猝死的急救與護理 急診科 吳彩榮 2015.8 醫學概念 醫學定義:1979年國際心臟病學會、美國 心臟學會以及1970年世界衛生組織定義的 猝死為：急性癥狀發生后即刻或者情況24 小時內發生的意外死亡。目前大多數學者 傾向于將猝死的時間限定在發病1小時內。 世界衛生組織定為發病后6小時內死亡者 為猝死。特點:死亡急驟，死亡出人意 料，自然死亡或非暴力死亡，死得不明 不白 病因 1.心肌梗死 急性心肌梗可以迅速出現休克 、昏迷，以致猝死。 2.腦出血 高血壓病患者易患腦出血， 出血積存在顱內，無法排出，壓迫腦組織 而致猝死。 3.肺栓塞 瘀血形成血栓，栓塞在肺動脈 而猝死。 4.急性壞死性胰腺炎 暴飲暴食、酗酒是發 病原因。造成胰臟出血壞死，外溢，發生 自體消化所致。 5.哮喘 哮喘病人在某些刺激物的侵襲 下，突發呼吸道強力收縮，進而不幸喪命 。 6.過敏 青霉素、普魯卡因易引起藥物 過敏。造成病人過敏性休克死亡 7.猝死癥候群 此病多見于年輕人(1740歲 )，死前各項檢查均正常。原因可能與鈉離 子通道代謝異常有關。 8.葡萄球菌性暴發性紫癜 臨床表現為 在呼吸道感染康復過程中，突然發生病情 惡化，病人多死于中毒性休克。 9.毒品,某些藥品過量,也易造成猝死. 10.心源性和非心源性疾病，前者最常見， 特別是冠心病、急性心肌梗死患者最為多 見，少見有梗阻型肥厚性心肌病，主動脈 夾層、低血鉀、急性心肌炎、心肌病及主 動脈瓣病變、二尖瓣脫垂綜合征藥物、電 解質紊亂等所致長Q-T綜合征等. 臨床表現 主要是心跳驟停和呼吸停止。可依次出現 下列癥狀和體征：心音消失；脈搏觸 不到，血壓測不出；意識突然喪失，若 伴抽搐，稱之為阿斯綜合征，發作可自限 ，數秒或12分鐘可恢復，持續時間長可 致死；呼吸斷續，呈嘆息樣，隨后停止 ；昏迷；瞳孔散大。判斷心跳驟停最 主要的特征是意識喪失和大動脈搏動消失 。心源性猝死病人的心電圖表現有3種類型 ：室顫、竇性靜止及心臟電機械分離。 急救措施 心肺復蘇 一旦心跳驟停就應當機立斷、分秒必爭 、就地進行復蘇搶救。因為心跳停止超過4 6分鐘常引起不可逆的腦損傷或死亡。在 搶救的同時還需弄清病因，以便得到正確 的治療。 心肺復蘇的基本步驟是氣道通暢、人工呼 吸、人工循環。首先應使氣道通暢，必須 將患者放置在硬的平板上，取仰臥位，撤 出枕頭及墊在頭部的衣物等，救護者雙手 將患者頭部后仰，托住下頜關節，清除口 腔異物，使由鼻孔經咽喉部至氣管的氣道 保持通暢，使猝死時松弛的舌根不至于后 傾堵塞氣道 人工呼吸的目的是猝死后立即維持呼吸功能，以 保證機體主要器官特別是大腦的有氧代謝，保護 呼吸中樞的功能，防止腦水腫，簡單的方法是口 對口吹氣，即救護者深吸氣后將氣吹入 病人口中 （一手捏緊患者鼻孔），以20次分進行，也可 用簡易面罩呼吸器(507)接氧氣后加壓給氧，如復 蘇無效，則給予氣管插管或氣管切開插管后可接 人工呼吸器或呼吸機，以及時有效給氧消除或減 輕因缺氧所致的腦損害；人工循環主要內容為胸 外心臟按壓、直流電除顫、靜脈或心腔內注射藥 物 3 方面。 胸外心臟按壓方法要正確，兩手掌重疊置 于病人胸骨下部，以保持主要按壓力放在 胸骨上，減少肋骨骨折的發生，按壓時肘 伸直，壓力需足夠大，壓低胸骨35厘米 ，然后突然放松，以6070次分的速率 按壓，連續按壓不間斷。由于胸外按壓使 胸廓變化，胸腔內壓改變，使胸腔內外動 靜脈壓力發生壓差，從而使循環恢復。按 壓有效的指征是：觸到頸動脈或股動脈 搏動； 血壓：收縮壓在7999.32帕左右； 散大的瞳孔開始縮小。 按壓時常見的并發癥是肋骨骨折、心包積 血、血氣胸等。 凡有室顫者應立即電除顫，因考慮到90猝死患 者是室顫，故不一定非有心電圖證實，可進行盲 目除顫，電極板分別放在胸骨右緣第二肋間和心 尖部，緊貼胸壁，用200300瓦除顫，不成功可 多次進行。藥物注射，目前從氣管內滴入腎上腺 素或靜脈內注射腎上腺素、阿托品，并給以適量 的碳酸氫鈉，這樣可起到心臟內直接注射作用， 又不影響心臟按壓措施進行。心內注射只于靜脈 輸液或氣管插管之前采用。根據心律失常性質的 不同選用抗心律失常藥物。心肺復蘇成功后可繼 發心腦腎的損害，發生嚴重并發癥和后遺癥，因 此在治療原發病同時，應維持有效的循環呼吸功 能及水電解質平衡等。防止腦水腫和急性腎功能 衰竭是處理的關鍵。 現場急救法 心臟猝死的現場急救法1 當出現猝死情況后，在場的人要立即不失分秒地 搶救。心臟發生心室纖顫時，利用電擊除顫當然 最為理想，但在現場是不可能有這類搶救器械的 。我們可以“赤手空拳”地除顫，手握空心拳頭， 在病人心前區捶擊2次，如無反應，則可再捶擊2- 3次。對于剛剛發生室顫的心臟，胸前區播擊有較 好的除顫效果，可以使室顫消除而重新出現心臟 跳動。必須注意，要及早采用，在用耳朵聽不到 心跳瞬息間的一分鐘內，實施拳擊除顫效果最好 。 猝死應該如何護理？ 怎樣預防心源性猝死? ( 1) 日常生活應注意保健,要講究科學, 不 可由著性子和個人喜好來安排衣食住行。 飲食結構要合理, 多吃水果和含纖維素多的 食物及蔬菜, 少吃膽固醇高和辛辣刺激性的 食物, 多食含維生素C 豐富的蔬菜、豆制品 等。烹調多用植物油, 菜肴少放鹽, 口味清 淡為好。要注意防止便秘, 這不是一件小事, 因為便秘時用力排便,會使腹壓增加, 影響心 臟, 極易誘發冠心病、心肌梗死的急性發作, ( 2) 定期體檢。應隨時檢查血壓、血脂。因 為血壓過高不僅可突然誘發中風而導致猝 死,同時也會增加心臟猝死的危險。血脂過 高容易導致動脈粥樣硬化, 而動脈硬化常可 導致冠心病和心肌梗死。要堅決控制體重 。有資料顯示, 體重超過標準20%, 則冠心 病突發的危險性增加1 倍。 ( 3) 保持情緒穩定, 加強自身修養。努力做 到情緒樂觀、性格開朗、隨遇而安。脾氣 暴躁、易發火動怒的人, 血壓波動劇烈, 易 引發急性心肌梗死。 ( 4) 預防心梗。首先要預防冠狀動脈粥樣 硬化, 最根本、最重要的措施就是遠離和消 除如下危險因素: 高血壓、高血脂、糖尿病 、肥胖、吸煙等。 ( 5) 心梗發作時, 通常會伴有一些疼痛, 大部 分病人會出現持續性的胸痛, 并超過半個小 時, 且疼痛的程度比一般心絞痛更重, 伴胸 悶、窒息感、瀕死感、大汗、全身無力。 有的病人還會出現牙疼、胃疼、頭疼或是 上腹疼等。病人出現上述情況, 應呼叫120 急送醫院。 ( 6) 藥物自救。有冠心病的人, 要隨身攜帶 裝有硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等藥 物的保健盒, 在疾病發作之初可立即服用, 以減輕發病的嚴重程度。此外, 冠心病人每 日服用腸溶阿斯匹林片50 毫克, 對預防猝死 也有效。 ( 7) 中藥調理。中醫的活血通絡、軟堅散 結、益氣養血、寬胸理氣、芳香開竅等方 法, 可以改善心肌供血, 營養心肌, 預防血栓 形成, 軟化冠狀動脈, 改善心功能, 預防心肌 梗死。 (8)抗心律失常藥物的應用 大多數心性猝死由原發性心室顫動所引起，因 此，積極處理和預防室性心律失常是一個合理的 途徑，但是，經過臨床心血管醫生大量的觀察研 究，發現長期使用抗心律失常藥的患者并未顯示 猝死率減低;而且，大多數抗心律失常藥均可有致 心律失常作用，因此，不主張不經選擇對室性心 律失常患者使用抗心律失常藥。目前，多數學者 認為應該通過心電生理試驗檢出有猝死危險的 患者，例如這類病人可誘發心室顫動或持續性室 性心動過速。通過心電生理藥物試驗選用對該 患者的心律失常有效的抗心律失常藥，并觀察該 藥是否有致心律失常的作用。 (9)冠心病心性猝死的全面預防 1.-受體阻滯劑的應用 在歐州1970年 某研究中心指出-受體阻滯劑能降低肌梗塞 的病死率，大型有對照組的臨床實驗觀察 急性心肌梗塞后服用-受體阻滯劑者，其一 年內存活率比對照組增加。多數學者提倡 長期應用，因-受體阻滯劑可降低心肌耗氧 量，縮小心肌梗塞面積，同時，具有膜穩 定性，減少室性心律失常的發生。 2.冠狀動脈腔內形成術或冠狀動脈旁路手 術，對有嚴重冠狀動脈狹窄導致心肌缺血 病例，行冠狀動脈腔內成形術，應用球囊 擴張狹窄部位，使冠狀動脈供血明顯改善 。對左主干冠狀