃反？其證候特點是什么？如何治療？ 2、試比較生姜半夏湯證，小半夏湯證。半夏干姜散證在主證病機(jī)、治法、服法上的異同。 3、寫出本篇治療嘔吐、噦、下利病的方劑及具體藥物。 重點條文 17、12、20、21、16、22、23。,病 案,患者,男,65歲,1999年12月31日初診。發(fā)作性心下悸動氣逆上沖2年,加重1個月。患者平素性格暴急，易于發(fā)怒，容易緊張，且有高血壓病、冠心病病史10年。發(fā)病時西醫(yī)以冠心病、心絞痛治療，癥狀如故。刻診:常因生氣引發(fā)心下脹滿、動悸，氣欲上沖，甚時氣沖至胸咽、巔頂，人事不省，納差，大便不爽，口干欲飲，體形消瘦，舌紅苔薄白，脈弦滑有力。,病 案,診斷: 西醫(yī)：冠心病 中醫(yī)：奔豚病（肝氣奔豚） 病因病機(jī)：血虛肝郁,氣郁化火,郁火上沖 治法：養(yǎng)血柔肝,疏解郁火,平?jīng)_降逆 主方：奔豚湯加減 方藥： 生甘草12g，生桑白皮9g，當(dāng)歸9g，川芎9g，生白芍18g，黃芩9g， 生葛根18g，生姜8g，清半夏12