保險理賠服務管理辦法一、總則（一）目的為規范本公司保險理賠服務行為，提高理賠服務質量和效率，保護保險消費者合法權益，促進公司穩健經營，特制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司內所有與保險理賠服務相關的部門、崗位及人員。（三）基本原則1.依法合規原則：理賠服務活動必須嚴格遵守國家法律法規以及保險行業監管要求。2.公正公平原則：對待每一位保險消費者，在理賠過程中做到公正、公平，不偏袒任何一方。3.高效快捷原則：優化理賠流程，提高工作效率，在規定時間內及時完成理賠案件處理，確保消費者能夠盡快獲得保險金賠付。4.客戶至上原則：以客戶需求為導向，提供優質、貼心的理賠服務，不斷提升客戶滿意度。二、理賠服務組織架構與職責（一）理賠服務部門設置公司設立專門的理賠服務部門，負責統籌管理保險理賠工作。理賠服務部門下設理賠受理崗、查勘定損崗、核賠崗、理算崗、支付崗等崗位，各崗位分工明確，協同合作。（二）各崗位職責1.理賠受理崗負責接收客戶的理賠報案，記錄報案信息，包括事故發生時間、地點、經過、損失情況等。對報案信息進行初步審核，判斷是否屬于保險責任范圍，指導客戶準備理賠所需資料。將報案信息及時準確地錄入公司理賠系統，并流轉至下一環節。2.查勘定損崗根據理賠受理崗提供的報案信息，及時安排查勘人員前往事故現場進行查勘。對事故現場進行勘查，核實事故真實性、損失情況及原因，確定保險標的損失程度和范圍。收集與事故相關的證據資料，如事故證明、照片、維修發票等，為后續理賠工作提供依據。根據查勘情況，對受損標的進行定損，確定合理的賠償金額，并出具定損報告。3.核賠崗對查勘定損崗提交的理賠案件進行審核，審查理賠資料的完整性、真實性和準確性。依據保險條款和相關法律法規，判斷事故是否屬于保險責任，賠償金額是否合理。對存在疑問的案件，及時與查勘定損崗溝通核實，必要時進行二次查勘。做出核賠決定，對于符合賠付條件的案件，簽署核賠意見；對于不符合賠付條件的案件，說明理由并通知客戶。4.理算崗根據核賠崗確定的賠償金額，按照保險合同約定的計算方式進行理算。核算各項賠款明細，包括保險金、免賠額、比例賠付等，確保理算結果準確無誤。編制理賠理算報告，提交給核賠崗審核確認。5.支付崗依據核賠崗審核通過的理賠理算報告，辦理保險金支付手續。核對支付信息，確保支付金額、支付對象準確無誤。選擇安全、快捷的支付方式，及時將保險金支付給客戶，并記錄支付情況。三、理賠服務流程（一）報案受理1.客戶發生保險事故后，可通過電話、網絡平臺、客服熱線等多種方式向公司進行理賠報案。2.理賠受理崗接到報案后，應立即記錄客戶報案信息，并按照規定流程進行初步審核。對于符合報案要求的，及時錄入理賠系統，并告知客戶后續理賠流程及所需準備的資料。（二）案件調度理賠受理崗將報案信息流轉至理賠服務部門負責人，負責人根據案件情況進行合理調度，安排查勘定損人員前往事故現場進行查勘。（三）查勘定損1.查勘定損人員接到調度指令后，應盡快趕赴事故現場。到達現場后，對事故進行全面勘查，了解事故經過、損失情況及原因。2.查勘過程中，查勘定損人員應詳細記錄現場情況，拍攝事故照片，收集相關證據資料。對于需要檢驗、鑒定的標的，及時委托有資質的機構進行檢驗鑒定。3.根據查勘結果，對受損標的進行定損，確定合理的賠償金額。定損金額應符合市場價格水平，確保公平合理。定損完成后，出具定損報告，提交給核賠崗審核。（四）理賠資料收集與審核1.客戶按照理賠受理崗告知的要求，準備齊全理賠所需資料，并提交至公司。理賠受理崗對客戶提交的資料進行初審，確保資料完整、真實。2.將初審通過的理賠資料流轉至核賠崗，核賠崗對資料進行詳細審核。審核內容包括資料的完整性、真實性、關聯性以及事故是否屬于保險責任等。對于資料不完整或存在疑問的案件，核賠崗及時通知客戶補充或說明情況。（五）核賠核賠崗根據審核后的理賠資料和查勘定損情況，依據保險條款和相關法律法規，對案件進行全面審核，做出核賠決定。1.對于符合賠付條件的案件，核賠崗簽署核賠意見，同意賠付，并將案件流轉至理算崗進行理算。2.對于不符合賠付條件的案件，核賠崗應詳細說明理由，以書面或電話方式通知客戶。客戶如有異議，可在規定時間內提出申訴，公司將進行復查核實。（六）理算理算崗根據核賠崗確定的賠償金額，按照保險合同約定的計算方式進行理算。理算過程中應嚴格遵循相關規定，確保理算結果準確無誤。理算完成后，編制理賠理算報告，提交給核賠崗審核確認。（七）支付支付崗依據核賠崗審核通過的理賠理算報告，辦理保險金支付手續。支付方式可根據客戶需求和公司規定選擇銀行轉賬、支票支付等方式。支付完成后，記錄支付情況，并將支付結果及時通知客戶。四、理賠服務質量監控與考核（一）質量監控1.公司建立理賠服務質量監控機制，定期對理賠案件處理過程進行抽查和檢查。監控內容包括報案受理及時性、查勘定損準確性、理賠資料審核完整性、核賠決定合理性、理算支付準確性等方面。2.通過理賠系統數據分析、客戶反饋調查、現場檢查等方式，及時發現理賠服務過程中存在的問題，并采取有效措施進行整改。（二）考核指標1.報案及時率：指在規定時間內及時受理的報案數量與總報案數量的比例。計算公式為：報案及時率=及時受理報案數量/總報案數量×100%。2.查勘定損準確率：指查勘定損金額與實際損失金額相符的案件數量與查勘定損案件總數的比例。計算公式為：查勘定損準確率=查勘定損金額相符案件數量/查勘定損案件總數×100%。3.理賠周期：指從客戶報案到保險金支付完成的平均時間。理賠周期越短，說明理賠效率越高。4.客戶滿意度：通過客戶問卷調查、電話回訪等方式收集客戶對理賠服務的評價，計算客戶滿意度得分。客戶滿意度得分=（非常滿意票數×5+滿意票數×4+一般票數×3+不滿意票數×2+非常不滿意票數×1）/總票數×100%。（三）考核方式與結果應用1.公司每月對各理賠崗位及相關部門進行考核，考核結果與績效獎金、崗位晉升等掛鉤。2.對于考核成績優秀的部門和個人，給予表彰和獎勵；對于考核成績未達標的部門和個人，進行績效面談，分析原因，制定改進措施，并視情況給予相應的處罰。五、理賠服務投訴處理（一）投訴渠道公司設立多種投訴渠道，方便客戶反映理賠服務問題。投訴渠道包括客服熱線、公司官網投訴平臺、電子郵件、書面信函等。（二）投訴受理1.接到客戶投訴后，公司應及時記錄投訴內容，包括投訴人基本信息、投訴事項、投訴要求等。2.將投訴信息流轉至專門的投訴處理部門或崗位，由專人負責跟進處理。（三）投訴調查與處理1.投訴處理人員對投訴事項進行深入調查，收集相關證據資料，與涉及的部門和人員進行溝通核實。2.根據調查結果，制定合理的處理方案，及時回復投訴人。處理方案應明確責任部門和人員、處理措施、處理時間等內容。3.在處理投訴過程中，應注重與投訴人的溝通協調，及時反饋處理進度，確保投訴人了解處理情況。（四）投訴結果跟蹤與反饋1.投訴處理完成后，對處理結果進行跟蹤回訪，了解投訴人對處理結果是否滿意。2.將投訴處理情況進行總結分析，針對投訴反映出的問題，及時采取改進措施，完善理賠服務流程和制度，避免類似問題再次發生。六、理賠服務信息管理（一）理賠數據收集1.理賠服務部門各崗位應按照規定及時、準確地收集理賠過程中產生的各類數據，包括報案信息、查勘定損記錄、理賠資料、核賠意見、理算支付記錄等。2.數據收集應遵循全面、真實、準確的原則，確保數據的完整性和可靠性。（二）理賠數據分析1.公司定期對理賠數據進行分析，通過數據分析了解理賠業務的運行情況、風險狀況、客戶需求等。2.分析內容包括理賠案件數量、類型分布、理賠金額趨勢、理賠周期變化、各險種理賠情況等。通過數據分析發現問題，為公司決策提供依據。（三）理賠信息共享1.建立理賠信息共享平臺，實現公司內部各部門之間理賠信息的實時共享。各部門