神經外科手術定位,醫大一院神經外科 包義君,定性 定位,定位方法,儀器定位：立體定向儀、導航系統 測量定位：CT、MRI,定位依賴于參照物或參照平面 手術定位就要找到顱腦或脊柱體表標記 （或體表投影）作為參照,顱腦手術定位參照標志,頭顱表面骨性解剖標志及其定位 鼻根、眉弓、眉間、額骨顴突、顴弓 外耳道、前囟點、人字點、矢狀縫 冠狀縫、人字縫、翼點、枕外隆凸 星點、乳突、頂結節、下頜角等,顱骨頜面骨性解剖標志,重要骨性解剖標志及其定位,眉弓：對大腦額葉的下緣，其內側份的深面有額竇 翼點：額、頂、顳、蝶四骨交界，內面有腦膜中動脈前支通過 定位：(a)顴弓中點上方兩橫指 (b)顴弓中點垂直線與眶上緣水平線交叉點 (c)顴弓上緣上方4cm,額骨角突后方3.5cm,重要骨性解剖標志及其定位,顴 弓：顴弓上緣相當于大腦半球顳葉前端下緣 額結節：額鱗外面向前隆凸部分，深面適對大腦半球額中回 前囟點（冠矢點）：冠狀縫與矢狀縫交點 定位：(a)成人位于矢狀線上距眉間13cm (b)鼻根至枕大孔后緣連線的前中1/3交界處,重要骨性解剖標志及其定位,人字點（人字縫尖）：矢狀縫與人字縫交點 定位：成人位于矢狀線上枕外粗隆上方6.5cm 星 點：枕、頂和顳骨乳突部會合處，相當于人字縫下端，深部為橫竇與乙狀竇交接點 定位：(a)外耳道中心后方3.5cm與上項線上1.5cm會合處 (b)顴弓根與枕外隆凸連線中點，觸摸凹陷處,重要骨性解剖標志及其定位,乳 突：乳突后部的內面有乙狀竇溝，容納乙狀竇 上項線：枕外隆凸的兩側，內面平橫竇 枕外隆凸（枕外粗隆）：與枕骨內面竇匯相對應,顱腦重要結構體表投影,Krnlein顱腦結構表面定位,六條重要標志線 AB線(下水平線) 通過眶下緣與外耳門上緣 CD線(上水平線) 通過眶上緣，與AB線平行 EF線(前垂直線) 通過顴弓中點的垂直線 GH線(中垂直線) 通過下頜關節(髁突中點)的垂直線 IK線(后垂直線) 通過乳突基部的垂直線 矢狀線： 眉間(鼻根)與枕外隆凸的連線,Krnlein顱腦結構表面定位,五個重要交點 P點：顴弓中點 M點：翼點，腦膜中動脈前支通過 O點：腦膜中動脈后支通過 K點：中央溝上端，相當于矢狀線中點后1cm(1.25cm、2cm) N點：角KMD平分線與矢狀線交點,腦膜中動脈的體表投影,1)前支通過M點，探查點為距額骨顴突后緣和顴弓上緣各4.5cm的兩線交點 2)后支通過O點，探查點為外耳門上方2.5cm 3)主干通過P點上緣,中央溝的體表投影,1)MK線，介于中后垂直線之間部分 2)中央溝位于冠狀縫后方約兩橫指，與冠狀縫平行,外側裂的體表投影,MN線，介于前后垂直線之間部分,中央前后回的體表投影,中央溝投影線前后各1.5cm范圍內,運動性語言中樞的體表投影,M點(翼點)的上方,大腦下緣的體表投影,鼻根中點上方1.25cm處開始向外，沿眶 上緣向后，經顴弓上緣、外耳門上緣至 枕外隆凸的連線,顱腦結構簡易定位方法（1）,顱腦結構簡易定位方法(1),外側裂：額骨角突與矢狀線75%點連線的前3/4 中央溝：上端為矢狀線中點后2cm 下端為中央溝上端和顴弓中點的連線與外側裂的交點 上下端連線即為中央溝 翼 點：額骨角突后3cm，位于外側裂投影線上,顱腦結構簡易定位方法(2),中央溝： 1)矢狀線中點后1.25cm處與翼點連線 2)矢狀線中點后1.5cm處作垂直線，將直角三等分，與該線成30度角的線延長至9cm，即為中央溝 外側裂： 翼點與頂結節連線的前2/3,顱腦手術的影像學定位,確定恰當的參照點和參照平面，進行測量或計算 把影像學提供的二維圖像信息整合，進行直角坐標系的三維重建 將影像學和實體相結合 把三維重建結果反映到實體上,利用CT進行定位,常用橫斷面掃描基線,OM線(眶耳線、聽眥線、聽耳線，由外眥至外耳道連線) RB線(瑞氏基線、Reid線、人類學基線，由眶下緣至外耳道上緣連線) EM線(眉聽線，眉毛上緣中點至外耳道連線),CT橫斷面定位基本方法,確定病變的左右側，至關重要 確定CT的基線(基準平面) 根據CT已有定位片確定基準平面 根據CT(眼球、眉弓、外耳道、顴弓、角突、枕外粗隆)判斷基準平面或零平面 進行CT掃描時貼定位標記,CT橫斷面定位基本方法,確定病變在橫斷面上的位置 從CT層面標志計算出病變所在CT層面與基準平面距離； 在頭皮上畫出與基線或基準平面垂直的標識線或冠狀平面(可通過外耳道),或畫出與基線平行的間距為1cm的若干平行線； 確定并在頭皮上畫出與基準平面平行的病變所在平面,CT橫斷面定位基本方法,確定病變在矢狀面和冠狀面上的位置 將CT基準平面與病變所在平面進行疊加，確定與外耳道連線對應的病變所在層面的連線，量出病變與矢狀線和外耳道連線的垂直距離，從而確定病變在矢狀位和冠狀位的位置。 也可以根據病變所在CT平面量出病變與矢狀線的前極或后極的弧形距離，在頭皮相應平面上量出，并標示，結合病變與中線距離，確定病變在矢狀位和冠狀位的體表投影。,CT橫斷面定位基本方法,根據橫斷面、矢狀面和冠狀面位置確定病變空間位置，進而根據手術需要畫皮瓣。,例1 病灶較深,例1數據,OM S0.00 基線通過顴弓 中線與外耳道連線相距1cm OM S59.00 通過病變中心平行線與外耳道連線相距4cm 正中矢狀線旁開1cm 距正中矢狀線前極弧線15cm、后極7cm 病變中心在旁開中線1cm矢狀面上距后極垂直距離4cm,例2 病變貼近顱骨,MRI定位基本方法,確定病變在橫斷面上的位置 根據MRI橫斷面定位：依據MRI定位片確定基準平面，計算出病變層面與基準平面距離，確定病變在橫斷面上的位置 根據MRI矢狀面定位： 根據MRI冠狀面定位：,MRI定位基本方法,確定病變在矢狀面上的位置 根據MRI矢狀掃描病變所在矢狀層面，找到正中矢狀面，計算處病變旁開正中矢狀面的距離，確定病變在矢狀面上的位置 根據MRI冠狀掃描病變所在冠狀層面，量出與正中矢狀線的垂直距離或與正中矢狀線最高點弧形距離，確定病變在矢狀面上的位置 根據MRI橫斷掃描病變所在橫斷層面，量出病變與正中矢狀線距離，確定病變在矢狀面位置,MRI定位基本方法,確定病變在冠狀面上的位置 根據MRI冠狀掃描病變所在層面，人為找一基準冠狀面，如通過外耳道或其他標記的冠狀面，計算出與基準冠狀面的距離，確定其在冠狀面上的位置 根據MRI矢狀掃描病變所在層面，量出與前后極或與外耳道所在冠狀面的垂直距離，確定其在冠狀面上的位置 根據MRI橫斷掃描病變所在層面，量出與前后極距離，確定其在冠狀面上的位置,MRI定位基本方法,根據病變在三個斷面上的位置確定病變空間位置，進而設計皮瓣,例3 MRI橫斷面定位,例3 MRI橫斷面定位,例4 MRI冠狀斷定位,例5 利用頭皮標志,例6 利用體表（耳朵）標志,例7 利用外加標志,側腦室穿刺定位,額入法（穿刺側腦室前角）：常用于腦室造影或急救性引流。冠狀縫前1cm（2.5cm)，中線旁開2.5cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準兩外耳道連線，深度不超過5cm。,側腦室穿刺定位,經前囟法：用于前囟未閉的嬰幼兒。經前囟側角穿刺，其方向與額入法相同。前囟大者與矢狀面平行，前囟小者針尖稍指向外側。,側腦室穿刺定位,枕入法（穿刺側腦室后角）：用于腦室枕大池分流術或后顱窩手術中及術后持續腦脊液引流。枕外粗隆上方4-7cm（5-6cm)，中線旁開3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準眉嵴(同側眉弓外端），穿刺深度不超過5-6cm。,側腦室穿刺定位,側入法（穿刺側腦室下角或三角區）：用于腦室腹腔分流術。穿刺側腦室下角時，在耳廓最高點上方1cm，方向與腦皮層垂直，深度約4-5cm。穿刺三角部時，在外耳孔上方和后方各3cm（4cm),側腦室穿刺定位,經眶穿刺法：用于枕大孔疝急救。眶上緣中點、眼眶前緣的后方1cm(眶上緣中點下后0.5cm)，鑿開眶頂，腦針向上45度角，并稍指向內側穿刺(約15度），深度約4-5cm，進入側腦室前角底部。,側腦室穿刺定位,經翼點入路的腦室穿刺（穿刺側腦室前角）：由于骨瓣和硬腦膜已經翻開，無法利用骨性標志進行定位，可采用下法： 蝶骨嵴殘端內側眶板上方2.5cm，側裂靜脈前方2.5cm，兩線相交必須成90度角，相交點（Paine點）即為穿刺點，垂直皮層刺入5cm。,脊髓手術定位,脊柱的表面標志,脊柱的表面標志,第7頸椎棘突： 較長，可作為辨認椎骨序列的標志 第3胸椎棘突： 兩側肩胛岡內側端連線 第7胸椎棘突（橫突）：兩肩胛骨下角連線，相當于第8胸椎水平 第3腰椎橫突： 平臍 第4腰椎棘突： 兩側髂嵴最高點連線 第2骶椎棘突： 兩側髂后上棘連線 第12肋：但有時很短，易將第11肋誤認為第12肋,脊髓手術定位方法,根據MRI確定病變位置 根據脊柱表面標志，在患者身上找到認為理想的位置 通過拍攝X線片，調整位置,示例,作點表面文章 實踐是檢驗真理的唯一標椎,懇請批評指正 衷心感