良性陣發性位置性眩暈（BPPV）的診斷與治療,東南大學附屬南京同仁醫院神經內科馮艷蓉,前庭神經節的雙極細胞,三個半規管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑 （前庭神經末梢感受器）,前庭神經核群,小腦絨球及小結,前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網狀脊髓束前庭迷走神經束,內側縱束（調節眼球和頸肌反射性活動）,顳上回前庭投射區,調節身體平衡,植物神經癥狀,前庭神經及投射通路,外耳,中耳,半規管,前庭,耳蝸,內耳,右耳解剖,內耳解剖,占前庭周圍性疾病的20-40%10.7-64/100，000人群左耳與右耳BPPV的比例大約為1：14，可能與大部分人習慣右側臥位睡眠有關。占老年人群的9%，發病高峰期在4050歲。婦女發病率比男性高約1.61或21,BPPV的發生率,1921年Borony首次描述此病1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick檢查法1969年Schuknecht提出嵴頂結石癥理論1979年Hall,Ruby and McClure提出管結石癥理論,一、按病因分類： 特發性原因（50%-70%） 繼發性原因（30%-50%） 頭外傷（7%-17%） 前庭神經元炎（15%） 梅尼埃病（15%） 偏頭痛(5%) 內耳手術(1%),分 類,二、按發病機制分類：管結石嵴頂結石耳石半規管嵌頓,分 類,三、按病變部位分類： 后半規管(PcBPPV) 水平半規管(HCBPPV) 上半規管(SCBPPV) 混合型BPPV,分 類,壺腹嵴頂結石學說： 由于變性的耳石碎片從橢圓囊中脫離，附著于半規管的壺腹嵴頂部，引起內淋巴與壺腹嵴頂密度不同從而使比重發生差異，導致壺腹嵴對重力作用的異常感知，引起眩暈，但是這種學說不能解釋此種眩暈典型的潛伏期和短暫性以及疲勞性。,發病機制,半規管結石學說： 各種原因導致耳石脫落或變性的耳石聚集于半規管近壺腹處，當頭位移至激發位時，耳石隨頭位改變沿重力方向移動引起內淋巴移動，再拉動壺腹嵴毛細胞使之發生偏移，導致其興奮性增高，臨床出現眩暈和眼震發作。 “半規管結石學說”已被廣泛接受，能夠很好的解釋BPPV發作的短暫性、互換性和疲勞性。,發病機制,耳石半規管嵌頓： 極少見，它是指當頭部處于一個固定位置時，眼震方向突然改變，可能是因為耳石從半規管比較寬的位置運動到比較窄的位置時突然出現嵌頓。,發病機制,患者處于激發體位眩暈立即出現；眼震與眩暈的潛伏期相同；激發體位不改變，癥狀就持續存在。它可發生于后半規管也可發生于水平半規管；這種類型的BPPV相對少見。,嵴頂結石癥的特點,患者處于激發頭位后眩暈的出現有140s的潛伏期；眼震與眩暈的潛伏期相同；眩暈和眼震的強度波動，先重后輕，時程不超過60s。管結石癥是BPPV最常見的類型。,管結石癥有以下特點,常常發生于坐位躺下或從躺下至座位時，俯身，低頭或仰頭時激發頭位時出現強烈旋轉性眩暈，伴眼震，較少惡心及嘔吐反復激發頭位時，眩暈及眼震發作可減輕或不發生整個發作的病程數小時至數天，數月或數年,臨床癥狀,輕微頭脹、平衡差、行走不穩感、頭暈、惡心、傾斜感、出汗，漂浮感、視物模糊等以上伴隨癥狀也可以成為不典型BPPV患者的主要癥狀,伴隨癥狀,后半規管BPPV前半規管BPPV外半規管BPPV混合型BPPV 以上四種類型可單側發病，也可雙側發病。,BPPV的臨床類型,受累的半規管（我院837例BPPV）,旋轉性眩暈持續時間60秒由頭位運動而激發（躺下時，翻身時，彎腰 抬頭，洗頭等）,BPPV的病史,Dix-Hallpike試驗：是確定后或前半規管BPPV的常用方法。滾轉試驗（roll maneuver）：是確定外半規管BPPV的最常用方法,診斷BPPV的變位試驗,Dix-Hallpike,滾轉試驗,Dix-Hallpike 檢查必須行雙側檢查，以避免漏診雙側BPPVDix-Hallpike 檢查對BPPV的陽性率70%-90%左右，Dix-Hallpike 陰性患者不能完全排除BPPVDix-Hallpike 檢查的影響因素包括檢查時運動的速度，檢查的時間以及檢查時頭部的角度等,由于3個半規管的臨床表現近似，靠裸眼對眼震的觀察存一定的局限性；采用紅外視頻眼震電圖記錄儀(VNG)記錄，提高診斷的準確性，尤其對混合型BPPV；考慮為BPPV的患者有必要常規先行DixHallpike試驗，再行Roll試驗，以避免因用單一試驗誘發的眼震特征不明顯的患者造成漏診或誤診。,對頸部疾病，頸部活動受限以及關節疾病等患者應審慎檢查,患者頭向患側轉45后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成2030夾角，患耳向地時出現以眼球上極為標志的垂直扭轉性眼震（垂直成分向眼球上極，扭轉成分向地）；回到坐位時眼震方向逆轉。管結石癥眼震持續時間1min；嵴帽結石癥眼震持續時間1min。,后半規管BPPV的眼震特點,患者頭向患側轉45后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成2030夾角，患耳向地時出現以眼球上極為標志的垂直扭轉性眼震（垂直成分向眼球下極，扭轉成分向地）；回到坐位時眼震方向逆轉。管結石癥眼震持續時間1min；嵴帽結石癥眼震持續時間1min。,前半規管BPPV的眼震特點,管結石癥在雙側變位檢查中均可誘發向地性或背地性水平眼震，眼震持續時間1min；嵴帽結石癥在雙側變位檢查可誘發背地性水平眼震，眼震持續時間1min。,外半規管BPPV的眼震特點,前庭功能檢查（臨床應用最廣泛的是眼震電圖）影像學檢查聽力學檢查,輔助檢查的應用,眩暈診斷不明確,治療后癥狀仍然不消失;或者同時還并發其他前庭疾病(如梅尼埃病、前庭神經炎或迷路炎) ;如果裸眼觀察眼震不清楚,可以通過視頻記錄眼動；混合性半規管BPPV，通過視頻記錄眼震診斷更準確。,眼震電圖檢查在BPPV患者中應用,眼震電圖檢查,眼震電圖檢查,BPPV 患者影像學檢查沒有特異性表現,因此影像學檢查不是BPPV 的常規檢查項目。目前影像學技術的分辨力還不足以顯示微小的耳石顆粒。除非同時又并發其他的神經科疾病,否則,影像學檢查不予考慮。,BPPV 聽力學檢查的意義在于排除其他耳科疾病,如梅尼埃病和迷路炎,發作性位置性眩暈病史 Dix-Hallpike 或滾轉試驗 受累半規管、嵴頂結石癥或管結石癥 CRP 或 Semont 擺動法,BPPV 診斷流程,病因診斷：特發性BPPV和繼發性BPPV；定位診斷：后半規管BPPV、水平半規管BPPV、 上半規管BPPV和混合型BPPV；定側診斷：左側、右側；單側發病、雙側發病；分類：嵴頂耳石癥、管石癥、耳石半規管嵌頓。,完整的BPPV的診斷,耳源性疾病Menieres 病前庭神經炎前庭陣發癥突發性耳聾創傷后眩暈（迷路震蕩）,鑒別診斷,前庭性偏頭痛后循環缺血脫髓鞘疾病中樞神經系統病變,神經系統疾病,焦慮或恐慌癥頸性眩暈藥物副作用體位性低血壓,其它疾病,眩暈/頭暈持續時間 可能的診斷數秒至1分鐘 BPPV、前庭陣發癥數分鐘至1小時 TIA、梅尼埃病數小時 梅尼埃病、前庭性偏頭痛數天 前庭神經元炎、后循環腦梗塞 多發性硬化數周 心理疾病、雙側前庭病、 老年人平衡障礙,眩暈的持續時間及鑒別診斷,藥物治療對癥：倍他司汀手法復位：Epley 手法、Semont 手法、 Gufoni 手法、Barbecue手法手法復位加乳突震蕩手術治療：后半規管阻塞術、前庭神經切斷術,BPPV的治療,CPR是通過頭位的移動，使半規管中漂浮的耳石經過總腳進入橢圓囊，不再影響半規管的動力作用，達到治療的目的，大多數學者認為其治療簡便、易行、經濟，是治療BPPV的首選。Epley手法：適用于后半規管和上半規管的半規管結石癥； Barbecue翻滾法：適用于水平半規管的管結石癥。Gufonl療法：水平背地性眼震者先采用Gufonl療法轉換眼震方向頭保持直立坐于床沿；快速側臥于患側，誘發背地性眼震后維持體位約lmin；頭快速向上轉45，維持2min；快速回復坐位。,CPR（管結石復位法 ）,Epley手法,Barbecue翻滾法（右側水平管）,Semont管石解脫法：Semont等在嵴頂結石學說的基礎上提出了“管石解脫法”，認為頭部位置的快速變化可以解脫粘附于壺腹帽的沉積物。,Semont管石解脫法,Semont管石解脫法,最近有研究提示，嵴頂結石癥組采用Semont加Epley聯合管石解脫復位法效果優于單純組。我院對后半規管嵴頂結石采用Semont加Epley聯合復位手法；對于水平半規管采用Gofunl聯合Barbecue翻滾法進行復位。,嵴頂結石癥的復位,360度滾轉復位法：鑒于手法復位在方法和速度上難于統一而影響治療效果，研究者們設想了一種設備進行BPPV的復位治療，這就是三維軸向耳石復位系統。,三維軸向耳石復位系統,三維軸向耳石復位系統,在復位治療過程中，有部分患者出現受累半規管的變化，多數是由后半規管受累轉變為前半規管或水平半規管，選擇相應的手法復位頸部僵直、不適殘留癥狀：頭昏或頭暈-口服倍他司汀、銀杏葉片及習服訓練,管結石復位法的并發癥及處理,Brandtdartt習服訓練：患者坐于床邊，頭轉向健側45度，迅速向患側側臥位躺下，眩暈消失后再停留30s，坐起再等待眩暈消失，頭轉向患側45度，迅速向健側側臥位躺下，眩暈消失后再停留30s，坐起。兩側交替進行直至眩暈癥狀消失。可由患者在家練習，早晚各做1020次，癥狀多在12d內減輕，通常于714d內消失。此法依據嵴頂結石癥學說而提出，其機制可能為體位變換的機械力有助于分散、溶解嵴頂處的微粒，從而加快恢復。此法也可用于治療后仍有殘余癥狀者在家中