1,病歷書寫基本規范,理解實施問題,病歷日益為醫療機構所重視,對過去7年的回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺有兩個規范性文件將病歷推向了重要的位置醫療事故處理條例關于民事訴訟證據的若干規定2002年，病歷在醫院管理中的重要位置顯現,侵權責任法對病歷的規定,共計3條5項內容醫療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權（61條2款）患者的病歷隱私權（62條）可以預計，2010年7月1日以后，病歷將成為醫患雙方訴訟的焦點證據,病歷規范書寫的重要性（1）,病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據商業保險理賠的根據醫保付費憑據醫療鑒定依據醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據,病歷規范書寫的重要性（2）,鑒定人運用自己的知識和經驗對既往發生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結論取決于鑒定人的知識、經驗和水平用于證明法律事實的證據即送鑒材料,病歷規范書寫的重要性（3）,一個骨科醫療糾紛案例，依據病歷記載內容，鑒定為醫療事故醫療事故技術鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據鑒定的實質鑒定專家對病歷資料的主觀分析意見從某種程度說，鑒定結論是臨床醫務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。,病歷規范書寫的重要性（4）,某醫院收治骨折病人發生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫院，等待手術的過程中死亡。鑒定認為醫院存在3項過失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法不當搶救中心臟除顫器用法不當結論：一級甲等醫療事故，次要責任,病歷規范書寫的重要性（5）,病歷單純為醫院醫教研服務的時代已經結束，而在處理醫療糾紛時的原始證據作用及在醫保醫療付費時的憑據作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據來對待。,病歷規范書寫的內容及要求,按照規范性文件所規定的格式來書寫病歷寫入內容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求 修改方式方法的要求鏈接word文件 ,病歷書寫基本規范為什么要修訂,2002年版本是試用版，使用已經7年隨著醫學科學和辦公自動化的發展，病歷制作和管理理論已經發生了變化侵權責任法的出臺涉及病歷管理有3條第58條（附條件過錯推定）第61條（病歷制作，病歷知情權）第62條（病歷保密，病歷隱私權）,病歷書寫基本規范介紹,在2002年8月16日病歷書寫基本規范（試行）的基礎上修改而成2010年3月1日實施5章38條（4章36條）七大變化 2002年版與2010年版比較 ,七大變化（特點）,基本原則：增加“規范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉術后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術護理記錄。增加了病危（重）通知書對病歷文書書寫提出了一些細節要求。增加了計算機打印病歷的要求。,錯誤問題依然存在,舉一例說明病歷定義的錯誤病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。切片是否是病歷？,相關文件如何定義病歷？,衛生部信息化工作領導小組辦公室2009年7月份發布的基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南規定病歷是醫療機構在特定時間，對門診、住院患者臨床診斷治療過程的系統、規范記錄。,條文解讀,基本要求 門（急）診病歷書寫內容及要求 住院病歷書寫內容及要求 打印病歷內容及要求 其他,基本要求,兩個概念基本不變。病歷書寫的概念，反映了：強調：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動 適用于醫師、護士、醫技人員沒有取消護理病歷,病歷書寫的基本原則,客觀、真實、準確、及時、完整、規范在本規范中最為重要的條款增加“規范”客觀與真實重復,客觀性是病歷的的根本屬性和要求,病歷應當客觀真實反映醫療過程詢問到的情況要如實記載但不是簡單再現患方陳述，有加工，醫師應當作規范、技術處理不能保證患方陳述的真實性檢查獲得的信息要真實雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結果絕對準確，但應當在確實實施的前提下獲得相應結果，才能予以記錄,客觀性是病歷的的根本屬性和要求,醫療機構及其醫務人員不能偽造、篡改病歷醫療機構及其醫務人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷運用舉例：第33條后一句話如何理解,如何理解“及時”,無法用一個具體的時間來要求，依據規范中對具體文書書寫的時間要求來完成相應的文書即可及時：正趕上時候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時：立即即刻：立刻,如何理解“完整”,病歷文件種類齊全疾病過程、醫療行為過程的各環節及相關內容記錄要齊備病史：時間順序、病情發展變化、就診經過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應醫囑，有相應檢查報告單,如何理解“規范”,文書格式規范表格式病歷文件格式統一實踐中具體情況實施措施統一計算機打印病歷格式、字體、字號統一,病歷書寫制作的工具,病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。規定過于絕對，有時會使用紅筆，因此應當有例外符合病歷保存要求，主要是對打印的色帶、紙張所提要求,病歷書寫文種、術語,病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是錯誤規定少數民族地區應當例外憲法第4條第4款：各民族都有使用和發展自己的語言文字的自由是否可以使用外文書寫病歷,病歷內容表達要求,病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。應當注意：不能太潦草簽名可以使用個性化簽名（后詳述）,常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風心二狹、前肥。,病歷書寫文字要求,病歷書寫應當規范使用漢字，簡化字、異體字按新華字典為準，不得自行杜撰。杜絕錯別字。患者姓名如何處理？行政訴訟案例趙C身份證更名糾紛,患者姓名應當尊重，不得隨意、擅自更改，否則會引發不必要的糾紛和麻煩：相關的醫學法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權糾紛,病歷書寫文字要求,護士將患者姓名陳巍寫成病歷中的錯別字,陳,淤血誤寫“瘀血”其他誤寫“其它”足拇趾誤寫“足母趾”縱隔誤寫“縱膈”膽囊誤寫“膽 ”,病歷修改（住院醫師、護士）,病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,正確修改例：.注意有無 潰瘍 出血.錯誤修改例：.注意有無 出血.,病歷修改（上級醫務人員）,上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭議，我們建議保持原記錄清晰可辨應當簽名、注明修改日期,簽名要求,病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。只有日常病程記錄中有規定進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。 不能勝任本專業工作的進修人員怎么辦？,日期與時間寫法,病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.27 2010-03-05急診、搶救等記錄應注明至“時、分” 中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的00：30 耗時不能寫成這種形式搶救了3小時,患者、家屬、醫院負責人簽字（第10條）,對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。,侵權責任法第55條、第56條,第55條 醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。,患方拒絕在病歷上簽字的處理,由醫務人員如實記錄，并由2名以上醫務人員簽字，錄音，第三方見證醫院自己記錄沒有患方簽字的病歷內容是否有效哪些病歷文書需要患方簽字（55）最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定第70條：一方當事人提出的下列證據，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據，法院應當確認其證明力：（1）書證原件及核對無誤的復制件。,簽字對象比較,四個概念,家屬近親屬監護人代理人法定委托指定,近親屬,監護人,代理人,家屬,病歷書寫中的幾個共性問題（1）,醫務人員醫師、護士、醫技人員醫師執業醫師和執業助理醫師，區別于實習生、見習生年齡與生日首頁等位置書寫生日為佳，病情分析等處寫年齡為好手術者、手術醫師、參加手術的醫師手術者、手術醫師系同一個概念，都是指手術操作者，不包括手術助手參加手術的醫師主要指手術主刀和手術助手,病歷書寫中的幾個共性問題（2）,專業技術職務、專業技術職稱、專業技術任職資格、專業技術職務任職資格專業技術職務是根據實際工作需要設置的有明確職責，任職條件和任期，并需要具備專門的業務知識和技術水平才能擔負的工作崗位專業技術職稱是專業技術職務的名稱專業技術職務任職資格則僅是專業技術職務任職的基本條件手術名稱、手術方式應當沒有本質區別，系指同一概念,病歷書寫中的幾個共性問題（3）,另頁書寫、另立單頁字面意思稍有區別應當、可以應當強制性規范可以任意性規范沒有禁止性規定的，可以實施病歷書寫基本規范沒有規定的內容，應當以當地的病歷質量控制標準為補充涉及病歷書寫內容，條文中羅列的項目應當根據實際情況保留或者刪除，如個人史“有無冶游史“,門（急）診病歷書寫內容及要求,門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 主要增加了急診留觀記錄 （舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄）重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。 但是該文件放在什么地方，即與門診病歷的關系是什么？由誰記錄？上級醫師查房、病程記錄如何記錄？,門（急）診病歷組成，首頁內容,門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,如何防止病人隱匿門診病歷,門診病歷兩種形式并存掛號：所有病人就診須有病歷售出的門診病歷手冊須加蓋當日戳分診須蓋分診戳，并有時間和科別醫師接診須寫病歷，即使掛錯號、復診開藥也不例外門診病歷制度公開，接受社會監督基礎醫院可以在“門診病人登記本”上注明“有關病情及診療情況見患者自帶病歷手冊”,初診病歷記錄和復診病歷記錄,初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。,初診病歷記錄和復診病歷記錄區別,如何理解復診病歷記錄中的“病史”？,住院病歷書寫內容及要求,住院病歷內容包括13種住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。舊版16種,住院病歷文書有增有減,增：住院記錄、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單減：住院志、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄刪除部分除住院志外，均可以理解為已經包含在病程記錄中,入院記錄的要求及內容 （1）,將住院志改為入院記錄，但僅限于名稱更改，內容不變對現病史記錄提出5項內容要求發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病以來診治經過及結果、發病以來一般情況 既往史增加食物過敏史,入院記錄的要求及內容 （2）,對個人史、婚育史、月經史、家族史提出具體書寫要求輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。,入院記錄難點與實施（1）,入院記錄取代了過去的住院志，與侵權責任法第61條規定沖突書寫主體：經治醫師主訴是主觀訴說還是主要訴說，后者結構：主要癥狀（體征）+持續時間無癥狀體征者，可以寫檢查結果或其他,入院記錄難點與實施（2）,現病史“睡眠和飲食等一般情況的變化”，有語病主要癥狀與伴隨癥狀的區別對于患者提供的藥名、診斷、手術名稱加引號，補充：檢查名稱及結果也加引號個人史長期居留地住所：公民以其戶籍所在地的居住地為住所經常居住地：公民離開住所地最后連續居住1年以上的地方，但住院治病的除外。,入院記錄難點與實施（3）,確定診斷問題本次規范沒有規定確定診斷項目，如果質控標準沒有該項目可以不寫如果要寫，什么時候寫？是否可以在入院記錄書寫時寫？確定診斷不是一個簡單的疾病名稱，還涉及診斷規范、主要診斷與次要診斷關系等建議在確診后或者主治醫師首次查房后寫,3種特殊的入院記錄,再次或多次入院記錄特點：同一疾病，同一醫療機構書寫要求：現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。 24小時內入出院記錄 24小時內入院死亡記錄 討 論24小時入出院（死亡）記錄是否還要寫首次病程記錄、搶救記錄？合二為一的目的：簡化病歷書寫工作，減輕醫師負擔,病程記錄的內容,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。記錄內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。包含23種文件（見第22條）,新增加的病程記錄文件（1）,有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。,有創診療操作記錄存在問題,定義有瑕疵，沒有體現“有創”如何理解“記錄過程是否順利”？語病，應當記錄操作過程是否順利如何理解“術后注意事項及是否向患者說明 ”語病，已經向患方交代術后注意事項,新增加的病程記錄文件（2）,麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。,麻醉術前訪視記錄存在問題,名稱不準確，改為“術前麻醉訪視記錄”更好是否必須進行術前麻醉訪視麻醉醫生的執業義務什么時間訪視擇期手術，術前一天晚上急診手術，術前視情況選擇進行什么時間記錄訪視結束即刻記錄,新增加的病程記錄文件（3）,手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。形式要求：三人三階段共同核對，各自簽名,手術安全核查記錄存在問題（1）,該文件與手術清點記錄時什么關系？手術使用物品清點等內容進行核對無法實施，建議不用這項內容誰來牽頭寫？主刀醫師親自書寫并簽名，能實施嗎？是否另頁書寫？建議另頁，表格式麻醉及手術風險如何核對？無法實施，建議不用這項內容,手術安全核查記錄存在問題（2）,手術輸血與臨床輸血有區別嗎？為什么要醫師、麻醉師和護士核對？臨床輸血技術規范 第29條 輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。 第30條 輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。,新增加的病程記錄文件（4）,手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫。書寫主體巡回護士書寫并簽名，器械護士簽名內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。取消手術護理記錄,新增加的病程記錄文件（5）,麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。,麻醉術后訪視記錄存在問題,名稱不準確，改為“術后麻醉訪視記錄”更好是否必須進行術后麻醉訪視麻醉醫生的執業義務什么時間訪視，方式幾次？根據麻醉方式、麻醉藥物和病人的特定，由麻醉師決定什么時間記錄訪視結束即刻記錄如何理解“術后醫囑”術后麻醉醫囑,新增加的病程記錄文件（6）,護理記錄取消了一般患者護理記錄，保留危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。要求病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。,病重（危）危重患者護理記錄存在問題,病危、病重誰來判斷？醫師病危、病重判斷標準是什么？結合綜合醫院分級護理指導原則（試行） （2009-07-01）護士憑何依據判斷病人病危、病重？法條規定“根據醫囑和病情”病危醫囑，病重醫囑注意第27條,綜合醫院分級護理指導原則（試行）,第8條 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。第9條 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（一）病情趨向穩定的重癥患者；（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。,原有病程記錄文件增加的內容（1）,首次病程記錄病例特點、擬診討論、診療計劃如何理解“擬診討論”根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷明確的是否應當要鑒別診斷？ 建議有鑒別診斷,原有病程記錄文件增加的內容（2）,日常病程記錄 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。格式：首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。取消慢病5天一次的要求,原有病程記錄文件增加的內容（3）,上級醫師查房記錄主治醫師首次查房記錄，記錄完成時間，要求在患者入院后48小時內主治醫師日常查房記錄：間隔時間視病情和診療情況確定科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄沒有明確時間和適用對象,原有病程記錄文件增加的內容（4）,疑難病例討論記錄具體討論意見及主持人小結意見 主持人：科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師參加人：有關醫務人員對象疑難病例：確診困難或療效不確切病例問題：是否另頁書寫,原有病程記錄文件增加的內容（5）,搶救記錄因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。如何理解補記病歷的范圍搶救記錄，其他病歷記錄 惟一使用“專業技術職稱 ”,原有病程記錄文件增加的內容（6）,會診記錄有會診時間要求分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄 常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場會診結束后即刻完成會診記錄,原有病程記錄文件增加的內容（7）,術前小結記錄者：經治醫師內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項增加：記錄手術者術前查看患者相關情況 注意與術前討論的區別,原有病程記錄文件增加的內容（8）,術前討論記錄具體討論意見及主持人小結意見 主持人：上級醫師參加人：有關醫務人員對象：患者病情較重，手術難度較大記錄者：無規定，一般可是經治醫師問題：是否另頁書寫,原有病程記錄文件增加的內容（9）,麻醉記錄有具體項目要求手術記錄術后24小時內完成實施手術的醫師書寫；特殊情況下由第一助手書寫，應有手術者簽名。 什么是特殊情況？沒有規定，主刀不能書寫的情形,原有病程記錄文件增加的內容（10）,術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄記錄人：參加手術的醫師完成時間：即時不另頁書寫 作用：指導和提醒經治醫師、值班醫師、護士,手術記錄、手術安全核查記錄、術后首次病程記錄比較,原有病程記錄文件增加的內容（11）,死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結意見 主持人：科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師參加人：有關醫務人員對象：死亡病例問題：是否另頁書寫,新增加的知情同意文件（1）,麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。與手術同意書相比，沒有一般項目擬行手術方式=擬行手術名稱,新增加的知情同意文件（2）,輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。與手術同意書相比，沒有一般項目患者簽署意見：同意或者不同意,新增加病危（重）通知書,病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,手術同意書,與新增的知情同意書相比，沒有一般項目手術名稱：擬行手術名稱患者簽署意見并簽字患者的意見：同意手術，不同意手術,醫囑,醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。執行時間、執行護士簽名,沒有變化的內容,病程記錄交（接）班記錄轉科記錄階段小結出院記錄死亡記錄特殊檢查、特殊治療同意書輔助檢查報告單體溫單,打印病歷內容及要求（3133）,打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,打印病歷與手寫病歷是否可同時存在,我們認為可以理由病歷書寫基本規范沒有禁止打印病歷需要手寫簽字有的病歷文件只能手寫，如會診記錄,如何保證打印病歷的真實性,及時打印并簽字病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現情況的怎么辦？盡快邀請患方代表共同打印病歷醫患雙方共同封存病歷醫患雙方共同書寫病歷封存筆錄對患者出現情況的時間、打印病歷事件、封存病歷事件予以記錄,其他,特殊檢查、特殊治療的含義依按照醫療機構管理條例實施細則。特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。本規范自2010年3月1日起施行。2002年頒布的病歷書寫基本規范（試行）廢止。,電子病歷基本規范,電子病歷的概念、分類與格式電子病歷之特別要求實施電子病歷基本條件電子病歷的管理,電子病歷的概念,電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規范所稱的電子病歷。,電子病歷的分類與格式,電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部病歷書寫基本規范執行。使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。,電子病歷之特別要求（1）,獨特的身份識別要求電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。 醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名。,電子病歷之特別要求（2）,獨特的修改要求電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機