常見手外傷的診斷及治療,雄縣醫院趙偉利,手外科基礎解剖知識手外科查體常見手外傷處理原則及方法 1.手、手指皮膚缺損 2. 肌腱損傷 3. 指骨、掌骨骨折,手外科基礎解剖知識,1. 骨骼2. 神經3. 血管4. 肌肉5. 肌腱,手部皮神經分布,手背中央一條線 橈尺神經分兩邊 手掌橈側屬正中 尺側歸尺一指半,手外科查體,依據手外傷部位進行相應的體檢必須結合損傷性質（陳舊性示指屈肌腱損傷） 肌腱損傷檢查 神經損傷檢查 血管損傷檢查,肌腱檢查,神經檢查,1. 根據神經感覺支配范圍查體2. 根據所支配的肌肉運動查體,手部皮神經分布,手背中央一條線 橈尺神經分兩邊 手掌橈側屬正中 尺側歸尺一指半,尺神經損傷查體,2. Froment試驗： 拇、示指用力相捏時，不能做成圓圈，而是方形，即拇指、指間關節過伸、掌指關節屈曲、手指遠指間關節過伸畸形，提示前骨間神經或尺神經卡壓。 3. Wartenberg試驗： 小指不能內收為陽性。提示尺神經損傷。,正中神經損傷查體,損傷部位感覺運動,橈神經損傷查體,損傷部位感覺,血管檢查,Allens test：握拳后，手部驅血，將尺、橈動脈按壓后，手放松，此時手蒼白。將其中一根動脈放松觀察手部充血情況。同樣重復另一側。判斷手部血供的主要來源。觀察指端血運,手開放性損傷的處理原則,損傷組織的全面判斷徹底清創預防感染盡可能恢復手部解剖的連續性妥善的閉合傷口傷手合理的制動和包扎傷手早期進行功能鍛煉,常見手外傷的處理原則及方法,指甲部損傷指端損傷手、手指皮膚缺損手指、手部皮膚脫套傷肌腱斷裂指骨、掌骨骨折,指甲部損傷,指甲損傷甲下血腫引流甲床裂傷縫合術甲床缺損、撕脫的處理末節指骨骨折甲根翹出的復位縫合術,指端損傷,無指骨外露的指端缺損伴隨指骨外露的指端缺損,短縮縫合術,原位縫合,適應于指端1CM以內的離斷傷，遠端無擠壓和捻挫,V-Y推進皮瓣,適應于修復小面積手指遠端橫行缺損,掌側皮膚推進皮瓣縫合術,鄰指皮瓣,腹部皮瓣,外傷后拇指指腹缺損，行腹部帶蒂皮瓣修復,皮膚脫套傷,肌腱損傷,肌腱修復的原則,首先 ,在急診一期修復指屈肌腱損傷時應做到:(1) 無損傷操作 ,不可盲目粗暴地鉗夾肌腱斷端 ; (2) 注意保護腱鞘及腱旁組織 ,爭取一期修復; (3) 選擇損傷小、組織反應輕的針線及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法; (4) 縫合后要求縫合口表面光滑平整。這 4 點是預防術后肌腱粘連的基本措施。,屈肌腱分區,（一）深肌腱抵止區（區）從中節指骨中份至深腱抵止點。 （二）腱鞘區（區）從腱鞘開始至指淺屈肌的附麗處（即中節指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區”。,（三）手掌區（區）腕橫韌帶遠側至肌腱進入腱鞘之前的區域。手掌內深肌腱的橈側有蚓狀肌附麗，斷裂后限制近端肌腱回縮。 （四）腕管區（區）九條肌腱及正中神經擠在腕管內，空間較小，正中神經淺在，常與肌腱同時損傷。 （五）前臂區（區）從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護，粘連機會少。,四、伸肌腱解剖（一）伸肌腱止點斷裂多為戳傷，遠側指間關節突然屈曲而撕脫伸腱附著點，局部切割傷亦可割斷。表現為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折 。（二）伸肌腱中央束斷裂屈指時，近側指間關節背側突出，該處易受損傷，常伴中央束斷裂。正常中央束與兩側均在手指長軸的背側，中央束斷裂后，側束仍要伸指作用，反使近側指間關節屈曲，遠側指間關節過伸，形成典型的“鈕孔”畸形 。,手術方法,各區修復要求：關于各區的修復方法, 臨床上主要是對區持有不同觀點, 其余各區修復方法進展不大。區指深屈肌斷裂在離止點 1cm 以內者可直接吻合, 或行肌腱前移。,區屈肌腱修復效果最不理想, 修復后極易產生粘連。有學者認為單純指淺屈肌斷裂可不吻合, 伴指深淺屈肌斷裂時, 只吻合指深屈肌, 切除指淺屈肌。,區屈肌腱損傷要同時修復指深淺屈肌, 蚓狀肌不需縫合, 否則可能引起手部蚓狀肌亢進現象;區所有屈肌腱損傷均應修復, 但須將腕橫韌帶作完全或部份切除; 區所有屈肌都應早期修復, 但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。,常用的肌腱吻合方法,改良kessler縫合法,改良bunnell縫合法,編織縫合法,屈肌腱尋找方法,1.屈曲手指找遠端2 找到遠端后,按解剖的對應關系尋找相應肌腱的腱鞘,自鞘內用長的血管鉗探查夾取,取出后用針頭固定3.尋找有腱鞘內有血腫的部位4 如依然找不到,可采用擠壓前臂屈肌群的方法,期望肌腱斷端露出5 如上述方法都沒奏效,可采用遠離創口,按肌腱的走行方向切開深筋膜,逐一挑起各屈肌,找到斷端后回納.,傷口延長