無創正壓通氣,1,無創通氣的概念,無創通氣（noninvasive ventilation）：是指未經氣管插管和氣管切開進行的機械通氣。,無創正壓通氣（NPPV）以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣。,無創負壓通氣（NINPV）體外連接能產生負壓的裝置，以負壓來引起胸廓的運動，模擬正常生理的呼吸方式。,2,無創通氣的發展歷程,1832年 約翰達爾齊爾（John Dalziel) 提出設想-密封箱1928年 德林克 （Drinker) 第一臺有臨床價值的電動鐵肺1940s 由于北歐流行脊髓灰質炎，負壓通氣大量使用1952年 拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效1970s 鼻(面)罩正壓通氣1989年 BiPAP（雙相氣道正壓)呼吸機1989年 Meduri等報道經面罩無創通氣成功治療急性呼吸衰竭2001年 中華呼吸學會正式啟動全國多中心無創通氣臨床研究,3,無創通氣和有創通氣的區別,4,無創通氣的優點,無需插管，避免相應的并發癥,誤吸氣道出血損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織損害氣道自我清潔功能易導致聲音嘶啞、咽喉腫痛,痛苦少，病人較容易耐受避免和減少鎮靜藥用量維持氣道防御、說話和吞咽功能避免院內感染的危險性,5,NPPV的不足,需要病人清醒配合不利于氣道分泌物的引流不能完全替代氣管插管/氣管切開，漏氣幾乎 不可避免，通氣效果不十分確切NPPV相關并發癥,6,無創通氣臨床主要應用于意識狀態較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復、從有創通氣撤離的呼吸衰竭患者，而有意識障礙、有并發癥或多器官功能損害的嚴重呼吸衰竭應選擇有創通氣。 NPPV與IMV各自具有不同的適應證和臨床地位，兩者相互補充，而不是相互替代。,7,無創正壓通氣的主要目的（急性）,減少插管需要減輕呼吸肌負荷（RR，心率 ，舒適 ）改善通氣/氧合穩定血流動力學縮短ICU停留/住院時間減少死亡率,8,應用NPPV的患者條件,患者清醒能合作血流動力學穩定較好的咳痰能力和自主呼吸能力不需氣管插管保護(無誤吸、嚴重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰困難)無影響使用鼻(面)罩的面部創傷能夠耐受鼻(面)罩,9,應用NPPV的適應證,急性呼吸衰竭,COPD急性發作,穩定期COPD伴有CO2潴留,術后呼吸衰竭,混合性睡眠呼吸暫停/低通氣,呼吸康復治療,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲勞,NPPV,進行性神經肌肉病導致呼吸衰竭,輔助脫機（拔管后序貫治療）或拔管失敗,10,NPPV在急性呼衰中的應用指征,臨床表現中重度呼吸困難或呼吸困難程度較平時嚴重。RR24次/分，動用輔助呼吸肌肉。胸腹矛盾運動,血氣表現PH7.35PaCO250mmHg PaO2 60mmHg,11,NPPV絕對禁忌證,心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭嚴重腦病 ( 如：GCS10 )嚴重上消化道出血血流動力學不穩定或嚴重心律失常氣道防御保護性機制喪失或失去自潔能力誤吸可能性高面部創傷/術后/畸形不合作,12,NPPV相對禁忌證,氣道分泌物多或排痰障礙嚴重低氧血癥(PaO245mmHg)或嚴重酸中毒(pH50%）和更高的流速需求。,14,BiPAP Vision呼吸機,數字式自動追蹤靈敏度Digital Auto-Trak Sensitivity,最高壓力40cmH2O最大流速240L/min最大漏氣補償60LPM具有智能觸發及漏氣補償功能實時圖形顯示：P、V、F氧濃度精確可調，監測、報警相對完善可不斷升級,15,NPPV通氣模式,呼吸模式：CPAP只提供恒定的壓力，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。BiPAP ( PSV+PEEP ) IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）與PS類似EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）與PEEP類似IPAP-EPAP=PS,16,BiPAP呼吸機的通氣模式,S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續氣道正壓通氣模式,17,S模式（又稱自主觸發模式或同步模式），就是人通過自己的自主呼吸來控制機器的工作（吸氣時機器提供吸氣壓，呼氣時機器提供呼氣壓），機器的工作頻率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要適用于具備良好的呼吸觸發能力的患者。T模式（又稱被動模式或時間控制模式），就是機器根據設定的參數控制人的呼吸，人只能被動的跟隨機器的工作。此模式主要適用于呼吸觸發能力微弱的患者。S/T 模式，就是但患者的呼吸頻率高于機器的設定值時，機器工作在S模式；當患者的呼吸頻率低于機器的設定值時，機器工作在 T 模式。,18,BiPAP呼吸機的常用參數,IPAP 吸氣相氣道正壓EPAP 呼氣相氣道正壓BPM/RR 后備通氣頻率Ti 后備吸氣時間Rise Time 壓力上升時間,19,NPPV基本操作程序,20,一、病人的宣教意義：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應急能力。內容：講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復）和必要性，可能出現的不適感，封閉口唇，放松呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時的拆除方法，注意咳痰及漏氣，及時與醫務人員溝通等。,21,二、選擇合適的鼻/面罩急性呼衰時首先考慮使用面罩，病情穩定后（一般在24小時后）可換用鼻罩通氣以增強耐受性。應盡量試用多種類型的鼻/面罩，直到滿意為止。 鼻罩用于意識清楚，能緊閉嘴唇的病人。較少產生憋悶感，病人容易接受和配合。死腔量較小（60ml左右）。,22,一次性PVC鼻罩,普通硅膠鼻罩,23,（口鼻）面罩,用于不能很好配合，口腔漏氣較多的病人。通氣效果可靠但容易導致胃腸脹氣，也使排痰、進食、語言交流困難。死腔量較大（100ml左右）。,24,頭帶、頭帽,多次性頭帶,藍帽,下頜帶,一次性頭帶,25,三、連接病人取半臥位。在接呼吸機之前，先把鼻/面罩用手固定于病人面部，接呼吸機后觀察數分鐘待病人適應后再以頭帶固定，以避免連接時過大的氣流沖擊病人面部引起病人不適。連接頭帶時分清正反、上下方向，先松松連接，在擺正鼻/面罩位置后收緊頭帶。保證鼻/面罩的縱軸與面部平行。,26,四、設置通氣參數通氣壓力以低水平開始為宜，以BiPAP為例，IPAP從8cmH2O左右，EPAP從4cmH2O開始，經過1020分鐘適應過程，再逐漸提高壓力水平直至得到滿意的通氣效果。氧濃度：低流量氧3LPM起，高壓氧25-30%起，一般不超過50-60%。根據臨床表現和血氣分析結果隨時調整參數設置。,27,BiPAP模式參數設置常用參考值,參數 常用值IPAP/潮氣量 1025cmH2O/715ml/kgEPAP 35cmH2O（型呼衰時用412） 后備頻率（T模式） 1020次/min吸氣時間 0.81.2s,28,五、密切監測一般生命體征監測：一般狀態、神志等。呼吸系統癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機同步性等。循環指標：心率、血壓等。呼吸機通氣參數：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。血氧飽和度（SaO2)和動脈血氣分析：PH、PaCO2、PaO2、氧合指數等。不良反應：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道阻塞等。,29,療程,NPPV開始后24小時之內或急性呼衰病情得到改善前，如病人能耐受，應盡可能持續進行，當癥狀緩解、病情穩定后可逐漸減少每日通氣時間（24h/次，34次/日），一般先減少日間、再減少夜間通氣時間。,30,療效判斷,治療有效臨床表現：氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、SaO2增加、心率減慢等。血氣分析：治療12h后PaCO2下降16%，PH7.30，PaO240mmHg。,Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 283-291,31,治療失敗NPPV治療12h后病人臨床表現、血氣分析結果無明顯改善甚至更加惡化，出現如通氣量過低，痰液嚴重潴留，病人極不配合，氣胸，誤吸，意識狀況惡化等。,32,臨床常見問題及處理,33,漏氣是無創通氣時最重要的問題！漏氣容易導致通氣效率下降人機不同步鼻充血口咽干燥,一.漏氣,34,漏氣的處理,鼻罩改面罩或加用下頜帶頭帶固定松緊適度（以鼻翼處能插入一手指為限）調整鼻/面罩的大小、位置防止面頰塌陷（佩戴假牙等）,35,二、人機不同步,防止漏氣的發生使用同步觸發性能較好的呼吸機（如VISION、ESPRIT、PB840等）先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩后再連接呼吸機,36,三、病人不耐受,治療前耐心宣教，消除恐懼心理。起始參數設置不宜過高，逐步增加壓力水平。提高治療過程的舒適性（防止漏氣、面罩壓迫過緊和人機不協調，盡量使用鼻罩）。初始通氣24h內盡量安排專人看護。病情允許時間斷休息。,37,四、面部皮膚損傷,選選擇更舒適的鼻/面罩硅膠材質組織相容性好，可塑性強，吻合好。帶額墊，減輕對鼻梁部的壓力。避免鼻/面罩壓迫過緊（BiPAP 呼吸機有漏氣補償功能，不要求鼻/面罩佩帶很緊）使用薄型膚貼保護面部病情允許時間斷休息,38,五、胃腸脹氣,原因正壓通氣（25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力），吞咽動作，賁門括約肌張力下降。保證療效前提下盡量選用低水平通氣壓力留置胃管進行胃腸減壓，但取下鼻/面罩時注意不要將胃管拔出,39,六、排痰障礙,長時間無創通氣、面罩通氣和嗜睡的病人易發生。間歇鼓勵患者主動咳嗽排痰加強翻身拍背和氣道濕化必要時暫停通氣，經口、鼻吸痰并刺激咳嗽。,40,七、誤