營養及營養性疾病,第一節 兒童營養基礎,一 、熱量,熱量(energy)是維持生命活動的能量來源，由碳水化合物、脂肪和蛋白質三類產熱性營養素提供熱量。 基礎代謝、食物的特殊動力作用、日常活動所需和排泄的消耗 生長發育,小兒機體對熱量的需要可分五個方面, 基礎代謝所需,小兒體表面積大，代謝旺盛，故基礎代謝較成人相對高，約占總能量的。 1歲：55Kcal/Kg/d 1歲時：50Kcal/Kg/d 7歲時：44Kcal/Kg/d 12歲時：30Kcal/Kg/d,在清醒、安靜、空腹狀態下，處于2025環境中人體維持基本生理活動（包括體溫、呼吸、循環、肌張力、腺體活動）所需的最低能量。, 生長發育所需,為小兒所特有，與生長速度呈正比。 能量不足，可使生長發育緩慢或停止。 歲以內生長最快，需要量最多。, 個月：Kcal /Kg/d 個月： Kcal/Kg/d 1歲： Kcal/Kg/d 青春前期又增高, 食物的特殊動力作用,攝取和吸收利用食物時，可使機體的代謝增加超過基礎代謝率。 三種營養素的特殊動力作用以蛋白質最高 蛋白質使基礎代謝率增加 脂肪使基礎代謝率增加 碳水化合物使基礎代謝率增加 嬰兒約占總能量的 混合食物的年長兒則約占5%, 活動所需, 此項能量所需與下列因素有關 身體大小 活動類別，強度和持續時間, 歲活動少約需Kcal/Kg 歲約需Kcal/Kg, 排泄損失能量, 食物不能完全消化吸收，殘余部分排出 體外，代謝產物也需從體內排出。 正常攝取混合食物的嬰兒，這部分能 量 損失不超過總能量的。,綜合上述五方面總熱量需要 年齡越小，相對總熱量需要越大 歲Kcal/Kg/d 每歲減去Kcal/Kg 歲時約Kcal/Kg/d 總熱卡不足可以導致小兒消瘦、營養不良 總熱卡過多可致肥胖。,總 結,二、 蛋白質,蛋白質(protein)是構成人體組織、細胞的基本物質基礎，與各種生命的功能和活動緊密相關。一般情況下。供給能量不是蛋白質的主要功能, 人體每天所需要的能量約來自蛋白質 嬰兒生長迅速，蛋白質的供能比成人相對較多 人乳喂養g/Kg/d 牛乳喂養者約需.g/Kg/d 植物蛋白g/Kg/d 歲后漸減少，至成人1.1 g/Kg/d,二、脂肪, 脂肪(lipids)的主要功能是提供熱量，協助脂溶性維生素的吸收利用，還是組成人體組織細胞的一個重要部分。如磷脂對腦和周圍神經組織的生長發育很重要,固醇是體內合成激素的重要物質, 嬰兒每日所需要熱能35%由脂肪供給， 脂肪需要量約3.5g/Kg/d。,三、 碳水化合物, 碳水化合物（carbohydrate)是人體主要的供熱營養素，同時也參與構成體內許多重要物質，如糖脂，糖蛋白和黏蛋白等。, 嬰兒膳食中碳水化合物所產生的能量應占 總能量的5060%。,四、 維生素和礦物質, 這些營養素的需要量不高，但是對維持正常生理功能和促進生長發育都是不可或缺的。兒童時期對這些物質的消化吸收比較差，容易出現營養素的缺乏，導致代謝失常和生長發育滯后等嚴重后果。, 維生素（vitamins)可分為脂溶性和水溶性兩類，已知至少有14種礦物質（minerals)是人體必需的，要由食物提供。,五、 水,水為維持生命的重要物質，體內的一切生理生化過程都需要水 小兒體表面積大，對水的需要量相對較成人多，占體重7075%，容易出現體內水平衡失調，出現脫水、電解質紊亂等臨床現象,六、膳食纖維素,吸水功能,膳食纖維素（dietary fiber)是植物性食物中的一組多糖類碳水化合物，人類體內沒有分解這類碳水化合物的酶，基本不被人體消化吸收。,膳食纖維素的生理功能大致有三個方面：,3 酵解功能,2 結合功能,預防兒童便秘、肥胖病、高血壓、冠心病和糖尿病,第二節 營養狀態評價.,一、臨床情況,有些營養性疾病的臨床表現具有一定的特異性， 應特別重視，按人體部位分述如下：,* 營養狀況評價主要指針對個體的營養狀況（nutritional status)進行評價，從而為臨床診斷和治療提供依據。包括臨床情況檢查、膳食營養計算、體格測量和實驗室測定幾個方面的綜合分析評價,嘴 口角炎和唇炎是維生素B2缺乏時常有的癥狀。,舌 維生素B2和煙酸缺乏時，常見舌體肥大，失 去正常顏色而呈紫紅色。,齒齦 維生素C缺乏時，齒齦發炎腫脹，顏色呈暗紅或紫紅，極易出血嚴重者可見齒齦與牙齒分離甚至牙齒脫落。,眼睛 維生素A缺乏，在夜晚或微弱光線下視物不清，稱為夜盲癥；同時常有干眼癥和角膜脫落細胞堆積形成的“比脫班”出現。維生素B2缺乏時眼角膜四周充血、血管增生，患兒怕光、不自主流淚，常伴有結膜炎和瞼緣炎。,骨骼 嬰幼兒中維生素C缺乏常引起骨膜下出血，行動受限，稱為“假性癱瘓”；維生素D缺乏可以影響兒童的骨骼生長發育，臨床隨年齡不同出現方顱、肋串珠、肋外翻、雞胸、X形腿和O形腿等表現。,皮膚 毛囊角化是維生素A缺乏的常見體征； 維生素B2缺乏則可能出現脂益性皮炎或陰囊皮炎; 維生素C缺乏嚴重者可出現皮下出血；癩皮病皮炎是維生素PP缺乏的特異性表現。,頸部 缺碘時可見甲狀腺腫大。,二、膳食營養計算,此種計算工作已經被電腦取代,三、體格測量,1、年齡-體重,2、體重-身高,3、年齡-身高,第三節嬰幼兒喂養,一、嬰兒喂養,嬰兒喂養分為母乳喂養（breast-feeding)、人工喂養（bottle-feeding)、混合喂養(mixture-feeding)三種形式,（一）嬰兒消化系統的特點,1、口腔 嬰兒的頰部脂肪墊發育良好，足月新生兒可以自己吸吮乳汁并且吞咽。小兒出生時唾液腺發育不良，淀粉酶含量少，也是不宜過早進食淀粉類食物的原因之一。,食管 嬰兒食管壁的肌肉和彈力纖維發育不全，為發生溢乳原因之一。,胃 呈水平狀，胃容量相對較小、噴門括約肌發育不完善，而幽門括約肌發育較好，因此容易發生溢乳。,腸 相對較長，為身長的6倍，而且游離度大，因此容易發生腸套疊。腸壁的屏障功能較差，腸道內的微生物、毒素和異種蛋白質等過敏源容易透過腸壁進入血行引起感染或致敏。,胰腺 生后5個月以內，淀粉酶分泌少且活性低，故3個月以下小兒不宜過早添加淀粉類食物。,肝 肝臟較大，占體重4%（成人只占2%），1歲前常能在右肋下12cm處摸到，質地較軟，而且血管豐富，含血量多，在感染和心力衰竭等情況下容易淤血腫大。,腸道菌群及糞便 母乳喂養兒因母乳中乳糖較多，腸道菌群以乳酸桿菌為主人工喂養則以大腸桿菌為主。嬰兒的糞便因此呈現不同的性狀。,嬰兒糞便性狀,母乳喂養兒大便 人工喂養兒大便 胎糞 顏色 金黃色、微帶綠色 蛋黃色 墨綠色 性狀 黏糊或薄糊有顆粒狀物 質較硬，可以抖落 黏糊 氣味 酸味 蛋白質分解臭味 不臭 次數 45次或更多或便秘 12次 不定,（二） 母乳喂養,母乳喂養：母乳是嬰兒（特別是6個月以下嬰兒）最適宜的天然食物，應大力提倡母乳喂養。, 母乳的產量和成分,乳汁的產生主要受體內神經內分泌網絡的調節：,分娩后：雌激素和孕酮 催乳素抑制作用解除 乳腺開始泌乳 嬰兒吸吮刺激乳頭、乳暈 腦垂體前葉,母乳的成分隨泌乳期不同而變化，一般分為四期。, 初乳：,產后57天的乳汁，質稠色略黃、含脂肪少，含蛋白質多，含有比較豐富的微量元素，條件性必須氨基酸和活性物質,非常適合新生兒的需要。量比較少，每次喂哺量僅ml，每天ml 。, 過度乳：,產后73天的乳汁，初乳逐漸向成熟乳轉化，產量漸增，每日乳量500 mL，脂肪含量上升而蛋白質含量下降，同時其他成分也發生變化。, 成熟乳：,產后2個月的乳汁，是嬰兒得到最多、時期最長的母乳。每日乳量增至ml。, 晚乳：,產后個月以后的乳汁，分泌量減少，各種營養成分也下降。 母乳與牛乳的成分比較祥見表,各期人乳的成分,2、 母乳喂養的優點,1 、營養豐富,易消化吸收,母乳中的蛋白質的總量雖較少，但其中乳白蛋白多而酪蛋白少，在胃內形成凝塊小，易消化吸收，并且較少引起蛋白質過敏；,含有較多的胱氨酸和牛黃酸，二者在新生兒和嬰兒期是條件性必需氨基酸；母乳含不飽和脂肪酸較多，除了亞油酸和亞麻酸外，還含有花生四烯酸和DHA，由于新生兒不能將亞油酸轉變為花生四烯酸，因此母乳更有利于小兒腦發育的營養需求；,母乳中乳糖量較高，能提供較多的熱卡，并有利于乳酸桿菌生長；,乳中淀粉酶、脂肪酶較多有助于對淀粉和脂肪的消化利用；,母乳的鈣磷比例適宜（2：1），因此母乳喂養兒較少發生低鈣血癥；,母乳含鐵較低，但吸收率較高，不易發生缺鐵性貧血。,母乳具有增進免疫力的作用,母乳中含有SIgA，尤以初乳中為高，可結合腸道內病原體(細菌、病毒)和過敏原有抗感染和抗過敏的作用，,并有IgG和 IgM、抗體、B及T淋巴細胞、巨噬細胞和粒細胞，也有一定的免疫力作用，,其他尚有溶菌酶、乳過氧化氫酶、補體等，可抑制細菌。含有比牛奶高的乳鐵蛋白（Lactoferrin），可通過對鐵的競爭，可抑制大腸桿菌和白色念珠菌等細菌生長，有抗感染作用。,還含雙歧因子（bifidus facter）鋅、維生素B12可促進乳酸桿菌生長，抑制大腸桿菌，減少腸道感染。,母乳幾乎為無菌食品，直接喂哺，即方便又衛生,有利于小兒智力發育，使嬰兒感情上親近母親。當母乳喂養時對嬰兒的愛護，懷抱和皮膚的接觸，對嬰兒的智力情緒發展和定型母嬰間的骨肉情感有重要作用，并對觸覺發育有利。,增進母子感情,母乳喂養對母親也有利,產后哺乳可以刺激子宮收縮，有利于子宮復原；,哺乳期母親的月經可以推遲，有一定的避孕作用。,3、母乳喂養的方法,開始時間 正常分娩的健康母親在生后半個小時即可開奶。新生兒的吸吮是促進母乳分泌的最好方法，因此開奶后不宜給新生兒添加牛奶或其他代乳品，使得新生兒反復多次吸吮乳房促進母乳迅速增加。,哺乳姿勢,（3）喂養方法,開奶后數周內哺乳時間可以不固定，按小兒需要喂哺，多數小兒會逐漸建立自己的進食規律，初始一般為12h一次，以后遞進為23h一次，最后延伸為34h一次。3個月后夜間睡眠時間延長，可省去夜間喂奶一次，每天哺乳約6次。母乳不多者應讓小兒先吸空一側乳房，再吸另一側，下一次則從此側開始，如此有利于兩側乳房輪流吸空。母乳多者吸吮一側已可滿足乳兒需要，可以兩側輪流喂哺。一般喂哺時間不超過20min，以小兒吃飽為度。哺乳完畢后應將小兒直抱，用手輕拍小兒背部，將哺乳時吸入的空氣排出，以防益乳。,斷乳（weaning）,隨著小兒年齡增長，母乳的質與量都不能繼續滿足小兒所需；,同時小兒的消化功能已經逐漸發育完善，可以適應母乳外的其他食物，從流質轉為半固體和固體食物；,必須通過添加輔食訓練小兒的咀嚼和吞咽功能，使小兒適應和習慣半固體和固體食物。,生后45個月時開始添加輔食，以后漸減少母乳次數，增加輔食次數，最后自然而然斷奶。驟然斷奶常使兒童不能適應而導致營養不良。一般到912個月齡就可斷奶。最遲到1歲半。, 、人工喂養,1、人工喂養的食品 (1)、 牛奶是最常用的代乳品,蛋白質：較人乳高，但以酪蛋白為主，易在胃中形成較大的凝塊，不易消化；,由于各種原因使得母親不能親自以母乳喂養小兒，只能采用動物乳類（如牛、羊、馬等）、乳制品或代乳品（如米、面、蛋）喂養小兒，稱為人工喂養。,含礦物質較多，容易中和胃酸影響消化，并增加腎臟的溶質負荷，由于牛乳的某些缺欠，在調制時要注意以下幾點：,含飽和脂肪酸較多，脂肪球較大又缺乏脂肪酶，也不易消化；,牛乳中乳糖含量較低，需要加糖5%10%以滿足能量的供給;,鮮牛乳需煮沸后才能喂哺小兒，煮沸即能消毒又能使乳凝塊變小，易于消化也不易發生過敏。,2周內新生兒應在牛奶中加水稀釋，以減輕消化道和腎臟的負荷，牛奶和水的比例為2:1（體積比），以后漸增加牛奶至3:1、4:1， 第二個月可以吃全奶。,根據嬰兒每天所需的總熱量和總液量來計算奶量。,例如：4M 體重6,能量110Kcal/Kg/d 660Kcal,液量150ml/Kg/d 900ml,900ml-660ml =240ml 須再補水240ml,其他獸乳 羊乳的蛋白質和脂肪均較牛乳多，脂肪球較小，易消化。羊乳的缺點在于含葉酸和維生素B12少，長期喂養可發生巨幼紅細胞性貧血，應注意補充葉酸和維生素。,乳制品,配方乳（infant formulas） 主要特點是：調整牛奶中某些成分，如酪蛋白、無機鹽等，使之適合嬰兒的消化能力和腎功能；添加一些重要的營養素，如乳清蛋白、不飽和脂肪酸、乳糖，強化嬰兒生長時所需要的微量營養素如核苷酸、維生素A、D，胡蘿卜素和微量元素鐵、鋅等，使其營養成分盡量接近于“人乳”。,全脂奶粉 為鮮牛奶經加熱蒸發、噴霧干燥等工藝后制備成粉末狀。使用時按重量(18)或體積(14)加入溫開水。全脂奶粉的成分基本同鮮牛奶，但乳凝塊較小，揮發性脂酸也較少，不宜污染，便于運輸保存。,脫脂奶粉 將牛乳中脂肪幾乎全部脫去或部分脫去，即為全脫脂或半脫脂奶粉。此種奶粉為治療性奶粉，適用于消化功能低下或腹瀉兒童，不宜長期喂養小兒，以免造成營養不良。,酸牛乳 在鮮牛乳中加入雙歧桿菌等益生菌發酵制備而成，其具有促進乳糖、脂肪和蛋白質消化吸收，宜于腸道益生菌的生長，有利于腸道上皮細胞生長修復等優點。不僅適用于腹瀉患兒和消化功能弱的小兒，對于健康兒童也是良好的乳類食品。,代乳品 豆、米、面等食物制作的食品，替代母乳或乳類用以喂養嬰兒，稱為代乳品。,人工喂養的方法 嬰兒的人工喂養一般用奶瓶為宜，橡皮或塑料制作奶頭的開孔大小應視小兒的吸吮和吞咽能力而定。哺乳時應抱起嬰兒置半坐位，完畢后拍背同母乳喂養。奶瓶的乳頭須充滿奶液以防小兒吸入空氣。每次哺乳時間約為1520min，每天喂奶次數與母乳喂養相同。在配置奶液和哺乳后應注意用具的清洗和消毒，一般用開水煮沸進行消毒即可。, 混合喂養,因母乳不足或乳母因故不能按時提供母乳喂養時，加喂乳制品、代乳品等其他食品稱為混合喂養。具體可分為兩種：,1 補授法：因母乳不夠，在按時哺母乳后再加其他食品補足的稱為補授法。采用補授法時應每次讓小兒將兩側乳房吸空，以促進母乳分泌。,2 代授法：乳母因故不能給小兒喂奶，以其他食品代替一次或數次母乳的稱為代授法。采用代授法時，應囑乳母按時擠出或用吸奶器排空乳汁，以免影響乳汁分泌。, 輔食添加,輔食添加（weaning food addition）是一個過程，其作用不僅補償了母乳或人工喂養中的缺欠，也借此建立和培養了小兒的飲食行為和習慣。輔食添加與斷奶的過程相互交叉重合，二者作用的相輔相成保證了嬰兒的正常生長發育需求。,添加的目的,首先是補充人乳營養的不足，人乳中某些嬰兒所需的營養素尚不夠，如每升人乳只含維生素B10.1mg，而嬰兒每天需要0.30.4mg，維生素C雖然隨母親的營養而不同，但大多不能滿足嬰兒的需要；無論母乳還是牛乳，維生素D的含量都較低；同樣，鐵的含量也比較低；因此需要通過輔食加以補充。,添加輔食也為斷乳做準備，隨著年齡增長，小兒的消化功能逐漸完善，乳牙萌出，從哺乳階段過渡到進食半流質、到半固體階段，直到接近成人飲食，因此必須逐漸