膽總管結石的微創處理,膽道的應用解剖,（1）肝內膽管（2）肝外膽管,左、右肝管肝總管（common hepatic duct）膽總管(common bile duct),（3）膽囊,肝外膽管解剖示意圖,膽道系統的生理功能,（1）膽汁的生成、分泌、成分及作用,生成：每日分泌膽汁約5001000ml 分泌：刺激迷走神經，促胰液素(secretin)以及脂肪酸和蛋白質分解產物等可使膽汁分泌增加；刺激交感神經使其分泌減少。作用：排泄代謝產物，乳化脂肪，促進消化吸收等,膽道系統的生理功能,（2）膽固醇的溶解和運輸,微膠粒形式,動態平衡,膽道系統的生理功能,（3）膽汁中的膽紅素（4）膽囊的功能,膽汁的濃縮和貯存收縮，排空膽汁分泌功能：“白膽汁”（white bile）,膽道系統的生理功能,（5）膽囊和膽管的流體力學：低壓、低流量系統（6）膽汁酸的腸肝循環（enterohepatic circulation）,95以上的結合型膽汁酸在末段回腸被主動吸收 少量非結合型膽汁酸轉變成次級膽汁酸隨糞便排出體外,膽石病,（1）肝內膽管結石（2）肝外膽管結石,原發（棕色膽色素類）繼發,（3）膽囊結石,肝內膽管（少數）膽囊（大部分）,膽石癥,（1）肝內膽管結石（2）肝外膽管結石,（3）膽囊結石,膽總管結石的定義,肝外膽管結石,膽囊結石,膽總管結石,結石停留膽總管,急性和慢性膽管炎全身感染肝損害膽源性胰腺炎,臨床表現,一般無癥狀或僅有上腹不適膽管阻塞時：腹痛或黃疸繼發膽管炎：Charcot三聯癥,腹痛發熱黃疸,臨床表現,體格檢查實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞升高、膽紅素及結合膽紅素、轉氨酶和堿性磷酸酶升高,平時：無陽性體征或壓痛膽管炎時：不同程度腹膜炎嚴重時：彌漫腹膜刺激征、肝區 叩痛、膽囊或可及、觸痛,臨床表現,影像學檢查X線平片超聲是首選的診斷方法內鏡超聲檢查CTMRCPPTC和ERCP,診 斷,根據病史及癥狀、體征、實驗室檢查影像學檢查（主要）,治療：應積極手術治療,取凈結石暢通引流解除膽道梗阻,手術原則：,大多數病人需一并處理膽囊結石,常用術式,膽總管切開取石T管引流術Oddi括約肌切開成形術 膽總管與空腸Roux-en-y吻合術,膽總管遠端炎性狹窄造成梗阻無法解除膽胰匯合部異常，胰液直入膽管膽管病變切除無法再吻合,膽總管切開取石T管引流術,微創外科治療 ：,腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術,腹腔鏡膽總管切開取石I 期縫合,腹腔鏡膽總管切開取石I 期縫合,腹腔鏡膽總管切開取石I 期縫合,腹腔鏡膽總管切開取石I 期縫合,腹腔鏡膽總管切開取石I 期縫合,腹腔鏡膽總管切開取石I 期縫合,腹腔鏡膽總管切開取石I 期縫合,腹腔鏡膽總管切開取石I 期縫合,腹腔鏡膽總管切開取石I 期縫合,腹腔鏡膽總管切開取石I 期縫合,ERCP治療,ERCP治療,ERCP治療,ERCP治療,ERCP治療,腹腔鏡膽總管切開取石I 期縫合,優點：保留了膽總管下段括約肌功能一次解決，減少病人痛苦，費用相對較低縮短住院時間,飲食原則,1.宜多食各種新鮮水果、蔬菜和低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。2.少吃刺激的辛香料，碳酸飲料，酒精等促進胃液分泌的食品，胃液會刺激膽囊收縮，增加結石的發生。,3.限制脂肪飲食，要限制含豐富動物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，魚卵類等食物。4.少食易產生氣體的食物，如:馬鈴薯，甘薯，豆類，洋蔥，蘿卜，汽水飲料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。,飲食原則,5.飲食宜清淡，多吃蔬菜