慢性膿胸,大頭醫生,編輯整理,英文名稱,chronic pyothorax,別名,chronic empyema；慢性積膿,類別,呼吸科/胸膜疾病/胸膜炎/膿胸,ICD號,J86,概述,急性膿胸病程在6周以上，膿液中的纖維素物沉積于臟、壁層胸膜，并逐漸機化增厚，形成堅厚的纖維板，使肺不能擴張，膿腔不能縮小，導致慢性膿胸的開成。隨時間的推移，增厚機化的纖維板層因瘢痕組織收縮可導致胸廓脊柱畸形、縱隔移位及呼吸功能障礙。,流行病學,多因治療不及時和處理不當發展為慢性。尚無詳細流行病學資料。,病因,形成慢性膿胸的主要病因是： 急性膿胸治療不及時或治療不當，是慢性膿胸最主要的病因，如早期使用抗生素不當，膿胸引流不及時，或閉式引流的切口不在膿腔的最低點，引流管置入太深或引流管太細以至膿腔引流不暢。胸腔毗鄰處有慢性化膿性病變，如肝及膈下膿腫、肋骨化膿性骨髓炎、支氣管胸膜瘺、食管胸膜瘺，原發感染病灶未得到徹底清除和引流，污染物和細菌不斷進入胸腔。胸腔內有異物存留，如碎骨片、彈片、滑入胸腔內的引流管等，可導致感染遷延不愈。,病因,特異性感染如結核性膿胸、真菌性膿胸等。其他原因如放線菌、阿米巴、耐藥菌的感染等，均可使病程遷延。,發病機制,慢性膿胸的特征是胸膜增厚。大量纖維素沉積在胸膜表面，隨著成纖維細胞和血管內皮細胞的侵入，纖維素層逐漸增厚、機化及鈣化，厚達數厘米。臟層胸膜緊裹于肺，嚴重影響肺的呼吸運動。胸廓也因壁層胸膜增厚、纖維瘢痕組織的收縮而內陷，肋骨聚攏、肋間隙縮窄，脊柱側彎，縱隔牽向患側，膈肌固定，從而嚴重限制呼吸功能。長期肺萎縮可致支氣管變形，排痰不暢，繼發感染可以并發支氣管擴張和肺纖維化，喪失再膨脹能力和氣體交換能力，導致呼吸功能減退和缺氧。,發病機制,膿胸也可能侵犯鄰近的肺組織，產生支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺。當大量膿液進入支氣管內，患者可窒息死亡。長期的慢性感染，肝、脾、腎等臟器偶可發生淀粉樣變，表現為肝脾腫大、肝腎功能衰竭。有時出現杵狀指(趾)。,臨床表現,由于長期感染和慢性消耗，患者有慢性中毒癥狀，如低熱、極度消瘦、乏力、食欲不振、貧血和低蛋白血癥等，并有咳嗽、咳膿痰、氣促等癥狀。體格檢查患側胸廓內陷，肋間隙變窄，呼吸運動減弱或消失。叩診實音。聽診呼吸音減弱或消失?？v隔、氣管移向患側。脊柱側彎。部分患者有杵狀指(趾)。,并發癥,可并發胸壁下陷，肺萎縮或支氣管胸膜瘺。,實驗室檢查,血常規： 正細胞正色素性貧血，白細胞總數輕度偏高，低蛋白血癥。中性粒細胞增高。晚期病人常因肝、腎臟的淀粉樣變而有肝腎功能減退。胸腔穿刺了解膿液的性質，并作各種菌的培養，以利選擇正確的抗生素。高度疑有支氣管胸膜瘺時，可在抽液后將1%亞甲藍2ml注入膿腔，觀察咳出的痰液，如痰液呈藍色，即證明支氣管胸膜瘺的存在。膿液應行抗酸菌涂片，結核菌及真菌培養，仔細尋找阿米巴滋養體。,其他輔助檢查,胸部X線檢查可見胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移位、膈肌抬高。膿腔造影可顯示膿腔的部位、大小及有無支氣管-胸膜瘺。胸部CT及MRI檢查有助于明確胸內有無其他病變存在。,診斷,依據病史、臨床表現及影像學征象，慢性膿胸診斷并不困難，但重要的是根據臨床資料分析與檢查，須進一步明確形成慢性膿胸的原因和病理性質，以利徹底治療。,鑒別診斷,可能合并膿氣胸。,治療,慢性膿胸的治療原則是全身支持療法，改善營養狀態，提高抗病能力；去除造成慢性膿胸的因素；消滅膿腔，恢復肺功能。 1.改進原有膿腔的引流 原有引流不暢的患者應先經膿腔造影術后，更換較粗的引流管，調整引流管的位置，如仍不暢應另造口引流，或行開窗引流，使膿液排除干凈。 2.手術治療 (1)胸膜纖維層剝脫術： 適用于病程不長，肺能復張的病例。剝除壁層和臟層胸膜上的纖維層，使肺組織從纖維層的束縛中游離出來，重新擴張，胸壁也可恢復呼吸運動，既能改善肺功能，又能免除胸廓畸形，是最理想的手術。,治療,若伴支氣管胸膜瘺時，必須同時行足夠范圍的肺切除術。禁忌證為： 慢性膿胸病程太久膿腔壁機化，纖維組織已經侵入胸膜下使膿腔壁不能從胸膜上剝除。強行剝除創傷大、出血多、危險大、效果差。肺組織繼發纖維性變時，術后肺仍不能復張，手術達不到預期效果。 (2)胸膜肺切除術： 適用于慢性膿胸伴廣泛、嚴重、不可逆的肺內病變，如慢性肺膿腫、支氣管擴張、肺結核伴支氣管擴張、頑固性胸膜瘺時只能作胸膜和肺切除術。,治療,為了避免術后殘留膿腔，必須完全切除整個膿腔囊。 (3)胸廓成形術： 適用于病程長的慢性膿胸，病側肺已不能復張，或慢性結核性膿胸并支氣管胸膜瘺，肺葉切除或全肺切除并發殘腔感染者。首先切除患部肋骨，使胸壁塌陷，消滅膿腔。目前多使用胸膜內胸廓成形術，將膿腔壁層堅厚的纖維板以及肋骨一并切除。清除臟層纖維板上的膿塊和肉芽組織后，用塌陷的胸壁軟組織(包括肋骨膜、肋間肌、肋間神經血管)填入膿腔，固定在臟層胸膜纖維板上，從而消除膿腔，并保持胸壁穩定性，減少反常呼吸。,治療,近年來國內外學者對不適于行胸膜剝脫術者，尤其年老體弱者選用帶蒂的大網膜或帶蒂的胸大肌或腹直肌來充填膿腔及修補支氣管瘺，均已獲得滿意的效果。尤其是帶蒂的網