1、.,意識障礙的分類及護理,急診科：陳姍姍,.,定義,意識是指機體對自身和周圍環境的刺激所做出應答反應的能力。 意識障礙指人們對自身和環境的感知發生障礙，是多種原因引起的一種嚴重的腦功能紊亂,.,意識活動的分類,覺醒 覺醒指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態。 意識內容 意識內容是指感知、思維、注意、記憶、智能、情感和意志活動等心理過程等。,.,意識障礙的病因,任何病因引起的大腦皮質、皮質下結構、腦干上行網狀激活系統等部位的損害或功能抑制，均可導致意識障礙。 1顱內疾病:腦血管病、顱內占位性病變、顱內感染性疾病、顱腦外傷、腦水腫、癲癇發作等。 2顱外疾病：各種敗血癥、感染中毒性腦病等。 3缺乏正常代謝

2、物質：缺氧、缺血、低血糖。 4水、電解質平衡紊亂：昏迷、中毒、高或低鈉血癥、低鉀血癥等。 5物理性損害日射病、熱射病、電擊傷、溺水等,.,意識障礙的臨床表現,1.以覺醒度為主的意識障礙由輕到重分： （1）嗜睡：是意識障礙的早期表現。患者表現為睡眠狀態過度延長，患者可被喚醒，能進行正確交談或執行指令，刺激停止后又繼續入睡。 （2）昏睡：是一種較嗜睡重的意識障礙，在較重的疼痛刺激或較響的聲音刺激下方可醒來，并能做簡單模糊的答話，刺激停止后又進入睡眠。,.,（3）昏迷：是指意識完全喪失，無自發睜眼，缺乏覺醒-睡眠周期，任何感覺刺激均不能喚醒。按程度分： 1）淺昏迷：可有較少的無意識自發動作，對周圍事

3、物及聲、光刺激全無反應，對強烈的疼痛刺激可有回避動作和痛苦表情、呻吟、防御動作、呼吸加快等，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射、跖反射均存在，生命體征無明顯變化。,.,2）中昏迷：對外界正常刺激均無反應。對強刺激的防御反射、角膜反射減弱及瞳孔對光反射遲鈍，眼球無運動，呼吸減慢或增快。脈搏血壓有改變。伴有或不伴有四肢強直性伸展。 3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，無任何自主運動，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征發生明顯變化，如呼吸不規則，血壓下降等。,.,2.以意識內容改變為主的意識障礙： （1）意識模糊：表現為情感反應淡漠，定向力障礙

4、，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。 （2）譫妄：是一種最常見的精神錯亂狀態，患者對周圍環境的認識及反應能力均有下降，具體表現為時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙。譫妄狀態常伴有錯覺和幻覺，認知、注意力、定向與記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺、幻覺、睡眠覺醒周期紊亂等，可表現為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。,.,3.特殊類型的意識障礙 （1）去皮質綜合征：患者對外界刺激無反應，無自發性言語及有目的動作，能無意識地睜眼閉眼或吞咽動作，瞳孔對光反射和角膜反射以及睡眠覺醒周期存在。去皮層強直時呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢，去大腦強直則為四

5、肢均伸直。 （2）無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷。為腦干上部和丘腦的網狀激活系統損害所致，而大腦半球及其傳導通路無損害。患者可以注視檢查者和周圍的人。貌似覺醒，但緘默不語，不能活動。四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無病理征。對任何刺激無意識反應，睡眠覺醒周期存在，見于腦干梗死。,.,（3）植物狀態：指大片大腦半球嚴重受損后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙稱植物狀態。患者對自身和外界的認知功能完全喪失，呼之不應，有自發或反射性睜眼，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒睡眠周期，大小便失禁。,.,格拉斯哥昏迷評分法,概述： 格拉斯哥昏迷評分法（GCS)是醫學上評估病人程度的方法，是由英

6、國格拉斯哥大學的兩位神經外科教授Graham Teasdale與Bryan J.Jennett在1974年發明的測評昏迷的方法。 概念： 昏迷指數，是醫學上評估病人昏迷程度的指標，現今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數（GCS)。,.,評估方法： 有睜眼反應（E,Eye opening)、語言反應(V,Verbal response)和肢體運動(M,Motor rdsponse)三個方面，三個方面的分數加總即為昏迷指數。,.,Glasgow昏迷量表,.,Glasgow昏迷評分意義,15分，表示意識清楚； 12-14分為輕度意識障礙； 9-11分為中度意識障礙； 8分以下為昏迷； 3分以下為深昏迷。,

7、.,要求： 昏迷程度應以三者分數相加來評估； 選評判時的最好反應計分； 注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數進行評分。 評分越低，意識障礙越重，愈后越差； 評分為動態評分，對臨床治療及調整用藥方案等起依據作用。,.,輔助檢查,常用檢查項目有： 1.神經影像學檢查：如CT、CTA、MRI、MRA、SWI、PWI、DSA等。 2. 神經電生理檢查：如腦電圖、腦干誘發電位等。 3. 實驗室檢查：血液、腦脊液各種指標測定。 4. 腦血流量檢查：如TCD等。,.,治療原則,積極尋找和治療病因，除對因治療外，做好腦保護和神經保護。 生命支持：呼吸循環功能支持，維持水電解質平衡。 降溫：降低腦耗氧量。

8、 降顱壓：避免發生腦疝。,.,意識障礙的護理,1.將患者安置于搶救室，病室環境干凈整潔，溫濕度適宜。 2.評估患者，根據病情給予合適臥位，使患者舒適，便于休息；對煩燥不安的患者，采用保護性措施，給予床檔等，經家屬知情同意后予以約束具保護。 3.嚴密觀察病情：監測生命體征、末梢循環、疼痛、專科護理，遵醫囑記錄出入量，觀察排泄物的性狀，發現異常及時通知醫生，詳細記錄。,.,意識障礙的護理,4.保持呼吸道通暢，及時清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，防止舌后墜。有活動義齒應取下，有舌后墜時，根據情況使用舌鉗，必要時行氣管切開或氣管插管術，定時為患者翻身、叩背，防止墜積性肺炎。 5.建立靜脈通路保持通暢，嚴格執行醫囑準確給藥，保持水電解質平衡，觀察藥物的作用及不良反應。,.,意識障礙的護理,6. 各種管道標識清晰，保持通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時注意無菌技術操作，防逆行感染。留置尿管患者保持引流通暢，每日2次清潔會陰部，保持局部清潔干燥。 7. 飲食營養護理：給予高蛋白、低脂肪、高維生素易消化食物，必要時可用鼻飼。 8使用儀器安全護理：確保儀器設備正常使用，監護儀、呼吸機等設備報警設置合理并處于打開狀態，備好急救藥品和物品，配合醫生進行治療和搶救。,.,意識障礙的護理,9.加強基礎護理，做好患者衛生清潔，即頭面部、指趾甲