重慶公費(fèi)醫(yī)療管理辦法一、引言隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療保障體系的不斷完善，公費(fèi)醫(yī)療作為醫(yī)療保障的重要組成部分，對(duì)于保障特定人群的醫(yī)療需求、促進(jìn)社會(huì)公平穩(wěn)定發(fā)揮著重要作用。重慶市為了進(jìn)一步規(guī)范公費(fèi)醫(yī)療管理，提高公費(fèi)醫(yī)療保障水平和資金使用效率，特制定本管理辦法。本辦法適用于重慶市行政區(qū)域內(nèi)享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的單位和人員，旨在確保公費(fèi)醫(yī)療制度的健康、可持續(xù)運(yùn)行，為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、公平的醫(yī)療服務(wù)。二、適用范圍與對(duì)象（一）適用單位1.重慶市各級(jí)黨政機(jī)關(guān)、人大、政協(xié)、法院、檢察院等國家機(jī)關(guān)。2.由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位，包括教育、科研、文化、衛(wèi)生等領(lǐng)域的事業(yè)單位。3.經(jīng)市政府批準(zhǔn)納入公費(fèi)醫(yī)療管理的其他單位。（二）適用人員1.上述適用單位的在職人員。2.上述適用單位的退休人員。3.按照國家和重慶市有關(guān)規(guī)定，享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的其他人員，如離休干部等。三、管理機(jī)構(gòu)及其職責(zé)（一）重慶市醫(yī)療保障局1.負(fù)責(zé)制定和完善全市公費(fèi)醫(yī)療政策、規(guī)劃和管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。2.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市公費(fèi)醫(yī)療管理工作，指導(dǎo)區(qū)縣醫(yī)療保障部門開展相關(guān)工作。3.審核和確定公費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并進(jìn)行監(jiān)督管理。4.負(fù)責(zé)公費(fèi)醫(yī)療基金的籌集、管理和使用監(jiān)督，確保基金安全和合理使用。5.組織開展公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和清算工作，定期公布公費(fèi)醫(yī)療基金收支情況。（二）區(qū)縣醫(yī)療保障部門1.貫徹執(zhí)行市醫(yī)療保障局制定的公費(fèi)醫(yī)療政策和管理制度，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)公費(fèi)醫(yī)療管理工作的具體實(shí)施。2.審核本轄區(qū)內(nèi)享受公費(fèi)醫(yī)療待遇人員的資格，建立和管理公費(fèi)醫(yī)療人員檔案。3.監(jiān)督本轄區(qū)內(nèi)公費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用結(jié)算情況，處理相關(guān)投訴和糾紛。4.負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的初審和上報(bào)工作，協(xié)助市醫(yī)療保障局開展費(fèi)用結(jié)算和清算工作。（三）公費(fèi)醫(yī)療享受單位1.負(fù)責(zé)本單位享受公費(fèi)醫(yī)療待遇人員的資格審核和申報(bào)工作，及時(shí)向醫(yī)療保障部門提供人員變動(dòng)信息。2.組織本單位人員參加公費(fèi)醫(yī)療政策宣傳和培訓(xùn)，提高人員對(duì)公費(fèi)醫(yī)療政策的知曉度和遵守意識(shí)。3.協(xié)助醫(yī)療保障部門做好本單位人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和結(jié)算工作，對(duì)本單位人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初步審核和管理。（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店1.嚴(yán)格執(zhí)行公費(fèi)醫(yī)療政策和管理制度，為公費(fèi)醫(yī)療參保人員提供優(yōu)質(zhì)、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)。2.按照規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或變相收費(fèi)。3.建立健全公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用管理制度，做好公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的記賬、結(jié)算和申報(bào)工作，及時(shí)向醫(yī)療保障部門提供費(fèi)用明細(xì)和相關(guān)資料。4.配合醫(yī)療保障部門開展公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的審核和監(jiān)督檢查工作，接受醫(yī)療保障部門的管理和指導(dǎo)。四、公費(fèi)醫(yī)療基金籌集與管理（一）基金籌集1.公費(fèi)醫(yī)療基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集。2.財(cái)政部門根據(jù)公費(fèi)醫(yī)療享受人員的數(shù)量和醫(yī)療費(fèi)用支出情況，按照一定的比例安排財(cái)政預(yù)算資金，作為公費(fèi)醫(yī)療基金的主要來源。3.享受單位按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納一定比例的公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入公費(fèi)醫(yī)療基金。具體繳納標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)實(shí)際情況確定，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。4.公費(fèi)醫(yī)療基金利息收入和其他合法收入納入基金管理。（二）基金管理1.公費(fèi)醫(yī)療基金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。2.市醫(yī)療保障局設(shè)立公費(fèi)醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)公費(fèi)醫(yī)療基金的日常管理和核算工作。3.建立健全公費(fèi)醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和規(guī)定，確保基金收支真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。4.定期對(duì)公費(fèi)醫(yī)療基金進(jìn)行審計(jì)和監(jiān)督檢查，確保基金安全和合理使用。五、醫(yī)療待遇與報(bào)銷范圍（一）醫(yī)療待遇1.享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥，按照規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。2.公費(fèi)醫(yī)療保障范圍包括基本醫(yī)療服務(wù)、基本藥物和必要的醫(yī)療檢查、治療項(xiàng)目。具體保障范圍按照國家和重慶市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.對(duì)于符合規(guī)定的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，按照一定的比例進(jìn)行報(bào)銷。具體報(bào)銷比例根據(jù)不同的人員類別和醫(yī)療費(fèi)用情況確定，由市醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整并公布。（二）報(bào)銷范圍1.符合國家和重慶市規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用。2.經(jīng)市醫(yī)療保障局批準(zhǔn)的特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品費(fèi)用。3.因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。4.按照規(guī)定轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。（三）不予報(bào)銷范圍1.各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等費(fèi)用。2.各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目的費(fèi)用。3.各種健康體檢費(fèi)用。4.預(yù)防保健性的診療項(xiàng)目費(fèi)用。5.因打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。6.交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)由第三方承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用。7.在國外或者港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。8.其他不符合公費(fèi)醫(yī)療政策規(guī)定的費(fèi)用。六、就醫(yī)管理與結(jié)算（一）就醫(yī)管理1.享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥。確因病情需要到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。2.參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)持本人有效身份證件和公費(fèi)醫(yī)療證，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、就診、檢查、治療和結(jié)算費(fèi)用。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范和操作規(guī)程為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得過度醫(yī)療。4.建立公費(fèi)醫(yī)療就醫(yī)病歷檔案，記錄參保人員的就醫(yī)情況和醫(yī)療費(fèi)用支出情況，為醫(yī)療費(fèi)用審核和管理提供依據(jù)。（二）結(jié)算方式1.門診費(fèi)用結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，由個(gè)人直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。符合規(guī)定的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行記賬，定期與醫(yī)療保障部門結(jié)算。2.住院費(fèi)用結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的費(fèi)用，實(shí)行先由個(gè)人墊付，出院后憑相關(guān)資料到醫(yī)療保障部門報(bào)銷的方式。醫(yī)療保障部門按照規(guī)定的報(bào)銷比例和結(jié)算辦法進(jìn)行審核和結(jié)算。3.異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算：參保人員因出差、探親、休假等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，回參保地后憑相關(guān)資料到醫(yī)療保障部門按照規(guī)定報(bào)銷。對(duì)于長期異地居住的參保人員，可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，按照參保地規(guī)定的結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療保障部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公費(fèi)醫(yī)療政策執(zhí)行情況、基金收支管理情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用結(jié)算情況的監(jiān)督檢查。2.建立健全監(jiān)督檢查機(jī)制，定期或不定期開展專項(xiàng)檢查和日常巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理存在的問題。3.加強(qiáng)與財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生健康等部門的協(xié)作配合，形成監(jiān)督合力，共同做好公費(fèi)醫(yī)療管理監(jiān)督工作。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立公費(fèi)醫(yī)療管理考核評(píng)價(jià)體系，對(duì)區(qū)縣醫(yī)療保障部門、享受單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的公費(fèi)醫(yī)療管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)內(nèi)容包括政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、基金管理等方面。3.考核評(píng)價(jià)結(jié)果作為對(duì)相關(guān)單位和人員進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)、處罰問責(zé)的重要依據(jù)。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于違反公費(fèi)醫(yī)療政策和管理制度的單位和個(gè)人，依法依規(guī)進(jìn)行處理。2.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店存在