4/7/2019,理賠辦事須知,湖南涉外經濟學院,大學生醫保及學平險保險,4/7/2019,湖南涉外經濟學院學生保險服務指南,為保障我校學生的身體健康，減輕因疾病或意外導致的沉重經濟負擔，學校特別向同學們推薦，并鼓勵大家參加“大學生城鎮居民基本醫療保險”（以下簡稱“大學生醫保”）及“學生平安保險”（以下簡稱“學平險”）。這兩種保險都是保費低廉、保障較高的險種。,4/7/2019,目錄,一、大學生城鎮醫保政策. 二、學生平安保險政策. 三、定點醫院.(我校定點門診室)門診統籌 四、案例.,4/7/2019,政府發文,根據國辦發2013 80號有關精神,深入推進醫改和完善城鄉居民醫療保險制度建設,參照新型農村合作醫療有關要求,湖南長沙市居民醫療保險籌資標準從2014年度開始每人每年度350元籌集,其中個人繳費70元,各財政補助280元.(此文號:長人社發201388號 長人社發201414號文件.,2015年大學生參保繳費標準,根據長人社發（2014）14號文件要求，從2015年大學生參保結算年度（2014年9月1日-2015年8月31日）起，新生按照入學時居民醫保繳費標準，將畢業前所有學年醫保費一次性繳納至我市城鄉居民醫保基金專戶，畢業之前不再調整個人繳費標準；在此之前已參保的老生，按照每人每年70元的繳費標準，將畢業前剩余年度醫保費一次性繳納至我市城鄉居民醫保基金專戶，畢業之前不再調整個人繳費標準；困難大學生繳費標準為每人每年60元，低保家庭大學生繳費標準為每人每年28元，重度殘疾和三無人員個人不繳費。 新生請盡量從入學時就參保繳費，若新生入學時不參保而在以后參保，其繳費標準將按參保當年的標準執行。 本科生考入碩士研究生、碩士研究生考入博士研究生均按相應階段的新生計算。 長沙市醫保局城鎮居民醫保科 2014年4月21日,4/7/2019,學生平安保險政策與繳費標準,學生平安保險是專門為在校學生設計的帶有公益性質的專項商業性優惠團體險種。學平險過去是學生公費醫療的補充險種，現在是“大學生醫保”的補充險種。 收費標準每人每年四十元的保費就可以獲得包括意外傷害、意外傷害醫療以及住院醫療在內的多項保障。,4/7/2019,大學生城醫保險可享受的待遇,統籌基金年最高支付限額10萬元。具體醫療待遇如下： 特殊病種門診、急診 1.急診：急診搶救在72小時內轉為住院診療的，急診搶救醫療費用與住院費用合并計算；急診搶救死亡的，基金按支付范圍在最高支付限額標準內支付50%，不設起付標準； 2.特殊病種門診：以下病種經審批后可享受特殊病種門診待遇，在規定的限額標準內統籌基金支付50%，參保人員自負50%。后3個病種（惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術后抗排異及免疫抑制門診治療）在支付限額內分醫院級別按住院比例報銷。 3.普通門診：各大學可指定所屬醫療機構或就近的社區衛生服務機構負責實施大學生門診醫療管理，大學生門診醫療費用報銷比例原則上不低于70。,4/7/2019,特殊病種門診醫療指定的 初審鑒定醫療機構,特殊病種門診醫療初審鑒定醫院：中南大學湘雅二醫院（只限惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術后抗排異及免疫抑制門診治療三個病種）、市一醫院、市三醫院、市四醫院、市八醫院、市中心醫院、市中心醫院分院、省財貿醫院、省人民醫院、省腦科醫院。 其中小兒腦癱和血友病限在市一醫院、精神分裂癥限在省腦科醫院。,4/7/2019,特殊病種可享受的待遇,4/7/2019,醫保住院起付標準和基金支付比例,住院報銷金額具體計算公式：住院報銷金額=（住院總費用-起付線-自費藥品和項目）基金支付比例,城鄉居民基本醫療保險按不同醫院級別分別設置不同的住院起付標準和基金支付比例：,4/7/2019,大學生住院醫療費用報銷流程,在長沙住院: 進院時，出示本人學生證、身份證和醫保卡到定點醫院 ，醫保科辦理即可（醫院如不受理，可打醫保卡后電話）。 假期及異地住院： 指學生寒暑假、實習及法定節假日探親在當地縣級以上醫院。,4/7/2019,大學生住院醫療費用報銷流程,持入院通知單到定點醫療機構醫保科交驗本人長沙市大學生醫療保險卡、居民身份證、學生證或學校證明查驗確認身份后辦理住院手續預繳個人自付費用（包括起付標準和個人自負費用）住院治療醫療終結與定點醫療機構結算自付醫療費用后辦理出院手續。,4/7/2019,大學生在異地發生的醫療費用,大學生異地實習、寒暑假及法定假日回家探親期間，因疾病在當地住院就醫的，請在長沙市勞動和社會保障局政務網上下載大學生假期疾病申報表，回校后核實身份并蓋章證明（發生的住院費用先由個人墊付）。需將身份證復印件、長沙銀行卡復印件、住院原始發票、匯總費用清單、出院小結或診斷證明書、醫院級別證明、大學生假期疾病申報表等材料交給所在高校醫療保險管理部門，由高校統一報送市醫療保險經辦機構,按規定辦理審核報銷手續。,4/7/2019,大學生生育補助,對符合享受居民基本醫療保險待遇的條件，并符合計劃生育政策規定的生育醫療費用給予一次性補助，最高補助標準1000元；對符合規定的產前檢查費用給予一次性補助，最高補助標準300元。,4/7/2019,家庭特別困難、醫療費用特別 高的能適當補助,為解決部分參保人員自付醫療費用過高的實際困難，除了正常報銷外，我們會在每年一月和七月由大學生所在高校接受申請，經審核公示后符合規定年度內自付醫療費用超過一萬元，自付比例在50%以上、家庭經濟特別困難的大學生實施醫療救助。,4/7/2019,哪些醫療費用醫保基金不予支付,（一）應當從工傷保險基金中支付的； （二）應當由第三方負擔的； （三）應當由公共衛生負擔的； （四）在境外就醫的; 醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。 （五）本校學生因打架、斗毆、自殘、自殺、酗酒 以及意外妊娠等所發生的醫療費用，醫保基金不予支付。,4/7/2019,責任免除部分包括以下幾點,1、主合同責任免除條款非治療性行為；,2、被保險人健康護理等非治療性行為；,3、被保險人以家庭病床掛號治療；,4、被保險人洗牙、潔牙、驗光、裝配假眼、 假牙、假肢或者助聽器等；,5、被保險人投保前所患未治愈疾病及已有殘 疾的治療和康復；,4/7/2019,未經保險公司同意的轉院治療,下列情形下發生的造成學生人身損害后果的事故，學校行為并無不當的，不承擔事故責任；事故責任應當按有關法律法規或者其他有關規定認定：（一） 地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗的自然因素造成的；,4/7/2019,來自學校外部的突發性、偶發性侵害造成的；,學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態學校不知道或者難于知道的；,學生自殺、自傷的,在對抗性或者具有風險性的體育競賽活動中發生意外傷害的；,其他意外因素造成的,4/7/2019,其他意外因素造成的,一、在學生自行外出或者擅自離校期間發生花的；,二、在放學后、節假日或者假期等學校工作 時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校 發生的；,三、其他在學校管理職責范圍外發生的。,4/7/2019,學生平安保險的優點,1、保費低、保障高，意外傷害醫療報銷比例比大學生醫保高。 2、保障全，不僅有疾病住院賠付，還有意外身故賠付。 3、投保靈活，學平險什么時候購買就什么時候生效。 4、意外事故賠付率高。 5、異地治療手續很方便。 6、未經批準的住院治療只要符合要求的都可以賠付。 7、特別緊急事件可簡化手續，開通綠色通道，預付部分賠款。,4/7/2019,長沙市醫保定點醫院,4/7/2019,長沙市醫保定點醫院,4/7/2019,校醫務室負責人：袁建勇 （一）門診： 1、在校醫務室就醫：參保學生持醫保卡、病歷本、學生證和身份證到校醫務室就診即可。,有關門診理賠的解說,4/7/2019,4/7/2019,湖南涉外經濟學院 大學生醫療保險門診統籌管理辦法,4/7/2019,4/7/2019,4/7/2019,4/7/2019,大學生醫保與學平險的比較,大學生醫保與學平險的異同：,4/7/2019,投保建議,目前駐長高校中，已有部分為在校學生投保了大學生醫保,在實際操作中發現大學生醫保只能解決不到50%的住院費用，不能有效降低在校學生因遭受意外或疾病等風險而導致的損失，而學平險對此能做較好的補充。因些建議同學們選擇兩種保險都投。,4/7/2019,案例（疾病）,2014年上學期藝術學院劉同學因患混合痔住院費用7120.19元,，大學生醫保已賠2794.62元,學生平安保險賠了3495元，兩項加起來6289.62元，自己只要支付830.57元。 商學院會計本專業彭同學患結核性胸膜炎，醫保賠了3104.24元，學平險賠了5356.37元，總共花了9403.48元，兩項加起來8460.61元，自己只要支付942.87元。,4/7/2019,案例（意外和特殊病）,2014年體育學院社體班的周同學，在下樓梯的時不慎摔倒造成左腱腳跟斷裂在航天醫院就診，費用3384.5元，醫保賠償1642.69元，學生平安保險賠償1356.69元，兩項加起來2999.38元，自己支付385.12元。 2014年商學院國貿本王同學因患急性白血病在湘雅附三醫院就診，費用65995.08元，醫保賠償27933.81元，學平險賠償15000元，救助了10300元，自己支付23061.27元。,4/7/2019,報學平險需要準備的材料,1、發票(憑發票打印總藥物清單) 2、原始診斷書 3、原始入院、出院小結 4意外傷害的學生：意外簡介內容：發生事故的時間、地點、經過，班主任簽名、本學院蓋章 5、病歷本 6、寒暑假、實習期間在外地醫院住院的，要醫院級別證明、長期和短期醫囑。 7、住院病歷記錄復印件：首頁、手術記錄、檢查報告單 8、身份證、學生證、本人銀行卡復印件（款直接打入本人帳上） 咐注: 有大學生城鎮醫保的學員請先報大學生醫保，醫保報完帳后、本人帶上身份證及回執單去醫保中心打結算清單，然后再帶上理賠所需要的理賠材料，咐上醫保優惠完的結算清單進行第二次理賠。,4/7/2019,報大學生醫保需要的材料（異地）,1、大學生假期在居住地或實習期間在實習地的住院醫療費用報帳時要帶上實習證明、填寫大學生假期疾病申報表（所在學校蓋章）。 2、經我市具有轉診審核權限的定點醫院審核確定，確因醫療技術和設備條件原因需轉異地就醫的住院醫療費用轉診轉治審批單（授權定點醫院醫保科蓋章）。 3、參保人員的身份證、長沙銀行存折或銀聯卡。 4、有效醫療費用原始票據、醫療費用匯總清單、出院疾病診斷證明書或出院小結、醫院級別證明（均須加蓋醫院公章）。 5、縣級以下區、鄉鎮、街道衛生院、廠礦職工醫院住院的還需提供：長期醫囑、臨時醫囑復印件。 6、因請假外出急診住院的還需提供：入院記錄或急診病歷。 7、因意外傷害住院還需提供：1、入院記錄、急診病歷、證明材料：需由本人寫出書面報告將意外傷受傷的經過、時間、地點詳細記錄，報告上留兩個證明人姓名及聯系電話。 8、有住院前72小時內發生的不間斷的急診搶救醫療費用的還需提供：急診留觀病歷。 9、經連續急診搶救無效死亡的醫療費用還需提供：急診留觀病歷、死亡證明復印件及家屬關系證明（由當地派出所出示）。,4/7/2019,注意事項,1、參保人員按政策報帳款直接轉賬到參保人員的長沙銀行賬戶長沙銀行任網點或各專業銀行任網點銀聯柜員機上可刷卡。 2、涉外經濟學院醫保咨詢電話地點在學生工作處事務大廳15號窗口。 3、長沙市醫療保險管理局：咨詢電話4、地址：長沙市人力資源和社會保障局二樓政務大廳（芙蓉中路一段669號）,4/7/2019,休學期間的醫療保險,本校學生按學籍管理規定辦理因病等休學手續的（只限一年時間），休學期間繼續享受醫療保險待遇,根據我校全日制本、專科生學籍管理規定的規定，凡被取消學籍的學生不再享受醫療保險待遇。,4/7/2019,醫療保險補登記,本校學生在集中辦理登記手續后，因轉學等原因，又有本校學生按學籍管理規定辦理入學手續并取得有效證件的，由學工處學生醫保管理中心將辦理醫療保險必需的轉學等有關材料復印件提供給長沙市醫療保險中心為其辦理醫療保險補登記手續。,4/7/2019,關于普通門急診醫療保險的管理,學校設立