腦出血合并心衰的護(hù)理查房,神經(jīng)外科B區(qū) 王亞玲 2016年07月,病史匯報(bào),3床，張秋華，女，71歲，病員因“勞力性胸痛3年，加重1月”于6月30日10：00入住心內(nèi)科。入院生命體征示：體溫36.8C，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓128/90mmhg，雙下肢腫脹。病員3年前有活動(dòng)后心前區(qū)不適，無喉頭緊縮感，無心前區(qū)壓榨感，不伴大汗淋漓，每次持續(xù)5分鐘左右自行緩解，伴夜間不能平臥，端坐呼吸，咳嗽，咳白色泡沫痰，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，在我院診斷為“冠心病，左心衰”，治療后緩解（具體用藥不詳），后上訴心前區(qū)不適癥狀反復(fù)發(fā)作并加重，伴心前區(qū)疼痛，伴心慌，心前區(qū)壓榨感，每次持續(xù)2-7分鐘后經(jīng)服用“速效救心丸”后緩解，伴夜間不能平臥，為進(jìn)一步治療，門診以冠心病心絞痛收置于心內(nèi)科。既往有高血壓病史，最高170mmhg/?,服用兩年降壓藥后停藥，血壓波動(dòng)在120-140mmhg/?，3年前行膽囊切除術(shù)，無疫區(qū)居住史，無吸煙飲酒嗜好，月經(jīng)周期及月經(jīng)期正常，20歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦，1子2女健康，入院初步診斷：冠心病，勞力性心絞痛，心衰，心功能三級(jí)，膽囊切除術(shù)后。,心內(nèi)科治療經(jīng)過：胸片示支氣管炎樣改變，心臟彩超示：左室舒張順應(yīng)性低，給予抗血小板聚集，抗凝，調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊，擴(kuò)血管，營(yíng)養(yǎng)心肌，活血化瘀等治療。 7/709:00，患者訴頭痛，頭昏，無惡心嘔吐，無心慌胸悶等不適，立即行急診CT，CT示：左內(nèi)囊后支，左側(cè)裂池出血，經(jīng)我科醫(yī)生會(huì)診后，診斷：自發(fā)性腦出血，于11:00轉(zhuǎn)入ICUB區(qū)。仍訴頭昏頭痛等不適，伴惡心嘔吐，胸悶等不適，予以擴(kuò)血管，營(yíng)養(yǎng)心肌，監(jiān)測(cè)控制血壓，護(hù)胃，止吐，止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。 9/7頭顱CTA示：顱內(nèi)動(dòng)脈硬化，于10/7轉(zhuǎn)入我科。11/7，體溫38.6C，咳嗽咳痰明顯，呼吸道有較多黃色粘稠痰，診斷：肺部感染，予以頭孢曲松抗生素治療。 13/7，患者仍訴頭昏頭痛等不適，頭痛較重，仍有間斷惡心嘔吐，因有顱內(nèi)再次出血，心肌梗死，惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，予以病危一級(jí)護(hù)理。,14/7，患者仍訴頭昏頭痛等不適，無胸部不適，無惡心嘔吐，查血示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2*109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)9.53 *109/L，血鉀3.32mmol/L，繼續(xù)以補(bǔ)鉀抗感染治療。 21/7，頭痛頭昏等癥狀緩解，無胸痛等不適，體溫已正常5天，停用抗生素，繼續(xù)行當(dāng)前治療方案。 30/8，患者一般情況可，輕微頭昏頭痛，未訴胸痛及胸部不適，生命體征平穩(wěn)，家屬要求自動(dòng)出院。囑規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓及服用降壓藥，心內(nèi)科門診隨訪，出院后間隔3月復(fù)查頭顱CT。,腦出血概述,腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中2030，雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為3040 。,病因,糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少,腦動(dòng)脈硬化、高血壓,血壓驟升,薄弱的腦動(dòng)脈破裂,腦血腫,腦出血的最主要病因,危險(xiǎn)因素,用力情緒激動(dòng)時(shí),顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死,發(fā)病機(jī)制,高血壓,腦血管病變,血壓升高,用力,情緒激動(dòng),血管破裂,病理,血腫壓迫周圍組織水腫顱內(nèi)壓升高腦組織移位腦疝死亡 急性期后血塊溶解吸收膠質(zhì)增生瘢痕,臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā) 發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病 起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等。,臨床分類,基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。 殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占 50%60%。 丘腦出血：占腦出血20%。 尾狀核頭出血,腦橋出血腦干出血最常見部位。常表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛，眩暈、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部麻木等。出血常從一側(cè)開始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)呈“凝視癱肢”狀 重型 立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡,小腦出血 約占腦出血的10%輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）。重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后1224小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。,腦葉出血頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。,腦室出血輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。,鑒別診斷,1.蛛網(wǎng)膜下腔出血：患者起病年齡較前，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)后急性起病，頭痛劇烈，伴有惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙，查體可見腦膜刺激征，眼底檢查可見玻璃體后出血，四肢肌力一般不受影響，頭顱CT檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，本例患者頭顱CT檢查示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度出血灶，與之不符可排除SAH。2.腦血栓形成：安靜狀態(tài)下急性起病，癥狀在2-3天內(nèi)逐漸達(dá)到高峰，臨床可見局灶性腦功能缺失癥狀，頭痛、意識(shí)障礙等全腦癥狀常不明顯，頭顱CT可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度影，本例患者頭顱CT檢查示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度出血灶，與此患者不符可排除腦血栓形成診斷。,輔助檢查,CT檢查 顱腦CT是診斷ICH首選的重要方法。MRI和MRA檢查 MRA可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤等病腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）腦血管造影：動(dòng)脈瘤、血管畸形征像其他檢查 包括血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖檢查和胸片檢查。,治療要點(diǎn),治療要點(diǎn),應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用,血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重,常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿,防止再出血,控制腦水腫,控制血壓,降低顱內(nèi)壓,心力衰竭.ppt,護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥：心肌梗死、顱內(nèi)再出血、惡性心律失常，墜積性肺炎氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān) 心輸出量減少 與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)體液過多 與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血 管壓增高及水、鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)。知識(shí)缺乏 與缺乏知識(shí)來源及對(duì)疾病與治療缺少了解有關(guān)恐懼 與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂 與呼吸困難有關(guān)。,護(hù)理措施與目標(biāo),一、密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并搶救。 臥床休息，床頭抬高1530。,以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視。 減少不必要的搬動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，動(dòng)作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便，翻身時(shí)注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動(dòng)痰液利于咳出，避免墜積性肺炎。 給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。 嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥或增減劑量。,二【護(hù)理目標(biāo)】病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰。【護(hù)理措施】1、協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L /min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。 3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。 4、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等 5、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽,三【護(hù)理目標(biāo)】病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。【護(hù)理措施】嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。,四【護(hù)理目標(biāo)】水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無破損。【護(hù)理措施】予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀。,五【護(hù)理目標(biāo)】病人活動(dòng)耐力增加，能保持最佳活動(dòng)水平。掌握提高活動(dòng)耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃【護(hù)理措施】鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和興趣。,臥床休息，生活護(hù)理由家屬及護(hù)理人員完成。逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。讓病人了解活動(dòng)無耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，必要時(shí)協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,六【護(hù)理措施】選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識(shí)：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)取Ｐ牧λソ叱Ｒ姲Y狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。,出院指導(dǎo),1腦出血可多次發(fā)作，應(yīng)經(jīng)常隨診，每天測(cè)血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低，以防供血不足，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，觀察用藥效果。如出現(xiàn)肢麻、肢癱