LOREMIPSUMDOLOR第二次院感委員會醫院感染管理委員會

12月會議議題—院感工作總結

醫院感染監測管理

01院感匯報管理03存在問題05質量控制檢查02院感知識培訓04一、醫院感染監測管理（一）環境衛生學監測（二）院感發病率監測（三）目的性監測（四）多重耐藥菌監測管理（五）手衛生監測（六）職業暴露監測管理（七）污水監測（八）現患率調查（一）環境衛生學監測我科每月組織進行環境衛生學監測，對科室物表、空氣、工作人員手衛生進行監測，截止12月底，我科共進行監測338例（含市疾控監測60例)，不合格16例，合格322例，合格率95.3%，其中有15例為手衛生消毒不合格，1例為內科三區空氣監測不合格。

樣品名稱樣品數不合格數合格數合格率（%）護士手5875187.9醫生手6085286.7護工手303100廚師手808100空氣5014998物體表面1000100100消毒劑40040100（二）院感發病率監測我科每季度對全院院感發病病例進行記錄,并對發病集中科室、部位、標本送檢率、病原學送檢陽性率、感染細菌種類等分別進行分析，截止12月底，我科進行監測合計11892例，醫院感染發生例次數為370例，全院院感發生率為3.1%，病原學送檢例數為227例，病原學送檢率為61.4%，陽性例數為39例，陽性檢出率為17.2%，。本年度院內無醫院感染爆發狀況出現。1-12月各科室感染發病狀況記錄（詳見下表1）表1各科室院感發病率科室監測例數（例）院感例數（例）院感發病率（%）精神科7550881.2內科43422826.5合計118923703.2（二）院感發病率監測---感染科室率分析（二）院感發病率監測---感染時間分析圖1每月感染病例記錄（二）院感發病率監測---感染部位分析

部位

科室下呼吸道上呼吸道泌尿道胃腸道皮膚軟組織其他精神科39582286老年科1995412863合計2381049501491-12月各科室感染病例部位記錄（詳見下表2，圖2、圖3）表2各感染部位記錄（二）院感發病率監測---感染部位分析圖2感染部位記錄圖3感染部位構成比（二）院感發病率監測1-12月各科室病原學送檢率記錄（詳見下表3）表3病原學送檢記錄科室感染例數送檢份數送檢率（%）陽性例次數陽性檢出率（%）精神科885056.836內科28217762.83620.3合計37022761.43917.2（二）院感發病率監測陽性標本重要細菌種類（詳見下表4）表4陽性標本重要細菌種類記錄

標本細菌痰液（例）血液（例）尿液（例）合計（例）MRSA1//1銅綠假單胞菌21/3假絲酵母菌2//2金黃色葡萄球菌2//2鮑曼不動桿菌2//2耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌/2/2肺炎克雷伯菌21/3大腸埃希菌2/68革蘭陰性桿菌//11革蘭陽性桿菌12/3（三）目的性監測我科于第二季度正式開展醫院目的性監測，在內二科進行“三管”感染（靜脈留置、呼吸機有關肺炎、導尿管有關尿路感染）監測，在全院進行多重耐藥菌目的性監測管理。第二、三、四季度內二科共使用呼吸機日數2天，呼吸機使用率0.1‰，呼吸機有關肺炎0例次,感染日例次率0‰；患者使用尿管日數3577天，尿管使用率12.2%，留置尿管有關尿路感染5例次，留置尿管有關尿路日感染率1.3‰。本年度無靜脈置管患者，未進行監測。（四）多重耐藥菌監測在今年3月召開多重耐藥菌管理會議后，我科根據《醫院感染監測規范》、《多重耐藥菌醫院感染防止與控制技術指南（試行）》規定，為各科室增設了全套多耐防護用品，制定了多重耐藥菌感染患者防護隔離措施，組織全院醫務人員學習多重耐藥菌的防止與控制制度，及多重耐藥菌的匯報制度及程序，對多重耐藥菌進行目的性監測，本年度合計進行微生物監測417例次，檢測出多重耐藥菌18例次，多重耐藥菌發現率為4.3%，本年度未出現院感爆發狀況。我科通過多重耐藥聯席會議，每季度由院感科、藥學部、微生物室、內科，對微生物室公布的耐藥菌及菌株分布狀況進行分析討論，并由藥學部公布多重耐藥菌預警監測，指導臨床醫生合理使用抗菌藥物。（五）手衛生監測今年我科陸續在各科室洗手池旁增設干手紙盒，手消液架，七步洗手示意圖，各治療車上增設手消液架，并根據臨床需求，購置了不一樣劑量手消液，保障了手衛生工作的順利開展.（五）手衛生監測根據三級醫院感染管理規定，我科于第二季度正式開展全院手衛生監測，由我科制定統一的手衛生依從性及對的率考核表，每月不定期到臨床科室查看醫、護、保潔人員工作過程，現場觀測工作人員每個手衛生時機實行狀況，進行手衛生依從性進行考察記錄，每季度匯總調查表，計算各科室、各類人員手衛生依從，根據計算成果進行分析并提出整改。第二、三、四季度我科共調查全院醫師、護士、護工的手衛生時機411次，對的執行手衛生時機354次，手衛生依從率86.1%，進行洗手考核336次，完全對的322次，對的率95.8%。全院手衛生依從率未達標，洗手對的率符合三級醫院洗手對的率≥95%管理規定。（五）手衛生監測---依從性分析科室人員手衛生指征執行手衛生次數手衛生依從率（%）內科醫生363083.3護士746790.5護工1079084.1精神科醫生363288.9護士5656100護工624470.9門診醫生211990.5護士191789.5合計/41135486.1第二、三、四季度手衛生依從性調查記錄（詳見表5）表5全院手衛生依從性記錄第二、三季度手衛生對的性調查記錄（詳見表6）表6全院手衛生對的性記錄（五）手衛生監測---洗手對的性分析科室洗手考核例次洗手正確例次正確率（%）內科12211695.1精神科11410995.6門診1009595合計33632295.8（六）職業暴露監測管理我科不停加強醫院職業暴露防止培訓學習，提高醫務人員職業暴露防止意識，并規范上報流程。截止12月底，我科共監測到職業暴露13例，其中精神科7例針刺傷，內科4例針刺傷，康復科1例針刺傷，檢查科1例表皮掛傷；針刺傷占全院職業暴露84.6%。該13例職業暴露均未導致不良后果，已按照規范流程進行追蹤和上報。圖4各科室職業暴露記錄（七）污水監測我科從今年6月正式將污水監測納入院感管理，針對我院污水處理站存在問題，對我院污水處理站進行升級改造，制定污水監測計劃，污水處理站生產及安全風險應急預案，制定污水取樣流程，增設防護用品，對醫院污水處理站使用的消毒制劑進行索證追蹤，對污水取樣人員進行防護知識及取樣知識培訓并進行考核。（七）污水監測污水采樣污水監測流程圖（七）污水監測污水監測頻次安排表日監測月監測季度監測年度監測PH及余氯測試2次糞大腸桿菌監測≥1次沙門氏桿菌監測≥1次志賀氏菌監測≥2次（七）污水監測5--12月污水監測狀況記錄

時間項目五月六月七月八月九月十月十一月十二月合格率%糞大腸桿菌超標合格超標超標合格合格超標超標37.5沙門氏菌///合格///合格100志賀氏菌///合格///合格100（八）現患率調查為理解我院住院患者醫院感染狀況及其危險原因、標本送檢、抗菌藥物使用等狀況，10月30日在全院各臨床科室開展了醫院感染現患率調查。本次調查準備充足，實行嚴謹，數據可靠，較為客觀的反應了醫院感染的實際狀況，現將調查成果通報如下：本次調查醫院2個臨床科室：老年醫學中心和心理醫學中心。診斷原則采用衛生部《醫院感染診斷原則（試行）》（衛醫發[]2號）。心理醫學中心：應查人數631人,實查人數631人,實查率100%；男性人數：528人;女性人數：103人；最小年齡：16歲;最大年齡：87歲;平均年齡：44.5歲；醫院感染例數：8例，醫院感染現患率為1.3%；小區感染例數4例，小區感染現患率0.6%，（詳見下表7）（八）現患率調查表7心理醫學中心醫院感染現患率調查現況表病區實查人數（人）應查人數（人）院感例數（例）社感例數（例）院感現患率（%）社區感染現患率（%）一區8282020.002.3二區8888202.30三區103103000.000四區118118302.50五區126126211.60.8六區114114110.90.9合計631631841.30.6老年醫學中心：應查人數：369人,實查：369人,實查率100%；男性人數：118人；女性人數：251人；最小年齡：42歲；最大年齡：102歲；平均年齡：81.7歲；醫院感染例數：30例；醫院感染現患率為8.1%，（詳見下表8）（八）現患率調查表8老年醫學中心醫院感染現患率調查現況表病區實查人數（人）應查人數（人）院感例數（例）社感例數（例）院感現患率（%）一科1391391007.2二科7878607.7三科1521521409.2合計3693693008.138例醫院感染中：下呼吸道感染有25例（65.8%），感染性腹瀉1例（2.6%），泌尿道感染5例（13.2%），上呼吸道感染4例（10.5%），皮膚軟組織感染3例（7.9%），（詳見下圖5）（八）現患率調查圖5現患感染構成比調查當日抗菌藥物使用人數為47人，院感患者為38人，小區感染患者為4例，既不是醫院感染也不是小區感染患者為5例；使用抗菌藥物的47位患者中送細菌培養人數為32人（送培養例次數為34例），送檢率為68%，（詳見下圖6）（八）現患率調查圖6（抗菌藥物使用構成比）（一）制定各類院感登記本（二）處置間改造（三）洗漿房改造（四）醫院醫療廢物暫存間改造（五）加強一次性醫療用品、消毒藥械管理二、質量控制檢查統一制定各類院感登記本，下放各科室，規范登記行為，每月對登記狀況進行查看。本年度制定的院感登記本重要為消毒機使用登記本、外送消毒滅菌物品登記本（污染）、未經污染輸液瓶（袋）轉運登記本、檢查科消毒登記本、醫療廢物暫存間廢物交接登記本、終末消毒登記本、暫存間清洗消毒登記本、多重耐藥感染患者消毒隔離實行記錄本等合計14份記錄本。（一）制定各類院感登記本各類院感登記本各類院感登記本根據醫院感染管理規定，對各臨床科室處置間進行改造，規范醫療垃圾分類處理；對病房功能區域進行潔污劃分，規范各區域衛生清潔工具的使用；在病房治療車上增設4桶（感染性垃圾桶、外包裝垃圾桶、銳器盒、可回收垃圾桶），并制定有關使用流程，處理了護理人員在治療操作時醫療垃圾投放問題。（二）處置間改造針對洗漿房分區布局不合理，流程不清晰，工作場所堆放雜亂問題，我科根據醫院院感規定對洗漿房進行改造，劃分各功能區域，制定原則工作流程，使洗漿房工作逐漸規范化、流程化。（三）洗漿房改造根據醫院布局制定院內醫療垃圾運送路線，建立院內醫療垃圾暫存間，按照寄存原則嚴格分類寄存，并增設洗眼器、防護服等防護用品。（四）醫院醫療廢物暫存間改造暫存間使用洗眼器暫存間防護用品加強一次性醫療用品、消毒藥械管理,建立一次性醫療用品、消毒藥械準入管理制度，對設備科采購的一次性使用無菌醫療用品，消毒藥械進行監督管理，對供應方的各類許可證、注冊證復印件進行資質審核索證追蹤，保障我院醫療用品安全。（五）一次性醫療用品、消毒藥械管理（一）傳染病匯報管理（二）死亡病例匯報管理（三）腫瘤、心腦血管病例匯報（四）腹瀉、發熱門診匯報三、醫院匯報管理本年度截止12月底，全院共上報傳染病27例；無漏報、瞞報狀況出現，院感科向市疾控遲報1例。（一）傳染病匯報管理病名心理醫學中心老年醫學中心死亡例數梅毒360乙肝710丙肝010肺結核210腮腺炎200菌痢110水痘200合計17100全院合計匯報89例，老年醫學中心84例，心理醫學中心5例。院感科均及時搜集了死亡卡，并在時限內進行了網絡直報，報表填寫精確、完整。無死亡病例漏報、瞞報現象發生，7月老年科遲報1例，8月老年科出現--遲報1例，12月老年科遲報2例。（二）死亡病例匯報管理至12月止全院腫瘤、心腦血管病例合計匯報10例；老年醫學中心7例，心理醫學中心3例，無漏報、瞞報狀況，報表填寫精確完整。（三）腫瘤、心腦血管病例匯報管理我院門診部于今年5月--10月開展腹瀉、發熱門診，本年度門診部未收治到腹瀉、發熱患者。（四）腹瀉、發熱門診病例匯報我科按照《四川省綜合醫院評審原則》規定，先后對全院醫務人員、后勤工作人員、新職工進行了系統的知識培訓及各類應急演習，并組織進行考核，極大提高了醫務人員院感意識和應急處理能力。截止12月份，我科組織各類人員進行院感知識學習培訓達10余次，重要包括：隔離衣穿脫使用技術，手衛生規范培訓，醫療廢物管理、