醫院如何落實《醫療機構醫療質量安全專項整治行動方案》-撰寫自查自糾報告-參考模板-質量管理組織體系自檢清單專項整治重點：醫療質量管理組織體系不健全問題依據文件：《醫療質量管理辦法》《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療質量安全核心制度要點》及2025專項整治行動方案自檢單位：___________________________自檢日期：___________________________自檢操作要求證據閉環：每個"是"項需提供原始文件/系統截圖/簽字記錄；每個"否"項需標注根本原因并附整改時間表覆蓋范圍：臨床科室、醫技科室及平臺部門全覆蓋整改時效：制度缺失類15日內完成，人員配備問題30日內到位，系統建設問題60日內立項結論判定：若45項中≥5項"否"或未按期整改，視為"組織體系不健全"不合格一、院級管理責任序號檢查項目檢查要點與合規標準1第一責任人是否由院長/主要負責人擔任？崗位職責文件需明確"醫療質量管理第一責任人"條款2是否以紅頭文件正式成立醫療質量管理委員會？文件需包含文號、簽發日期、生效日期（近3年內更新）3委員會主任是否由院長/主要負責人親自擔任？查任職文件簽名，禁止委托副院長代管4委員會成員是否包含臨床/醫技/護理/藥學/院感/質控等關鍵部門負責人？名單需覆蓋所有職能領域，缺一不可5是否制定委員會章程？明確職責、議事規則、會議頻率（≥2次/年）？章程需規定：年度計劃制定、質量數據分析、重大事件決策等職能6近2年會議記錄是否完整？議題是否涵蓋質量分析、制度修訂、不良事件整改？查會議簽到表、決議事項、執行跟蹤記錄（缺一視為無效）7是否設立專職質控部門（如質控科）？禁止由醫務科、護理部等兼職代管，需獨立部門設置8專職部門是否配備≥2名專職人員？人員是否具備臨床背景+質量管理培訓證書？查人事檔案、執業證書、培訓記錄（需省級及以上質控培訓）9是否制定全院《醫療質量安全中長期規劃》（3-5年）？規劃需包含目標設定、資源配置、監測指標（如手術并發癥率↓30%）10是否建立院級質量安全目標考核體系？與科室績效強關聯？查考核方案，要求質量指標權重≥30%11是否建立院級質量安全監測數據庫？實時采集核心指標（如死亡率、非計劃重返）？查信息系統截圖，數據需自動生成、不可篡改12是否每年發布《醫療質量安全白皮書》？向全員公開關鍵數據查近2年發布記錄（需含改進措施效果對比）二、專職部門職能序號檢查項目檢查要點與合規標準13專職部門是否制定年度質控計劃？覆蓋所有臨床醫技科室計劃需包含檢查頻次、工具（如PDCA）、風險預警閾值14是否建立18項核心制度執行檢查表？每月覆蓋≥20%科室查檢查記錄、扣分項、整改通知單（要求科室72小時反饋）15是否對不良事件報告進行閉環管理？從上報到整改≤30日查系統記錄：事件分級、根因分析、措施落地、效果評價16是否定期組織多部門聯合質控查房（≥1次/季度）？查查房記錄（需醫務+護理+院感+藥學共同參與）17是否建立新入職人員質量安全強制培訓制度？培訓后考核達標率100%查培訓課程表、試卷、成績冊（含醫師、護士、技師、后勤人員）18是否每季度向委員會報告質量數據？提出風險預警和改進建議查季度報告簽字版（需委員會主任批示）三、科室級管理序號檢查項目檢查要點與合規標準19所有臨床/醫技科室是否成立科室質控小組？組長由科主任擔任查科室紅頭文件（禁止無正式任命）20科室是否配備專職質控員？且不得由護士長/住院總兼任？查崗位說明書（要求主治醫師以上職稱專崗負責）21質控員是否接受年度≥16學時專業培訓？持有合格證書查省級質控中心培訓證明（需標注學時）22是否制定科室個性化質控方案？與院級目標對齊方案需包含：本科室前3位質量缺陷、針對性改進措施23是否建立科室質量安全指標監測看板？實時公示查現場照片/電子屏數據（要求動態更新）24是否每月開展質量自查？自查覆蓋率100%查自查原始記錄（含時間、檢查人、問題描述、整改責任人）25自查是否使用標準化工具？如FMEA、RCA查分析報告模板（需體現根本原因挖掘）26是否建立科室高風險操作授權清單？動態更新查授權文件（需每年復評）27是否執行質量安全晨會交班？通報前一日缺陷事件查交班記錄本（需含質量內容專項模塊）28是否將質量數據納入個人績效考核？與獎金/晉升直接掛鉤查科室績效分配方案（要求質控占比≥25%）29是否每季度向院質控部門述職？提交書面質量報告查報告簽收記錄（含院級反饋意見）四、制度文件管理序號檢查項目檢查要點與合規標準30是否建立院科兩級制度文件管理規范？明確制定/修訂/廢止流程查管理規范（要求文件版本號、生效日期、廢止清單）31核心制度文件是否每年評審更新？修訂后全員培訓查修訂記錄（需委員會批準）、培訓簽到表32是否建立制度執行督查記錄表？100%留存檢查痕跡查近2年督查原始表（需被檢查科室簽字確認）33是否對外包服務制定獨立質控標準？查外包合同質控條款、現場檢查記錄五、應急與問責序號檢查項目檢查要點與合規標準34是否制定質量安全重大事件應急預案？明確報告路徑查預案文件（含演練記錄，每年≥1次）35是否建立質量安全問題分級問責機制？查問責制度（需區分個人責任與系統缺陷）36近2年是否對嚴重質量缺陷責任人執行問責？查處理決定書（需體現整改措施落地追蹤）六、支撐體系序號檢查項目檢查要點與合規標準37是否配備質量安全管理信息化系統？查系統功能清單（需含：電子病歷質控、醫囑審核等模塊）38是否保障專職部門預算？占醫院總收入≥0.5%查財務撥款憑證（含人員薪酬、培訓等費用）39是否建立院級質量安全檔案室？所有文件保存≥10年查檔案目錄（含分類編號、借閱登記）七、特殊部門序號檢查項目檢查要點與合規標準40急診/ICU/手術室/血透室/產房是否制定部門專屬質控手冊？手冊需超出通用要求（如ICU：呼吸機相關性肺炎發生率≤5‰）41醫技科室是否建立標本/圖像/報告全流程質控點？查流程圖中標注的關鍵質控環節42藥學部是否實現處方前置審核100%覆蓋？攔截錯誤處方≥5例/月查系統攔截記錄、藥師干預分析報告八、合規性驗證序號檢查項目檢查要點與合規標準43委員會成員是否包含≥1名法律顧問？參與制度合規性審查查會議記錄中法律顧問發言內容44所有制度文件是否經法律審核？避免與法律法規沖突查法律意見書簽章版45是否定期聘請第三方機構評估體系有效性？查近3年評估報告（需提出改進建議并落實）九、自檢問題清單序號不合格項根本原因分析整改措施責任人完成時限驗收狀態1□進行中□已完成2□進行中□已完成3□進行中□已完成4□進行中□已完成5□進行中□已完成十、自檢結論總體結論：□合格（問題≤4項）□不合格（問題≥5項）自檢人：_______________