1、主講人：谷曉晨 日期：2018-10-23,醫療機構抗菌藥物合理使用,衛生部臨床抗菌藥物使用相關法律法規,A,抗菌藥物治療性合理運用,B,抗菌藥物預防性合理應用,C,我院抗菌藥物干預與監管的實踐,D,主要內容,衛生部臨床抗菌藥物使用相關法律法規,以管理角度看抗菌藥物,2012年美國科學雜志曾提到，中國年產抗生素達21萬噸， 其中有近一半用于了牲畜的養殖,我國耐藥形式嚴峻,不合理地應用抗菌藥物，除了會發生不良反應影響病人的健康外，還會產生抗菌藥物獨特的耐藥性，它的危害性就更大了。不但會影響用藥者的治療效果，而且還會造成嚴重的社會影響，一旦產生了耐藥菌株，對其感染的治療就會變得十分困難。,。,抗生

2、素耐藥是全世界難題，我國抗生素耐藥形式嚴峻，為了減少或減緩耐藥菌株的產生，衛生部連續發文，推進抗菌藥物合理應用工作 2004年衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部聯合下發了抗菌藥物臨床應用指導原則，規范醫師的用藥行為。,濫用抗菌藥物已經成為公共衛生問題,抗菌藥物整治勢在必行,衛生部臨床抗菌藥物使用相關法律法規,9,抗菌藥物臨床應用指導原則-2004.10 處方管理辦法-2007.5.1 衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通 知-（衛辦醫發200938號） 一、以嚴格控制類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用三、嚴格執行

3、抗菌藥物分級管理制度 2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 抗菌藥物臨床應用管理辦法中華人民共和國衛生部令 第84號-2012-8-1 2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 2014年全國抗菌藥物臨床應用管理工作通知 抗菌藥物臨床應用指導原則征求意見稿-2014.07,抗菌藥物臨床應用指導原則2015版,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）,為進一步推進抗菌藥物合理應用工作，給醫療機構和醫務人員在抗菌藥物臨床應用中提供更加明確和細致的指導,抗菌藥物臨床應用指導原則2015版,關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知國衛

4、辦醫發201542號,醫療機構要組織做好抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）的宣傳、培訓工作，提高醫務人員合理應用抗菌藥物的能力。各級衛生計生行政部門要按照抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求 對醫療機構進行檢查、評價和考核。,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,用于抗菌藥物專項整治活動及各級衛生部門對醫療單位的藥事管理專項檢查，及醫療單位自查,二級綜合醫院評審標準實施細則（2015年版）,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40% 抗菌藥物使用強度每百人天40DDDs以下 綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 預防用

5、抗菌藥物使用率（30%） 三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院不超過35種 抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例%（25%）,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至1小時（剖宮產手術除外）即用藥時機合理率 住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇合理率 住院患者手術預防使用抗菌藥物療程合理率 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時 （需要100%達標） I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30% 腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和冠脈造影

6、等血管介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物,抗菌藥物使用強度,它只反應藥品的消耗情況，并不能反應合理用藥情況。它作為指標之一，體現了對抗菌藥物使用總量的控制要求。,抗菌藥物合理應用,A,選用的品種及給藥方案是否適宜。,B,抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或延緩細菌耐藥發生的關鍵。 抗菌藥物臨床應用是否合理，基于以下兩方面：,有無抗菌藥物應用指 征,為進一步落實“健康中國2030”規劃綱要和遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年），加強抗菌藥物臨床應用管理，國家衛生健康委員會印發了關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知（以下簡

7、稱通知）。通知立足于解決當前存在的突出問題，充分聽取了行業內專家的意見，提出了以下五個方面工作要求：一是加快建設多學科抗菌藥物管理和診療團隊，逐步從以行政部門干預為主轉變為以多學科專業協作管理為主，完善多學科診療體系；二是繼續加強抗菌藥物臨床應用重點環節管理，繼續實施重點抗菌藥物的專檔管理，鼓勵青霉素等經典抗菌藥物的合理使用，處方權限向臨床一線醫師傾斜，加大圍手術期和靜脈輸液管理力度等；三是加強兒童、老年人、孕產婦等重點人群抗菌藥物臨床應用管理，提出相應管理措施；四是加強抗菌藥物監測評價和公眾宣傳，提高醫務人員和社會公眾合理使用抗菌藥物的能力水平；五是開展抗菌藥物臨床應用階段性評估工作，要求各

8、地結合抗菌藥物臨床應用管理辦法實施幾年來的工作情況進行評估分析。,關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知,2018.5.8,抗菌藥物治療性合理運用,明確使用指正+合理選擇藥物品種及治療方案,合理用抗菌藥物,診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 抗菌藥物的經驗治療（根據2015版指導原則） 按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥 綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案 抗菌藥物的聯合應用要有明確指征,抗菌藥物的合理應用,診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物,處方 門診號：1895562 男，80歲 診斷

9、：痛風病 處方： 頭孢丙烯膠囊 0.25g*3盒 洛索洛芬60mg*1盒 分析：從診斷來看無抗生素使用指癥。,其他看上去無抗菌藥物使用指正的診斷 消化不良1870755 過敏反應1866219 風濕性關節炎1888670 弊病1910045 早孕1872495 上腹痛1894274,合理選擇藥物品種及給藥方案,對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養及藥敏結果前，或無法獲取培養標本時，可根據患者的感染部位、基礎疾病、發病情況、發病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監測數據，先給予抗菌藥物經驗治療。,不合理處方,處方 門診號：1900432 男，

10、33歲 診斷：感冒病 上呼吸道感染 處方： 硫酸依替米星0.3g+NS250ml qd 分析：未按指導原則選藥 點評為：遴選藥物不適宜,處方 門診號：1881038 男，31歲 診斷：急性上呼吸道感染 處方： 頭孢唑肟鈉3g+NS250ml qd 分析：未按指導原則選藥 點評為：遴選藥物不適宜,不合理處方,處方 門診號：1872329 女，53歲 診斷：皮膚感染 處方： 頭孢唑肟鈉3g+NS250ml qd 分析：未按指導原則選藥 點評為：遴選藥物不適宜,處方 門診號：1900637男，27歲 診斷： 感染 處方： 頭孢克洛緩釋片0.25g bid po 分析： 未標明感染部位未針對性選擇抗菌

11、藥物,抗菌藥物的聯合應用要有明確指征,病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合 感染，2種或2種以上復數菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐 藥菌感染。 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或血流感染 等重癥感染。 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感 染，如結核病、某些侵襲性真菌病。,不合理處方,處方 門診號：1906252 男，29歲 診斷：急性化膿性扁桃體炎 處方： 頭孢匹胺鈉1g+NS100ml qd 乳酸左氧氟沙星 0.3g qd 分析： 無聯合用藥依據,抗菌藥物預防性合理運用,重點：圍手術期預防用抗菌藥物,非

12、手術患者預防用藥,傷寒 鼠疫 流腦 風濕熱 實體器官移植、干細胞移植、嚴重粒細胞缺乏 伴有其他指正的昏迷及嚴重腹水 以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,預防用藥基本原則,用于尚無細菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群,應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯合預防多種細菌多部位感染,預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫學證據,應限于針對某一段特定時間內可能發生的感染，而非任何時間可能發

13、生的感染,圍手術期預防用藥 管理重點：一類切口,不同類別切口的感染率有顯著不同，據Cruse統計 清潔切口-1% 清潔-污染切口-7% 污染切口-20% 嚴重污染-感染切口-40% 切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據,我院1類切口主要問題,藥物品種的選擇 給藥時機 預防用藥療程 給藥劑量與給藥方式,手術預防用藥-藥物選擇,手術預防用藥-預防用藥時間,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求對手術預防療程規定24小時，需要100%達標,36,248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好,Song等綜合近1

14、0年來147篇有關抗生素預防切口感染 的研究發現: 預防性抗生素的應用能有效降低結直腸手術SSI 的發生率 術前單次給藥與術后多次給藥的結果相同 Song F.Glenny AM.Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery:a systemetic review of randomized trials .Br J Surg.1998.85:1232-1241,預防用藥療程應小于24h,關于預防療程的錯誤認知,過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過 48 小時，耐藥 菌感染機會增加。,時間越長越有效,無抗菌藥物預防，清潔

15、切口感染率1%,非感染切口過度預防,縫線反應 針眼膿腫 脂肪液化 傷口皮下積液，積血,SSI,外科手術部位感染（surgical site infection, SSI）:淺部切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染 外科切口感染： 淺部切口感染 深部切口感染,術后30天內發生，僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1.切口淺層有膿性分泌物2.切口淺層分泌物培養出細菌3.具備下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而需要切口開放引流者（如培養則不算感染）.,淺部切口感染,深部切口感染,術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發生、累及切口深部經膜及基層的感染，并至少具備下

16、述情況之一者： 1.從切口深部流出膿液 2.切口深部自行裂開或由醫師主動，且具備下列癥狀：體溫38c 局部疼痛或者壓痛 3.臨床或經手術或者病理組織學或者影像學診斷發現切口深部膿腫,43,不合理病歷1,患者，男，46歲，住院：9.29-10.8 診斷：右足第2跖骨骨折 手術：10.4 右足第2跖骨骨折+右足跖跗關節脫位切開復位內固定術 切口類型：類 用藥：頭孢唑肟 2.25g 術前30min 10.4 頭孢唑肟 2.25g bid 長期 10.5-10/9 血常規 9.30 10.8 兩次均正常 10.5病程記錄：術后第1天：外觀清潔干燥，末梢血運感覺可 術后第2天：右足切口略紅腫，有少量血性

17、滲出，色暗紅， 針眼干燥無滲出，末梢血運感覺可術后 術后第3天： 外觀清潔干燥，末梢血運感覺可 點評意見：處罰。1. 應使用1,2代頭孢 2. 類切口手術預防用藥應控制在24小時。 病歷號00128654,44,不合理病歷2,患者，男，39歲，住院：9.25-10.2 診斷：右手第5掌骨骨折 手術：9.26 右手第5掌骨骨折切開復位內固定術 切口類型：類 用藥：頭孢他啶 2g 術前30min 臨時一次 9.26 頭孢他啶 2g bid 長期 9.26-9.29 血常規 9.25 9.28 兩次均正常 9.27病程記錄：術后第1天：切口腫脹，皮膚紅，可見少量血性滲出 術后第2天：切口腫脹，皮膚紅

18、，未見明顯滲出 術后第3天： 同上 點評意見：處罰。 1. 應使用1,2代頭孢 2. 類切口手術預防用藥應控制在24小時。 病歷號00128439,我院抗菌藥物干預與監管的實踐,多學科聯合管理,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40% 抗菌藥物使用強度每百人天40DDDs以下 綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 預防用抗菌藥物使用率（30%） 三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院不超過35種 抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例%（25%）,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至1小時（剖宮產手術除外）即用藥時機合理率 住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇合理率 住院患者手術預防使用抗菌藥物療程合理率 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間