甲狀腺疾病的危害與管理 2008年6月28日,在第29屆北京奧運會召開前夕,中華醫學會內分泌學會(CSE)與歐洲甲狀腺學會(ETA)攜手德國默克雪蘭諾公司,在古城西安舉辦了以“甲狀腺疾病的危害與管理”為主題的國際性盛會。會議由CSE主席、北京大學第一醫院曾正陪教授和ETA成員、德國烏爾姆大學醫學院利奧尼達斯鄧塔斯(Leonidas H Duntas)教授擔任主席。來自國內外的知名內分泌學專家就甲狀腺疾病基礎研究和臨床診治方面的最新進展作了專題報告。現將會議主要內容綜述如下。甲狀腺激素與碘 1. 運動與鍛煉對甲狀腺激素代謝的調節作用 ETA現任主席、德國柏林洪堡大學約瑟夫.科爾(Josef Koehrle)教授指出,甲狀腺軸對鍛煉的反應是雙向的,運動員和非運動員對甲狀腺激素的反應不同,鍛煉、產熱和熱量的攝取之間存在相互作用。影響甲狀腺激素狀態、脫碘酶表達和活性的因素包括:發育、年齡、性別、疾病、營養狀況(尤其是碳水化合物的攝取)、體重、遺傳多態性、藥物、環境、溫度、體力訓練等。 2. 對碘代謝的新認識 ETA侯任主席、丹麥埃爾伯格醫院彼得勞爾伯格(Peter Laurberg)教授指出,不同地區碘的含量不同。人類主要通過攝入奶制品、魚、茶或咖啡等軟飲料來攝取碘。值得注意的是,只有攝入適量的碘才能避免甲狀腺疾病。根據碘的代謝動力學特點,丹麥推薦非妊娠女性的日攝碘量為165 g。尿碘是碘攝入的評價指標。調查結果表明,自開始實施食鹽加碘政策后,丹麥人每日碘攝入量200 g的比例增加。鈉碘協同轉運體(NIS)在甲狀腺激素生成過程中是必需的,主要分布于甲狀腺。哺乳期乳腺也可檢測到NIS,因此碘過量可通過哺乳進入嬰兒體內,從而影響嬰兒的生長發育。 3. 中國碘缺乏疾病防治的過去與現在 CSE副主席、中國醫科大學附屬第一醫院滕衛平教授指出,中國在施行食鹽加碘政策前的碘缺乏現象十分普遍,因此1996年下半年起開始實行全民食鹽加碘政策。然而到1999年,在全國31個省進行的調查表明,中國人的平均尿碘水平(MUI)已達到306 g/L。2000年中國上海一項調查表明,自居民的MUI從64.5 g/L升至231 g/L后,甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)發病率也從118/100萬人增至314/100萬人。此外,在蘇丹、瑞典、澳大利亞等多國進行的多中心調查表明,隨著食鹽碘含量的增加,甲亢(臨床和亞臨床)發病率也隨之增加。目前包括中國在內許多國家的居民都存在碘攝入超量現象。為此,2001年國際新標準指出,不推薦每日攝入碘超過300 g,我國則據此規定停止在高碘地區提供碘鹽,而且調整食鹽加碘量至(3515)mg/kg。但無論是碘缺乏還是碘過量都可以導致甲狀腺功能(簡稱甲功)受損,目前不推薦MUI在200 g /L以上,因為超過這一水平可能誘發甲亢。多項研究表明,碘過量與甲亢、甲狀腺功能減低(簡稱甲減)和自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)相關。對我國居民的調查表明,MUI在100200 g/L之間可能是碘攝入的安全范圍。 會議期間本報記者與滕教授進行了簡短的交談。對于目前我國居民碘攝入超量的問題,滕教授建議可通過改變飲食習慣和烹調方式避免。此外,中國目前每2年對國民進行1次甲狀腺疾病普查。需要注意的是,當前我國甲狀腺乳頭狀癌的發病率持續增加,可能與碘過量有關。甲狀腺疾病與妊娠 比利時布魯塞爾自由大學圣皮埃爾醫院丹尼爾格里奈爾(Daniel Glinoer)教授介紹了有關妊娠相關甲狀腺疾病的診治指南與篩查。 1. 妊娠甲狀腺疾病的臨床管理 格里奈爾教授指出,由于妊娠時母體對甲狀腺激素需求增加,因此妊娠可激發患有自身免疫性甲狀腺炎的女性發生甲減。甲減女性可以受孕,但不孕率高,早期和晚期產科并發癥發生危險更高。 2007年,美國內分泌學會推出的妊娠期和產后甲狀腺功能異常的處理指南建議:在第一次產檢或確診妊娠時即對目標人群進行檢查;對妊娠前已診斷為臨床甲減的女性,推薦妊娠前將促甲狀腺素(TSH)水平調整在2.5 mU/L以下;臨床甲減女性應在妊娠46周時將甲狀腺素替代治療劑量增加30%50%;妊娠期間診斷為臨床甲減的女性,應盡快調整甲狀腺素劑量,使TSH在妊娠早期達到并保持在2.5 mU/L以下(或妊娠中、晚期在3 mU/L以下),并在3040天內復查甲功,隨后密切觀察;推薦亞臨床甲減妊娠女性接受甲狀腺素替代治療。 臨床上應該注意以下4種情況:臨床甲減,血清TSH水平升高,游離甲狀腺素(FT4)水平下降,甲狀腺自身抗體如甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽性或陰性,此時應及時給予左甲狀腺素(L-T4 )2.02.4 g/(kgd)。亞臨床甲減,血清TSH水平升高,FT4水平正常,甲狀腺自身抗體陽性或陰性,這種情況下用L-T4療效很好,但仍需進一步研究加以證實。甲狀腺自身抗體陽性但甲功正常,血清TSH和FT4水平均正常,此時需根據患者具體情況制定治療策略。血清FT4水平下降但TSH正常,且甲狀腺自身抗體陰性,對于這種狀況真正的臨床意義還不清楚,需進行更多研究。 總體說來,AITD是妊娠期間甲功異常最常見的原因,所有輔助性T細胞抗體滴度在妊娠至足月期間明顯下降。自身免疫性疾病的自發緩解可能有助于改善因Graves病(GD)所致的甲狀腺毒癥,然而這并不能降低甲減發生危險。所有GD易感人群都應在妊娠中期結束時檢測TSH受體抗體(TRAb),以評估并避免胎兒-新生兒甲狀腺毒癥危險,最大可能地降低母親甲功異常對妊娠結局的不良影響。對于患有甲狀腺疾病的妊娠女性干預措施包括甲狀腺素治療、抗甲狀腺藥物以及補碘(表1)。 2. 關于篩查的爭論 對于妊娠女性全面篩查的先決條件(一級預防)包括:疾病患病率足夠高而必須篩查;實驗室檢測技術有效可信(陽性和陰性預測值很高);篩查過程安全;有適當的醫療干預措施,干預的益處應大于篩查和治療帶來的危害和潛在的繼發性負面影響;費用與效益;循證醫學支持對這種疾病狀態進行治療與致病率降低或健康狀態的改善有關。目前實驗室檢查的主要指標是TSH、TPOAb、FT4。 3. 妊娠甲狀腺疾病的篩查與干預 中國醫科大學附屬第一醫院單忠艷教授介紹了確定碘適量地區妊娠特異性血清甲狀腺激素的正常參考范圍、調查妊娠前半期甲減的患病率及觀察妊娠早期亞臨床甲減女性L-T4干預的療效和安全性。 對沈陽10家醫院接受常規產前檢查的妊娠女性的觀察結果顯示,妊娠早期血清TSH上限:8周為3.80 mU/L,12周為2.96 mU/L,可作為篩查妊娠早期甲減的標準;血清總甲狀腺素(TT4)下限:妊娠8周為84.7 nmol/L,12周為78.6 nmol/L,可作為篩查妊娠早期低T4血癥的標準;血清FT4下限:妊娠8周為11.9 pmol/L,12周為11.4 pmol/L,可作為本研究篩查妊娠早期低T4血癥的標準;使用妊娠特異性診斷標準的重要性:如果用非妊娠人群的正常參考范圍對妊娠前半期女性進行甲狀腺疾病的診斷,則將有1.83%的亞臨床甲減和1.80%的低T4血癥妊娠女性被漏診;正確評價妊娠女性甲功狀態有賴于妊娠特異性甲功指標的正常參考范圍,這將降低亞臨床甲減和低T4血癥的漏診率。該研究結果表明,對于亞臨床甲減患者,根據基線血清TSH水平進行L-T4治療安全、有效:當TSH2.55.0 mU/L時,L-T4用 50 g/d;TSH5.08.0 mU/L時,L-T4用 75 g/d;TSH8.017.2 mU/L時,L-T4用 100 g/d。血清TSH和FT4水平可以作為L-T4療效的監測指標。 總之,采用妊娠期特異性甲功評價指標能夠減少妊娠早期甲減的漏診率;根據妊娠早期TSH水平選擇合適的L-T4劑量治療妊娠期亞臨床甲減安全、有效;是否在妊娠早期對母體甲功進行常規篩查和干預,需要對L-T4干預和未干預組后代智力水平進行比較。甲減與甲亢的管理 1. 甲功與奧林匹克運動 鄧塔斯教授以“2008奧林匹克運動時代的甲狀腺疾病危害與管理”為主題闡述了甲功對運動員的重要性。運動員甲減的治療藥物主要是L-T4。但目前還存在如下問題:治療僅是每日口服1次這么簡單嗎?運動是否會減少對藥物的吸收?高纖維飲食也可減少藥物的吸收。因此需要幾個月來確定合適的用藥劑量。對于月經紊亂而可能正在服用含雌激素藥物的女性運動員,建議增加L-T4劑量,以保證最佳療效。 既往的病理生理資料表明,如果沒有配合正確飲食,高強度運動可引起甲減。某些原因如下丘腦釋放激素減少或垂體產生TSH減少也可導致對甲狀腺刺激作用的降低。當然,甲減也可能是原發性的,在運動員中常見。對所有運動員尤其是成績優異者,有必要進行甲功檢查。 2. 臨床與亞臨床甲減對心血管功能的影響 美國約翰斯霍普金斯大學戴維庫珀(David S Cooper)教授在報告中指出,甲狀腺激素可作用于全身多系統和多器官。病理生理學研究表明,甲減可導致血容量減少、心臟舒張功能降低,進而導致左室舒張末期容積(LVEDV)減小,外周血管阻力(SVR)增加和收縮功能下降可增加左室收縮末期容積(LVESV),最終因每搏輸出量減少和心率下降而降低心輸出量。此外,甲減可導致高凝狀態、血流動力學異常、內皮功能受損等。 亞臨床甲減可能導致心血管疾病(CVD)的替代指標水平增加,這些指標異常可能通過甲狀腺素逆轉,但亞臨床甲減是否可導致CVD或心血管死亡尚無定論。既往的研究表明,亞臨床甲狀腺功能不全是CVD的危險因素。 目前對于亞臨床甲減的處理意見為:確認TSH水平升高,檢查FT4、TPOAb和血脂水平,如果TSH水平10 mU/L,則采用L-T4治療;如果TSH10 mU/L,并且TPOAb(+)、甲狀腺腫大、妊娠或計劃妊娠,年輕或中年人血脂異常,或有癥狀,則應開始治療;對于65歲以上且TSH10 mU/L者應給予治療或進行密切觀察。 會議期間,記者與庫珀教授進行了簡短的交流。庫珀教授認為,本次會議非常成功,為東西方學者提供了一個交流平臺,希望今后舉辦更多這樣的學術交流會,也希望中國醫師能夠更加踴躍地在美國臨床內分泌與代謝雜志(J Clin Epidemiol Metab)上發表文章。 3. 臨床或亞臨床甲亢與心血管危險 西安交通大學附屬第一醫院施秉銀教授指出,甲狀腺激素作用于心血管系統可使心臟收縮力增加、SVR降低、血容量增加和心率加快,從而導致心臟處于高輸出量狀態。其臨床表現為心動過速、收縮壓增高和舒張壓下降、心房纖顫(房撲)和心力衰竭,后兩項是甲亢帶來的主要臨床問題。 對于早期房顫患者,心臟復律不是最優先的治療選擇,控制心率才是最重要的管理措施。控制心率可選用洋地黃、地爾硫卓和受體阻滯劑,但心率不應降低到6070次/分。對于已經發生外周性水腫和肝、肺淤血的患者,利尿劑非常有效。此外,無論患者甲功是否正常,都應接受積極的抗凝治療。當患者甲功復常34個月后可考慮行心臟復律治療。 當發生甲亢性心力衰竭時,應在糾正甲亢的基礎上(如131I),同時用地高辛治療心衰。甲亢心動過速和充血性心衰可用受體阻滯劑糾正,但要慎用利尿劑。 亞臨床甲亢多見于60歲人群。一項研究表明,亞臨床甲亢可使房顫發生率增加3倍,而且隨TSH水平的降低而增加。為了防止亞臨床甲亢和房顫的發生,血清TSH水平低的老年人應該接受密切隨訪,如果需要可以開始抗甲狀腺藥物治療,但是否可以防止這一人群房顫的發生還不清楚。此外,在接受甲狀腺激素治療和血清TSH水平低的患者中,可通過避免用藥過量來減少房顫的發生。 4. 中國江蘇省甲狀腺疾病流行病學調查研究 江蘇省人民醫院內分泌科劉超教授報告,江蘇省目前大部分為高碘地區。江蘇省甲狀腺結節發生率隨年齡的增長而增加,總發病率為17.9%,60歲以上女性發病率最高,其中75.92%為單發結節,66.58%為小結節,22.2%為可觸及的甲狀腺腫大,12.8%為超聲診斷的甲狀腺腫大。對607個樣本進行尿碘水平檢測結果顯示,平均水平高達962 g/L,平均24小時放射性碘攝取率(RAIU)為(4.60.3)%。江蘇省亞臨床甲亢的發病率:男性為1.51%,女性為1.86%;亞臨床甲減的發病率:男性為8.12%,女性為10.82%。此外,糖尿病、血脂異?？赡芘c甲狀腺功能不全有關。AITD診治新進展 新加坡總醫院內分泌科達芙內霍(Daphne Khoo)教授報告,典型的臨床表現、中度突眼和家族史是診斷GD的主要依據,而放射性同位素掃描有助于確診GD。TSH結合抑制免疫球蛋白(TBII)僅存在于甲狀腺疾病患者中,主要見于GD患者,而且TBII水平在藥物治療前后1224個月持續增高預示GD易復發,此外TBII與歐洲人(非東方人)GD眼病相關,也可預示宮內胎兒甲亢和新生兒甲亢,因此可作為檢測指標。GD臨床表現中存在東西方種族差異:周期性麻痹主要見于東方男性,而高加索人較東方人浸潤性突眼(GO)的發生率更高,而且GO的嚴重程度更重。 在AITD新概念部分霍教授指出,正常的TSH水平與種族和年齡有關,存在個體性。而且,即便無甲狀腺疾病,TSH水平也隨年齡的增長而增高。甲狀腺疾病的治療 1. 左甲狀腺素治療甲減 荷蘭阿姆斯特丹大學醫學中心內分泌科維爾馬爾威爾星格(Wilmar M Wiersinga)教授指出,原發性甲減的L-T4治療目標為:使TSH水平處于正常低值(0.42.0 mU/L),FT4水平達到正常高值或輕度升高。血清T4半衰期為710天,調整L-T4劑量后46周達到穩態,然后再復查TSH。L-T4的起始劑量:由小劑量