帕金森病 （Parkinson disease),一 概念 二 病因和發病機制 三 病理生化四 臨床表現 五 輔助檢查 六 診斷與鑒別診斷七 治療,一 概念（conception）,帕金森病（Parkinson disease，PD )又稱震顫麻痹（Paralysis agitans)，由英國內科醫生詹姆斯帕金森博士發現故而命名，是常見于中老年人的一種神經系統變性疾病，是由于腦內黑質紋狀體通路多巴胺缺乏，導致紋狀體內乙酰膽堿-多巴胺等遞質失調而發病，臨床表現以震顫、肌強直、運動減少和姿勢異常為主要特征的錐體外系、慢性、進行性、變性性疾病。,二 病因和發病機制（the etiology and pathogenesis）,1老化異常加速：中年以上主要病變在黑質和紋狀體因分泌多巴胺介質減少導致震顫肌張力增高運動障礙 .2遺傳因素：醫學家們在長期的實踐中發現帕金森病似乎有家族聚集的傾向，有帕金森病患者的家族其親屬的發病率較正常人群高一些。,3環境因素 ：流行病學調查結果發現，帕金森病的患病率存在地區差異，所以人們懷疑環境中可能存在一些有毒的物質，損傷了大腦的神經元。 4細胞自發性過程,二 病因和發病機制（the etiology and pathogenesis）,三 病理生化（biochemical pathology）,（一）病理改變： 主要表現為中腦黑質 脫色，外觀觀顏色變淺， 甚至完全無色。 光鏡下可見神經細胞脫失。,三 病理生化（biochemical pathology）,（二）生化改變：, 四 臨床表現(clinical manifestation),（一）運動癥狀（motor symptoms） 1.震 顫(static tremor) （1）靜止性震顫，靜止時明顯，隨意運動時略有減輕或暫停，情緒緊張時加重，睡眠后消失。一側上肢遠端(手指)開始，逐漸擴展到同側下肢及對側肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累。（2）“搓丸樣”動作（Pill-rolling),（一）運動癥狀（motor symptoms） 2.肌強直（rigidity） “鉛管樣強直”,若伴有震顫者呈“齒輪樣強直”, 四 臨床表現(clinical manifestation),（一）運動癥狀（motor symptoms） 3.運動遲緩（bradykinesia） （1）面具臉（Masked face) （2）運動徐緩(bradykinesia)， 運動減少或運動不能(akin-esia), 四 臨床表現(clinical manifestation),（一）運動癥狀（motor symptoms） 3.運動遲緩（bradykinesia） （3）精細動作差：書寫困難， 小字征(Micrographia), 四 臨床表現(clinical manifestation),（4）言語障礙：語音低沉，言語不暢，吐字不清等。,（一）運動癥狀（motor symptoms） 4.姿勢步態異常（postural instability） 慌張步態（Festination)，起步困難， 小碎步越走越快，前沖步態， 轉彎困難, 易摔倒。, 四 臨床表現(clinical manifestation),（二）非運動障礙（non-motor symptoms） 1.感覺癥狀：麻木、疼痛。 2.植物神經功能癥狀：便秘、排尿障礙。 3.精神癥狀：焦慮或抑郁。, 四 臨床表現(clinical manifestation),五 輔助檢查(auxiliary examination),（一）腦脊液和尿里的多巴胺代謝產物高香草酸減少。（二）影像學檢查 1.一般影像學檢查（CT、MRI）無特異性 。 2.同位素核素掃描：腦內多巴胺轉運體（DAT)功能顯著降低。,六 診斷(diagnostics)與鑒別診斷,（一）診斷 1. 中老年發病，緩慢進行性病程； 2. 四項主征（靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態異常）中至少具備兩項，前兩項至少具備其中之一，癥狀不對稱；、 3. 左旋多巴（Ldopa）治療有效； 4. 患者無眼外肌麻痹、小腦體征、直立性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等。,（二）鑒別診斷 1. 特發性震顫：1/3患者有家族史，發病年齡早，特征是姿勢性或運動性震顫，無肌強直和運動遲緩，飲酒或服心得安后震顫顯著減輕。,六 診斷(diagnostics)與鑒別診斷,（二）鑒別診斷 2. 繼發性帕金森病：須與感染、中毒、外傷、藥物以及動脈硬化等引起的帕金森綜合征相鑒別。如腦炎后引起者，年齡較輕、有腦炎病史，多數遺留有神經體征。藥物引起者，有明顯服藥史，停藥后減輕并恢復，如精神病等。如系動脈硬化引起，常伴有局灶神經體征，多巴制劑治療一般無效。,六 診斷(diagnostics)與鑒別診斷,（二）鑒別診斷 3. 帕金森疊加綜合征：除有帕金森的主要癥狀外，又出現小腦、錐體束征，或有明顯直立性低血壓，或對左旋多巴類藥物效果不明顯時，應考慮本綜合征的可能。,六 診斷(diagnostics)與鑒別診斷,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 目前仍以藥物治療為主。一旦癥狀影響了日常生活和工作時，就應開始藥物治療。恢復紋狀體DA與ACh遞質系統平衡，包括抗膽堿能藥、多種改善DA遞質功能藥物。藥物治療只能改善癥狀，不能阻止病情發展，需終生服用。,（一）藥物治療 1抗膽堿能藥物 作用：適用于震顫明顯、年齡較輕患者，對震顫和強直有一定效果，運動遲緩療效較差。 機制：代償性減少Ach能的作用，從而提高DA能的效應。 藥物：安坦(artane)：12mg，3次/d，口服。 副作用：口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴重者幻覺、妄想，青光眼及前列腺肥大患者禁用。,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 2金剛烷胺 作用：對于早期病人的運動遲緩和震顫有效，或與苯海索、左旋多巴合用。 機制：促進DA在神經末梢的釋放，減少DA的重攝取，同時尚有抗膽堿能作用。弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。 藥物：金鋼烷胺 (50-100mg, bid or tid) 副作用：少，惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時不用。忌急撤藥。,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 3多巴胺替代療法 （1）左旋多巴制劑： 左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的藥物。 作用：對各期病人均有效。但一般主張在病人出現姿勢平衡障礙或工作受到影響時使用。它對運動遲緩和肌強直療效好，對震顫亦有效。,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 3多巴胺替代療法 （1）左旋多巴制劑： 機制：補充外源性多巴胺前體 藥物：左旋多巴+芐絲肼 =美多巴 左旋多巴+ 卡比多巴= 帕金寧,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 3多巴胺替代療法 （1）左旋多巴制劑： 劑型： 普通劑型：美多巴：200mg左旋多巴 + 50mg芐絲肼 復方左旋多巴：100mg左旋多巴 + 25mg芐絲 左旋多巴控釋劑：200mg左旋多巴 + 50mg卡比多巴 左旋多巴彌散型制劑或水劑： 100mg左旋多巴 + 25mg 芐絲肼,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 3多巴胺替代療法 （1）左旋多巴制劑： 治療原則： 以小劑量緩慢開始，劑量應個體化（病人需求和生活質量），求長效而不求全效，一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/天，以達到能維持一般生活質量的最低劑量為維持劑量，飯前或飯后1小時服用。 副作用：消化道癥狀，體位性低血壓、心律失常，幻覺、焦慮、錯亂，劑末現象、開-關現象和異動癥等并發癥。,七 治療（treatment）,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 3多巴胺替代療法 （2）多巴胺受體激動劑 作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動癥和癥狀波動，并可推遲和減少多巴制劑的使用。 機制：直接作用突觸后多巴胺受體。 藥物：常用為普拉克索等，應從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應個體化。 副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺及意 識模糊等。睡眠發作是值得注意的副作用。,（一）藥物治療 4.單胺氧化酶B抑制劑 作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人。可能有神經保護作用？它不易引起異動癥和癥狀波動。 機制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。 藥物：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg, 兩次日。 副作用：消化道癥狀、體位性低血壓。失睡多見，故不宜晚上用。,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 5.兒茶酚甲基轉移酶（COMT）抑制劑 作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用時間，而不增加左旋多巴的峰值血槳濃度；可增加左旋多巴通過血腦屏障進入腦；適用于出現劑末效應或“開-關”現象時。 機制：抑制外周和或中樞多巴的降解代謝，使血漿或腦內多巴胺明顯增加。 藥物：達是美 (Tasmar or Tolcapone) ：外周和中樞抑制劑，與左旋多巴同時服用，100mg 或 200mg, tid。 副作用：腹瀉、頭痛、多汗、尿色變淺、腹痛、轉氨酶升高、嘔吐、運動障礙和直立性低血壓等，可能導致急性肝壞死。,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 6.抗PD藥物誘發精神癥狀的處理幾乎上述各種藥物均可有精神障礙的不良反應，表現形式多種多樣，如焦慮、抑郁、錯覺、幻覺、生動的夢境、輕躁狂、妄想、精神錯亂等。有精神病史及老年患者較易發生，但是抑郁、癡呆也可能是PD本身的表現。藥物減量：抗膽堿能藥、司來吉蘭、金剛烷胺、DRA.可慎用氯氮平、奧氮平等。如果精神癥狀以抑郁、焦慮為主，可選用氟西汀、帕羅西汀，西酞普蘭、舍曲林等抗抑郁藥。,七 治療（treatment）,（二）外科治療 對那些藥物治療療效衰減或