1,糖尿病與妊娠-妊娠糖尿病-糖尿病合并妊娠,世健會中國糖尿病教育項目,2,分類,孕前糖尿病患者的妊娠:1型與2型糖尿病者妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期糖耐量減退(GIGT ):是以后轉為GDM(約1/3GIGT)高危因素,世健會中國糖尿病教育項目,世健會中國糖尿病教育項目,3,1型糖尿病合并妊娠,胰島素絕對缺乏可致空腹及餐后血糖顯著升高、易發生酮癥長期使用胰島素治療,妊娠期血糖波動較大,世健會中國糖尿病教育項目,世健會中國糖尿病教育項目,4,妊娠期胰島素抵抗增強機理研究,隨孕期增加，孕婦血中各激素：皮質醇、孕酮、胎盤泌乳素（或絨毛泌乳素，HPL或HCS）、垂體泌乳素（PRL）及雌激素量漸增，并與抗胰島素力漸增相平行；這些激素量增加，使靶細胞對胰島素的敏感性降低給非孕婦上述激素，可誘發類似胰島素作用受損引起的代謝變化脂肪和骨胳肌組織處于上述激素環境中，由胰島素介導的葡萄糖攝取率明顯降低；在多種激素結合的環境中，該攝取率降低更為明顯,世健會中國糖尿病教育項目,世健會中國糖尿病教育項目,5,妊娠期胰島素抵抗增強機理研究,胎兒與胎盤娩出后，上述激素不再分泌，對抗胰島素現象即迅速消除，導致,糖尿病者妊娠期胰島素劑量增加，分娩后 劑量相應減少妊娠期糖尿病需胰島素控制高血糖者，一 旦分娩即可停用胰島素這也表明胎盤產物可致母體產生胰島素抗體,世健會中國糖尿病教育項目,6,糖尿病妊娠期對母親影響,糖尿病孕婦病情未控制良好時受孕，可致糖尿病性腎病、視網膜病、心肌梗塞、腦血栓、高血壓、羊水過多與尿路感染,世健會中國糖尿病教育項目,7,妊娠對糖尿病腎病影響,妊娠可加速本病惡化：腎小球濾過率增加；蛋白攝量增多；加速高血壓并發癥發生并加重糖尿病性腎病就是進行性進展疾病，即使未孕，腎功能也會逐漸惡化糖尿病代謝控制良好可減緩腎病進展，但已有腎病者仍不宜妊娠,世健會中國糖尿病教育項目,8,糖尿病視網膜病變,1型糖尿病孕婦近1/3合并背景性或增殖性視網膜病變；孕初診斷非進展性視網膜病中，約4%進展為增殖型由于孕期的高血凝狀態;并發先兆子癇致全身小動脈痙攣與周圍血管阻力增加;糖尿病性微血管病變加重;胎盤分泌各種抗胰島素激素和腎素、血管緊張素分泌量增加，所以妊娠會使視網膜病變迅速惡化。,世健會中國糖尿病教育項目,9,糖尿病妊娠時視網膜病變的處理,出現增殖性視網膜病糖尿病婦女孕婦可致母兒產生不良結局，不能受孕或孕后應終止妊娠計劃盡早妊娠可減少并發癥發生率；背景性病變不是妊娠禁忌癥孕前作仔細眼科檢查，必要時作熒光素血管造影，但孕期禁忌增殖性病變孕前已作光凝治療者，孕期視力喪失率可減少50%，孕后病變無進展，可繼續妊娠,世健會中國糖尿病教育項目,10,圍產兒并發癥,多見于糖尿病妊娠；除先天畸形兒外，圍產兒發生率也多見于GDM與GIGT圍產兒預后與孕前至孕期的代謝控制程度有關；更與并發血管病變相關，如已發生則預后更差由于糖尿病治療與產前監護技術進展，近幾年孕婦與圍產兒死亡率（除先畸兒）已接近正常孕婦；但圍產兒并發癥的發病率仍較常見,世健會中國糖尿病教育項目,11,圍產兒并發癥,先天性畸形兒巨大兒死胎新生兒低血糖、低鈣、鎂血癥、高膽紅素血癥與紅細胞增多癥、肺透明膜變發生率增加小樣兒，新生兒肥大性心臟病、自然流產與早產和日后肥胖癥、糖尿病及智力行為發育受損發生率也增加,世健會中國糖尿病教育項目,12,糖尿病婦女計劃受孕前措施,全面評估有無血管并發癥改口服降糖劑為胰島素治療調整飲食控制掌握自我監護、處理糖尿病的知識與操作控制良好者終止避孕并測基礎體溫以明確受孕期計劃受孕前3個月停服避孕藥，以工具避孕代之無特殊指征，早孕期避免超聲波檢查,世健會中國糖尿病教育項目,13,生育能力與自然流產,代謝控制良好、無并發癥的糖尿病婦女生育力正常血糖控制良好的糖尿病孕婦自然流產率與非糖尿病孕婦相似早孕期HbA1c水平明顯升高時自然流產率顯著升高,世健會中國糖尿病教育項目,14,糖尿病遺傳,1型糖尿病的父母，均有遺傳給子代的可能性，約2%6%2型糖尿病孕婦子代患糖尿病率不清，與種族，肥胖等相關不禁止糖尿病婦女妊娠,但應在血糖控制良好時受孕,世健會中國糖尿病教育項目,15,先天性畸形兒,孕前與早孕期血糖控制良好可明顯降低先畸兒率；但不能絕對保證出生一個完全健康兒血糖控制差者，如HbA1C于早孕期明顯增高，先畸兒率1025%疑及先畸兒，作血、羊水AFP(甲胎球蛋白)和羊水AChE(乙酰膽堿脂酶)分析明確有否先天性開放性缺陷兒B超和彩超可預檢骨、中樞神經系、心血管及腎等畸形；尚無診斷符合率100%措施,世健會中國糖尿病教育項目,16,孕前至整個孕期，每一糖尿病育齡婦女參與咨詢、培訓與指導，是降低孕后母兒近遠期并發癥率的重要措施多學科聯合指導、教育、宣傳與培訓的重要性調動病員積極參與、配合孕前、后、臨產、分娩、產后和長期隨訪中各種治療計劃的重要性,世健會中國糖尿病教育項目,17,妊娠糖尿病（GDM ）,妊娠期發現的糖尿病為妊娠糖尿病（GDM）多數GDM者病情可逆，產后可迅速消失，碳水化合物代謝能力復達孕前狀態孕前已存在，孕后才暴露的糖耐量減退不應列入GDM，但實際鑒別極為困難產后6-8周復查OGTT,世健會中國糖尿病教育項目,18,GDM高危因素,糖尿病家族史，尤其是一級親屬，以母親為主妊娠年齡25歲肥胖：實際體重在標準體重120以上或BMI27kg/m2有原因不明的反復流產、死胎、死產史本次妊娠羊水過多與胎兒偏大有多飲、多尿、多食癥狀皮膚感染及霉菌性陰道炎且反復發作空腹晨尿尿糖陽性者，尤其是在孕2428周檢出者,世健會中國糖尿病教育項目,19,GDM篩查,多數主張普篩篩選期選擇：孕2428周初篩，孕3234周復篩評判標準：,世健會中國糖尿病教育項目,*血糖值7.2可排除GDM,7.2.則需做3小時0GTT,20,GDM篩查措施(GCT)鑒別有無餐后高血糖能力較OGTT低。因為相對短周期的50g葡萄糖負荷難以反映出受激惹后的胰島功能變化75g與100g葡萄糖3小時OGTT正確診斷GDM率相似，都可作為診斷依據作OGTT前應過夜禁食8-14小時，此前3天不限制飲食和運動，測試期間靜坐、不吸煙，可喝水,GDM診斷,世健會中國糖尿病教育項目,21,GDM的OGTT診斷標準,確診GDM，需OGTT 2項測值標準,世健會中國糖尿病教育項目,22,妊娠糖尿病的治療,治療目的是保證母體健康和胎兒發育正常血糖應維持在正常水平: 空腹血糖 5.8mmol/L(105mg/dl), 餐后2小時血糖6.7mmol/L(121mg/dl), HbA1c6%;治療過程中，應避免低血糖與酮癥的發生,世健會中國糖尿病教育項目,23,營養治療(一),為供給孕婦及胎兒充足的營養，要合理控制總熱量。妊娠全過程分為三個時期，妊1期是13月，妊2期是46個月，妊3期是79個月妊1期的熱量攝取與孕前相同。妊2期開始，按其孕前理想體重給予38Kcal/kg/日的熱量即使肥胖婦女發生妊娠糖尿病，也不考慮在妊娠期降體重。妊娠期的體重增加不宜超過12kg。,世健會中國糖尿病教育項目,24,營養治療(二),碳水化合物攝取量每日200300g，碳水化合物過少易發生酮癥。在原有蛋白質攝取量基礎上，增加1525g/日(其中優質蛋白質至少占1/3) 。鼓勵孕婦多食用綠色新鮮蔬菜，以補充維生 素；及食用豬肝、豬血制品以補充鐵；并注 意食用含碘食物。全天總熱量應分56次進餐，少量多餐有助 于穩定控制血糖，減少餐后高血糖及餐前低 血糖的機會,世健會中國糖尿病教育項目,25,運動治療,適量運動，適用于GDM和2型糖尿病孕婦強調運動安全性注意個體化,世健會中國糖尿病教育項目,26,胰島素治療,孕婦的血糖不能維持在正常范圍時，應予以胰島素治療胰島素制劑宜選用基因重組人胰島素，短效人胰島素每日注射34次。必要時睡前增加一次中效胰島素以控制凌晨高血糖口服降糖藥不可使用,世健會中國糖尿病教育項目,27,GDM胰島素治療原則與非孕糖尿病區別,GDM者餐后高血糖遠較FPG多見，宜以中、短效劑聯合治療孕30周前代謝尚不穩定，胰島素分泌量及對胰島素敏感度均下降，故胰島素需量增加，且頻測血糖校正劑量是必要的；孕30周后于胰島素需量相對穩定分娩后即停用胰島素孕期不采用長效胰島素,世健會中國糖尿病教育項目,28,血糖監測,由于妊娠期婦女的腎糖閾是降低的，即使 在血糖正常的情況下，尿糖也會出現陽性，所以尿糖檢驗不能做為觀測指標，應檢測血糖了解病情，及時調整治療血糖檢驗可以到醫院檢查，也可由病人使用血糖儀，自行檢查并記錄監測餐后1小時血糖值較餐前更為優越,世健會中國糖尿病教育項目,29,門診隨訪,妊娠糖尿病孕婦必須定期到產科門診檢查，包括檢查妊娠高血壓，妊3 期作B 超檢查胎兒大小，以確定是否需要準備剖腹產妊娠糖尿病孕婦還必須每12 周到糖尿病門診檢查血糖，調整胰島素劑量，并給予膳食指導,世健會中國糖尿病教育項目,30,產后觀察,絕大多數妊娠糖尿病在分娩后即可停用胰島素，僅個別病人尚需少量胰島素產后68周作75g 葡萄糖耐量試驗以明確糖尿病診斷約2 為2型糖尿病，8 為糖耐量低減，60 70 糖耐量正常經過長期觀察將會發現更多的2 型糖尿病北京協和醫院內分泌科曾對