白內障病人的護理,.,1,Where?,.,2,白內障 cataract,各種原因導致晶狀體透明度的下降稱為白內障。,.,3,白 內 障 的 分 類,根據病因：外傷性、并發性、代謝性、藥物及中毒性、發育性、后發性根據發生時間：先天性、后天獲得性根據混濁部位：皮質性、核性、囊膜下性根據混濁形態：點狀、冠狀和板層根據是否進展：靜止性和進行性,白內障(Cataract),.,4,.,5,年齡相關性白內障,特點：多見于50歲以上 雙眼先后混濁分類：皮質性白內障：周圍 中央 呈白色混濁,核性白內障：中央 周圍 呈棕褐色混濁,后囊膜下白內障：中央 周圍 呈棕黃色混濁,.,6,.,7,白 內 障,老年性,外傷性,輻射性,藥物中毒性,.,8,病因及發病機理,病因：可能為環境、營養、代謝和遺傳等多種因素對晶狀體長期綜合作用的結果發病機理: 1.氧化作用使晶狀體細胞膜的Na-K-ATP酶泵的功能受損;對鈉離子的通透性增加，鈉離子進入后晶狀體滲透壓升高，水分也隨著進入晶狀體，逐漸形成皮質性白內障。 2.晶狀體蛋白的氧化水解、糖化和脫酰胺作用，使蛋白質聚合，形成核性白內障。,.,9,老年性白內障- 臨床表現, 視力：漸進性、無痛性視力 最后可失明 屈光力增強:由于晶體吸收水分后 體積增大, 單眼復視或多視:因晶體內纖維腫脹、斷裂 致屈光度不均勻 固定性暗影：點狀或片狀,.,10,正常的視力效果 白內障的視力效果,眩光,.,11,皮質性白內障 （Cortical Cataract）,為最常見的類型，按其發展過程分為4期,.,12,皮質性白內障-分期,1.初發期 2.膨脹期（未成熟期） 3.成熟期 4.過熟期,.,13,皮質性白內障-初發期：, 特征：起始于周邊赤道部 呈輻射狀混濁因晶體瞳孔區未累及故視力可正常,.,14,老年性皮質性白內障初發期,楔形渾濁,最早的現象： 晶體纖維板層分離,車輻輪狀渾濁,.,15,皮質性白內障-膨脹期,特征：晶體呈不均勻的灰白色混濁視力明顯虹膜投影（+）,膨脹期,新月影,.,16,老年性皮質性白內障膨脹期,虹膜投影（）,新月形投影,.,17,2.膨脹期：, 晶體內滲透壓改變 晶體吸收水分 體積膨脹 推動虹膜向前 前房變淺易誘發急性閉角型青光眼,青光眼眼球充血,.,18,皮質性白內障- 成熟期, 特征： 晶體完全混濁呈乳白色 晶體內水分逸出 恢復原來體積 前房深度恢復正常 視力嚴重 可5mmHg 24小時波動8mmHg 激發試驗（如飲水試驗、暗室試驗） 結果高于正常值,.,64,房水循環途徑,小梁網,睫狀體,前房,后房,Schlemm 氏管,進入血管然后出眼球,.,65,影響眼壓的因素,1.睫狀突生成房水的速率 2.房水通過小梁網流出的阻力 3.眼內容物的體積,.,66,青光眼,青光眼的分類： 原發性青光眼 繼發性光眼 先天性青光眼:嬰幼兒型 青少年型,.,67,急性閉角型青光眼 閉角型青光眼 原發性 慢性閉角型青光眼 青光眼 慢性單純性青光眼 開角型青光眼 正常眼壓青光眼,原發性青光眼,.,68,一、 急性閉角型青光眼,是由于房角突然關閉而引起的眼壓急劇升高的眼病。常伴有明顯的眼痛、視力下降，同側偏頭痛，惡心嘔吐等癥狀，如未及時恰當治療，可在短期內失明。,.,69,1.房角關閉瞳孔阻滯機制: 局部解剖結構變異是本病的主要發病因素。晶狀體厚、眼軸短、小眼球、小角膜等等使前房變淺、房角變窄。,發病機制,.,70,發病機制,2.房角關閉促發因素： 瞳孔散大、情緒激動、暴飲暴食、氣候突變、過度勞累、精神創傷等常為本癥的間接誘因。,.,71,癥狀：眼球脹痛 頭痛 一過性虹視 視力下降 惡心嘔吐,體征：眼壓可高達 50 - 80 mmHg 瞳孔散大 睫狀充血 角膜水腫 前房變淺及房角閉塞 虹膜節段性萎縮（與虹膜局部缺血有關）,節段性萎縮,臨床表現,.,72,急性閉角型青光眼,臨床表現,根據發病過程分為六期：臨床前期先兆期急性發作期間歇期慢性期絕對期,.,73,無任何癥狀，但需要治療，包括以下兩種情況：一眼曾有急性發作史，對側眼雖無發作史，但具有淺前房、窄房角的特點，遲早有發作的可能。具有眼球異常的解剖特征，激發試驗陽性,急性閉角型青光眼,1.臨床前期,.,74,一過性或反復多次的小發作。 癥狀：患側輕度眼痛，伴同側偏頭痛或 鼻根部酸脹，視力減退、虹視。 體征：輕度睫狀充血，角膜上皮水腫， 前房變淺，房角大范圍關閉，瞳 孔稍大，眼壓升高。 可自行緩解，不留永久損害。,急性閉角型青光眼,2.先兆期,.,75,起病急，房角部分或大部分關閉。癥狀 ：劇烈眼痛、頭痛、惡心嘔吐、視力嚴重下降。,急性閉角型青光眼,3.急性發作期,.,76,3.急性發作期,體征 -球結膜充血水腫 -角膜上皮水腫、呈霧狀混濁、知覺消失、后壁色素沉著物 -前房淺，周邊消失，房水混濁 -虹膜水腫、血管閉塞，虹膜節段性萎縮 -瞳孔中度散大，呈豎橢圓形 -青光眼斑 -房角關閉，眼壓升高 -眼底改變,急性閉角型青光眼,.,77,青光眼三聯征,虹膜節段性萎縮 晶體青光眼斑 角膜后色素沉著,急性閉角型青光眼,.,78,.,79,.,80,4.間隙期： 急性發作后經藥物治療 房角全部或大部分開放 小梁網尚未嚴重損害 不用藥物或用少量縮瞳劑眼壓 能穩定在正常水平,.,81,5.慢性期：眼壓不能及時控制 房角廣泛粘連 眼壓持續升高 視力下降 虹膜節段性萎縮 視野逐步缺損 眼底杯/盤比例擴大（C/D）,6.絕對期： 持續高眼壓 視神經嚴重損害 最后導致失明,C / D = 0、5,.,82,青光眼眼底C / D = 1,青 光 眼 晚 期 眼 底,.,83,輔助檢查,眼壓檢查、視野檢查及房角檢查?？梢刹∪诉M行暗室試驗。,.,84,青光眼的治療, 主要是采取積極的治療措施來保護視功能 免受進一步的損害 主要治療手段是藥物和手術,.,85,1.藥物治療,縮小瞳孔 1 4%毛果蕓香堿（匹羅卡品） 降低眼壓 -受體阻滯劑-噻嗎洛爾 碳酸酐酶抑制劑-醋氮酰胺 高滲劑 輔助治療 激素、止吐、鎮靜視神經保護 神經營養因子、抗氧化劑,急性閉角型青光眼,.,86,2. 手術,兩大類手術： 周邊虹膜切除術： 主要是解除瞳孔阻滯、開放房角的內引流術， 針對閉角型青光眼的臨床前期、先兆期、間歇 期房角小梁網功能尚未被損害的病例。 目的：是防止眼壓的升高，避免對視神經及 視功能造成損害。,.,87,周邊虹膜切除術,急性閉角型青光眼,.,88,.,89,周邊虹膜切除術,.,90,2. 手術, 濾過性手術（小梁切除術）： 是針對小梁網和Schlemm管房水引流障礙 重建新的房水流出通路的外引流術,目的 主要是解除已經升高了的眼壓對視神經視 功能的損害 或是阻止已造成的損害繼續進展 無視功能眼僅僅為了解除眼痛不適癥狀 和保住眼球容貌,.,91,小梁切除術模擬圖,房水排出模擬圖,.,92,.,93,急性閉角型青光眼,.,94,患者男，71歲，主訴雙眼漸進性視物模糊十余年，左眼視物不見伴眼紅、眼疼兩天。既往無眼病史，無屈光不正史。 眼科檢查：視力 右 0.5 矯正視力不提高 左 眼前手動 光定位各方向均存在雙眼眼瞼位置正常。右眼結膜無充血，角膜透明，前房軸深2.5CT，周邊深度1/3CT。虹膜紋理清，瞳孔對光反應靈敏，晶狀體皮質楔形混濁，部分混濁達瞳孔區，玻璃體清亮。眼底：視乳頭邊清、色正常，C/D=0.2，黃斑中心反光存在，視網膜血管走行正常，視網膜在位。左眼結膜混合充血（），角膜上皮彌漫水腫，前房軸深1.5CT，周邊呈裂隙狀。虹膜紋理清，瞳孔中度散大，對光反應遲緩。晶狀體呈灰白色混濁，前皮質可見水隙。眼底不能窺入。眼壓： 右眼 16mmHg 左眼 41mmHg,.,95,問題：1.該患者存在哪些護理問題？,.,96,護理診斷,1.疼痛2.感知紊亂3.焦慮4.有外傷的危險,.,97,護理措施,1.藥物治療的護理2.手術護理3.防止病人受傷4.避免促發因素5.心理護理,.,98,二、原發性開角型青光眼,開角型青光眼（open-angle glaucoma，OAG）也稱慢性單純性青光眼(chronic simple glaucoma)。其特點為發病緩慢，癥狀隱蔽，眼壓雖然升高但房角始終是開放的，并有特征性的視乳頭變化和視野缺損。,.,99,病因與發病機制：,小梁網內皮細胞變性和Schlemm管硬化 房水排出受阻導致眼壓升高,特點：多見于中青年 發病隱蔽 病程緩慢 早期無癥狀 晚期視功能嚴重損害才會被發覺,.,100,癥狀與體征,三大診斷指標： 眼壓升高 （早期不穩定 作24小時測定） 杯/盤 0.6（雙眼不對稱 差值 0. 2） 視野缺損, 三大診斷指標中 二項陽性 + 房角開放 診斷即可成立,.,101,眼底 視乳頭損害 視網膜神經 纖維層缺損 視乳頭表面 或附近火焰 狀出血,原發性開角型青光眼,.,102,.,103,視功能 視野缺損 旁中心暗點 鼻側階梯 弓形暗點 環形暗點 管狀視野 顳側視島,原發性開角型青光眼,.,104,輔助檢查, 24h眼壓測定：在24h內，每隔24h測眼壓一次，并記錄比較，最高與最低差值正常為5mmHg , 若 8mmHg者為病理狀態。 飲水試驗：早晨空腹或禁飲食4h以上，先測眼壓后，5min內飲完1000ml溫開水。然后每隔15min測一次眼壓，共測4次，眼壓升高8mmHg或頂壓達30mmHg時，即為陽性。 注意：高血壓、心臟病、肝腎功能不良、消化道潰瘍出血及穿史者禁用。,.,105,早期診斷 及時治療 藥物治療 1 2%毛果蕓香堿 -受體阻滯劑 左旋腎上腺素 碳酸酐酶抑制劑 藥物療效不佳時激光、手術,原發性開角型青光眼,治療要點,.,106,開角型青光眼,治療：定期復查 早期發現、早期診斷和治療 藥 物：曲伏前列腺素眼液 毛果蕓香鹼或 噻嗎心安眼藥水手術：小梁切除術,.,107,嬰幼兒型青光眼 青少年型青光眼,先天性青光眼,.,108,病因及發病機制,病因尚不完全清楚。一般認為房角結構發育不全或未發育，或房角組織被一層中胚葉殘膜覆蓋，阻塞了房水排出通道，導致眼壓升高而發病。,.,109,癥