1、,腦炎患者的個(gè)案護(hù)理,主要內(nèi)容,二,三,四,五,病例介紹,一 概述,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià),六,討論,概述,抗N-甲基-D-門冬氨酸受體腦炎（抗NMDA受體腦炎），是從2007年首次報(bào)道后被認(rèn)識(shí)的一種自身免疫性腦炎，可伴或不伴卵巢畸胎瘤，多見于兒童、青少年及女性患者。抗N-甲基-D-門冬氨酸受體是一種分布于海馬、前額皮質(zhì)離子型谷氨酸受體，屬于突觸后膜的陽(yáng)離子通道，與學(xué)習(xí)、記憶和精神行為密切相關(guān)。,NMDA 受 體,額葉,海馬,離子型谷氨酸受體 分布于海馬、前額皮質(zhì) 被NMDA激活 與學(xué)習(xí)、記憶和精神行為密切相關(guān),概述,抗NMDA受體腦炎,自身免疫性腦炎,臨床癥狀 流感樣癥狀（發(fā)熱、頭疼、

2、疲勞） 嚴(yán)重的精神行為異常 意識(shí)不清、癲癇發(fā)作，運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀 昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、低通氣等 輔助檢查 頭部MRI改變不顯著 腦電圖（EEG）常提示高度異常 腦脊液呈輕度淋巴細(xì)胞性炎癥 NMDA受體抗體（+）-血、腦脊液,基本資料 病室：22病室22床 姓名：* 性別：男性 年齡：29歲 職業(yè)：司機(jī) 婚姻狀況：已婚 家庭情況：育有2子 醫(yī)保：農(nóng)村合作醫(yī)療,病例介紹,臨床特點(diǎn)： 精神行為異常 意識(shí)模糊 四肢強(qiáng)直 可疑癇性發(fā)作 不自主運(yùn)動(dòng) 自主神經(jīng)功能紊亂 低通氣綜合征,病例介紹,2016年1月13日開始出現(xiàn)重復(fù)語(yǔ)言，無(wú)故發(fā)笑，視物模糊,16日天后開車撞了垃圾桶，未受傷 但言語(yǔ)混亂，幻覺、妄想,2

3、7日天后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)作性四肢強(qiáng)直，意識(shí)模糊，口吐白沫，擠眉弄眼,送至湘雅附二就診無(wú)好轉(zhuǎn),2016年2月12日來(lái)我科就診,病例介紹,現(xiàn)病史,病例介紹,既往史,既往體健，有車禍病史，只有皮外傷 否認(rèn)高血壓、糖尿病史 否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、猩紅熱等傳染病史 否認(rèn)手術(shù)、外傷史 否認(rèn)食物藥物過敏史,病例介紹,神經(jīng)系統(tǒng)查體,一般情況：意識(shí)模糊，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍 顱神經(jīng)：雙側(cè)瞳孔等大約3mm，對(duì)光反射（+），查體欠合作 肌容積：未見肌萎縮 肌力、肌張力：不配合 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：不配合 步態(tài)及姿勢(shì)：不配合 病理反射：陰性 腦膜刺激征：陰性,輔助檢查 （2016.2.1-2016.2.21）,腦脊液抗谷氨酸受體（N

4、MDA）抗 體：陽(yáng)性（+） 血清抗谷氨酸受體（NMDA）抗體: 陽(yáng)性（+） 鈉離子：158.1 mmol/L 氯化物：114.4mmol/L 肌酐：108.6umol/L,診斷依據(jù),輔助檢查 （2016.2.1-2016.2.21）,高度異常腦電圖,輔助檢查 （2016.2.1-2016.2.21）,顱腦MRI平掃及 DWI 未見明顯異常,診斷,抗NMDA抗體腦炎,高鈉高氯血癥,腎功能異常,主要診療經(jīng)過 （2016.2.1-2016.2.21）,重癥監(jiān)護(hù) 免疫治療 抗驚厥 抗病毒 促醒 抗精神行為異常營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 對(duì)癥治療,言語(yǔ)減少、淡漠、不語(yǔ) 間斷出現(xiàn)以口周和四肢為主的不自主運(yùn)動(dòng) 自主神經(jīng)功能紊

5、亂（發(fā)熱、汗多） 通氣不足 神志模糊 四肢強(qiáng)直,護(hù)理問題,體溫過高 與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn) 與驚厥發(fā)作及精神行為異常有關(guān) 軀體移動(dòng)障礙 與四肢屈曲強(qiáng)直、違拗有關(guān) 意識(shí)障礙 與大腦皮層受損致功能下降有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與攝入不足有關(guān) 潛在并發(fā)癥 癲癇 、肺部感染、低通氣綜合征 焦慮 與疾病恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)及費(fèi)用高有關(guān),17,可編輯,護(hù)理目標(biāo),患者體溫維持正常 精神行為異常明顯改善 意識(shí)障礙改善 無(wú)受傷及皮膚破損的發(fā)生 患者的軀體活動(dòng)能力增強(qiáng) 患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好 患者樹立信心、主動(dòng)配合治療 無(wú)繼發(fā)感染、四肢抽搐、大小便失禁的發(fā)生,護(hù)理措施,精神行為異常的護(hù)理 情緒低落、反

6、應(yīng)淡漠時(shí)的護(hù)理：防撞傷，咬傷， 備紗布包裹的壓舌板，保護(hù)性約束。 易激怒、躁狂、情緒激動(dòng)時(shí)的護(hù)理：床邊加床欄，四肢保護(hù)性約束，如患者仍躁動(dòng)不安、時(shí)常坐起，可加肩帶約束，同時(shí)保護(hù)患者的膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，以防關(guān)節(jié)脫臼。 遵醫(yī)囑給予安定、氟哌啶醇等鎮(zhèn)靜藥物。,護(hù)理措施,驚厥的護(hù)理 床旁要備壓舌板、吸痰、吸氧裝置。 24小時(shí)陪人陪伴。 癲癇發(fā)作時(shí)，護(hù)士應(yīng)盡快將壓舌板或毛巾置于患者上下 臼齒間以防舌頭咬傷，同時(shí)保護(hù)患者的膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)， 以防關(guān)節(jié)脫臼。 遵醫(yī)囑給予安定10mg肌注或靜脈推注。 抽搐緩解后檢查患者口腔，是否有牙齒脫落或咬傷舌頭。 做好床頭交接班。,護(hù)理措施,呼吸道的護(hù)理 優(yōu)化病房環(huán)境，減少探

7、視 。 鼻飼流質(zhì)時(shí)床頭抬高30，鼻飼完后保持體位至少30分鐘不變， 避免吸入加重肺部感染。 密切觀察病情變化，尤其是呼吸情況，必要時(shí)給予氣管切開及 使用呼吸機(jī)輔助呼吸。 及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢。,護(hù)理措施,發(fā)熱的護(hù)理 每天至少測(cè)量體溫6次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。 對(duì)躁動(dòng)不合作的患者，護(hù)士要有方法，保證體溫測(cè)量準(zhǔn)確。 若患者出現(xiàn)高熱，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，同 時(shí)為患者行物理降溫：溫水擦浴、冰敷大動(dòng)脈處或頭置冰帽，持 續(xù)高熱不退者給予冰毯物理降溫。 給予患者適量溫開水，出汗多者及時(shí)擦干汗水，更換衣服床單 等，保持床單位清潔干燥。 注意保暖，防止受涼使病情加重。,護(hù)理措施,皮膚的

8、護(hù)理 勤翻身、拍背 保持床單位皮膚清潔干燥 上氣墊床 增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 做好管道護(hù)理,護(hù)理措施,特殊用藥的護(hù)理 阿昔洛韋 ：根據(jù)患者年齡體重取阿昔洛韋0.5g或0.25g溶解后 注入250ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射中，使藥物濃度不超 過7g/L，輸液時(shí)間1小時(shí)以上，否則易引起靜脈炎，配制后的溶液 應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)使用。 甲潑尼龍：實(shí)施大劑量甲潑尼龍沖擊療法，即0.9%氯化鈉注 射液500ml加入甲潑尼龍注射液1.0g靜脈滴注，3-4h滴完，1次/d， 連用3-5d為一療程，然后改口服潑尼松1mg/(kg.d)，4-6周逐漸減 量至停藥。,護(hù)理措施,特殊用藥的護(hù)理 免疫球蛋白：輸注丙種球蛋白

9、時(shí)應(yīng)建立單獨(dú)的靜脈通道，避免 與任何藥物同時(shí)輸注，輸注后用生理鹽水沖管。開始輸注滴速20 gtt/min，若無(wú)不良反應(yīng)，15min后可調(diào)至60gtt/min。輸注過程中 觀察病情一般狀況及生命體征，無(wú)頭痛、心悸、惡心等不適，如 果有可將滴速調(diào)慢或暫停輸入。,護(hù)理措施,飲食及生活的護(hù)理 給予高蛋白、高維生素、高熱量易消化的飲食。 拒食者或吞咽困難的患者可遵醫(yī)囑給予鼻飼管 注食營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食。 協(xié)助患者完成生活護(hù)理，勤翻身拍背保持床單位 衣被清潔干燥，防止壓瘡的發(fā)生。 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及減少病房人員流動(dòng)， 保持室內(nèi)空氣流通，每日至少通風(fēng)2小時(shí)，預(yù)防肺 部感染、尿路感染。,護(hù)理措施,心理護(hù)

10、理 住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，病情恢復(fù)緩慢，患者易 出現(xiàn)焦慮、自卑等心理。 密切觀察病人各項(xiàng)功能恢復(fù)及程度，主動(dòng)關(guān)心病人， 及時(shí)聽取患者的意見和要求。 與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。 注意觀察病人有無(wú)煩燥不安，沖動(dòng)和行為失控，睡眠 過度或睡眠顛倒等情況，加強(qiáng)心理護(hù)理及健康宣教。 讓病人及家屬了解疾病的預(yù)后，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,護(hù)理評(píng)價(jià),靜脈用丙種球蛋白（1個(gè)療程） 激素甲潑尼龍（1個(gè)療程） 抗病毒 對(duì)癥支持,意識(shí)清楚 口唇及四肢不自主運(yùn)動(dòng)減少 體溫基本正常 視頻腦電圖：彌漫性慢波 腦脊液：壓力基本正常 能自行進(jìn)食，大小便可控制 能簡(jiǎn)單說話，短距離行走,總結(jié),近年來(lái)，這種嚴(yán)重但可逆的腦炎越來(lái)越多的得到醫(yī)學(xué)界的重視，目前尚無(wú)系統(tǒng)性免疫治療方案。病情可迅速惡化，出現(xiàn)重度精神障礙和中樞性通氣不足，甚至可導(dǎo)致死亡，但同時(shí)積極治療也是有效的。對(duì)發(fā)現(xiàn)畸胎瘤的患者給予腫瘤切