外科腹外疝臨床診療精要

腹外疝是由腹腔內臟器連同腹膜壁層，經腹壁薄弱區或

空隙，向體表突出所形成。腹外疝是腹部最常見的一類疾病，

其中以腹股溝疝發生率最高，占90%乂上，其次是股疝占5%

左右，較常見的腹外疝還有切口疝、臍疝和白線疝。此外，

尚有類別甚多的罕見疝。絕大多數腹外疝病例并無明確病因,

其發生與該處腹壁正常強度減弱和腹內壓過高兩類因素有

關。按疝發生的解剖部位，腹股溝疝可分為斜疝、直疝、股

疝、復合疝等，按疝內容物進入疝囊的狀況可分為易復性疝、

難復性疝、滑動性疝、嵌頓性疝和絞窄性疝。特殊類型的疝

由于進入疝囊的內容物相對特殊，對疾病的發展和治療有一

定的影響，包括Richter痛、Littre沛、Maydl疝、Amyand

疝等。

一、腹股溝斜疝

腹股溝斜疝從腹壁下動脈外側的腹股溝內環突出，通過

全腹股溝管，向下前方斜行，再穿過腹股溝外環，形成疝塊，

并可下降至陰囊。斜疝遠較直疝多見，占全部腹外疝（80%）

或腹股溝疝的絕大多數（90%以上），多發生于男性，右側多

于左側（60%為右側，25%為左側，15%為雙側）。腹股溝疝有

先天性和后天性兩種。

（一）病因

1.先天性胚胎期睪丸下降時形成上通腹腔的腹膜鞘狀

突，少數在嬰兒期未閉，成為一個天生的疝囊，形成先天性

斜疝。右側睪丸下降較左側慢，腹膜鞘狀突未閉時間較長，

誘發先天性斜疝的機會較左側多。

2.后天性腹膜鞘狀突已閉，經由腹股溝管形成新的疝囊。

（1）腹壁抵抗力薄弱

1）解剖結構缺陷：①腹股溝管區無肌肉保護，且精索

或者子宮圓韌帶通過時在腹橫筋膜上形成一個裂口。②腹橫

腱膜弓和腹內斜肌下緣高位或發育不全。

2）生理保護機制失效：①腹橫腱膜弓（或聯合肌腱）

附著點高位或其他原因使之難以與腹股溝韌帶靠攏。②腹橫

筋膜懸吊帶、骼恥束等松弛，腹內斜肌和腹橫肌發育不良，

沒有構成完整的弓狀緣腱膜，肌肉變形萎縮，收縮力很小，

括約作用減弱或消失。

（2）腹內壓力升高且持續存在：包括生理和病理狀態，

如勞動、肥胖、咳嗽、便秘、腹水等。

（二）臨床表現

1.癥狀

（1）大多數患者早期無自覺癥狀，偶爾感到腹股溝區

鈍性疼痛，站立、負重或過度用力時加重，平臥后好轉。

（2）可復性疝：決定性的癥狀是腹股溝區有一腫塊突

出，開始時患者僅在站立、勞動、行走、跑步或劇烈咳嗽時

出現；平臥后，突出的腫塊可自行回復，消失不見（即可復

性疝）。腫塊開始時較小，隨著疾病發展逐漸增大，內腹股

溝下降至陰囊或大陰唇內。腫塊呈帶柄的梨形，柄向外斜行

通入腹股溝管。

（3）難復性疝：病程較久者，疝內容物與疝囊內壁經

常摩擦，發生輕度炎癥，逐漸形成粘連，疝內容物不能完全

回納。

（4）嵌頓和絞窄：多數并無明顯誘因，也有因強度勞

動或腹內壓驟增時發生。突然發生者，出現明顯疼痛，疝塊

堅實變硬，觸痛明顯。如嵌頓是腸洋，即可出現典型急性腸

梗阻癥狀。

2.體征

（1）視診：見腹股溝管區腫塊，有的可墜入陰囊，久

站或咳嗽時明顯。

（2）觸診：如無嵌頓，一般柔軟有彈性（腸管）；有時

有堅實感且無彈性（大網膜），腫塊上緣延綿不清，有柄蒂

進入腹股溝管，無壓痛。

（3）咳嗽沖擊試驗和疝塊回納實瞼：患者仰臥，檢查

者用手輕按腫塊上，囑其咳嗽，有膨脹沖擊感；向外上方輕

推，開始常有輕微阻力感，隨即很快回納消失。

（4）疝環檢查：疝塊回納后，檢查者用食指尖輕挑陰

囊皮膚沿精索向上插入擴大的外環，進入腹股溝管內。囑患

除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈。治愈的方法是手

術治療。嬰兒在長大過程中，腹肌逐漸強壯，斜疝有自愈可

能。一般主張1周歲內的嬰兒，暫不手術。

1.疝帶治療適宜于年老體弱或身患其他重病不能施行

手術者。長期使用疝帶后，可使疝囊頸部因反復摩擦變得肥

厚堅韌，從而促進疝內容物和疝囊內壁發生粘連，形成難復

性疝。

2.嵌頓性疝的手法整復法腹股溝斜疝一旦嵌頓，需立即

施行緊急手術加以解除，以防止腸段壞死。僅在少數情況下,

可以試行手法整復。

(1)適應證：①嵌頓時間較短(3?5小時以內)，估計

尚未形成絞窄，沒有腹膜刺激癥狀。②疝環周圍組織富于彈

性的小兒。③病史長的巨大疝，估計腹壁缺損較大而疝環松

弛者。

(2)注意事項：①回納后應嚴密觀察24小時。②注意

有無腹痛、腹肌緊張及大便帶血現象。③注意腸梗阻現象是

否得以解除。④手法復位有一定的危險性，必須嚴格控制應

用，成功后建議患者擇期手術治療，以防復發。

3.手術方法無張力疝修補是目前外科治療的主要方法。

循證醫學表明，無張力修補可減輕術后疼痛，縮短恢復時間，

降低疝復發率。

按手術原理及修補層次，腹股溝疝手術方法可分為以下

各類:

（1）加強腹股溝后壁的經典縫合修補：如Bassini.

Shouldice等術式。

（2）加強腹股溝后壁的無張力疝修補：如單純平片修

補（Lichtenstein、Trabucco等）術式和網塞加平片修補（如

Rutkow、Millikan等）術式。

（3）腹膜前間隙的無張力疝修補：如KugehGilbert.

Stoppa等修補術式。

（4）腹腔鏡腹股溝疝修補：①經腹膜外路徑的修補

（TEP）o②經腹腔的腹膜前修補（TAPP）。③腹腔內的補片

修補（IP0M）。

（五）術后并發癥

1.最常見的是陰囊血腫通常與手術止血不徹底，剝離面

過大有關，因而疝氣患者應早期就診，避免造成粘連過重,

增加手術難度。

2.切口感染發生率很低，但一旦發生，后果嚴重，會引

起補片感染，甚至修補失敗。

3.疝氣復發隨著無張力的補片修補術，尤論是微創手術

還是開放手術，復發率已經降低到現以下。補片放置位置及

妥善固定措施是無復發率的關鍵因素所在。

4,術后的舒適度，疼痛程度有些患者術后會有疼痛、麻

木、牽扯和不適感，隨著時間的延長，多數會減輕。提高患

者術后生活質量并重視術后患者的舒適度，是腹股溝疝修補

術成功的關鍵和目標。隨著微創腹腔鏡技術的進步，腹股溝

疝患者將有更高的滿意度。

5.手術周圍區域的組織受累所導致的一系列的問題①

精索血管的損傷導致缺血性睪丸炎及睪丸壞死。②膀胱損傷。

③腹腔臟器的損傷。④腹壁血管損傷導致的出血。⑤補片對

周圍組織的慢性侵蝕導致組織損傷甚至痿。

二、腹股溝直疝

腹壁內臟自腹壁下動脈內側的腹股溝三角（Hesselbach

三角）直接脫出而形成的疝，稱為腹股溝直疝；其不經過內

環、腹股溝管，也不墜入陰囊；常見于年老體弱者，屬于后

天性疝，特別容易繼發于長期咳嗽的老年慢性支氣管炎、前

列腺肥大等疾病。

（一）病因

腹股溝區內側是一個特別薄弱區，僅有一層菲薄無力的

腹橫筋膜覆蓋，其淺面即是腹外斜肌腱膜和皮膚。如遇到腹

內斜肌和聯合肌腱在腹直肌鞘和恥骨梳韌帶的止點位置偏

高，肌纖維斜度較小和老年肌肉退化、萎縮，則腹股溝管內

側的空隙變寬，極易引起疝。此外，慢性咳嗽、排尿困難、

慢性便秘和過強的勞動等都可以增加腹內壓，是促進直疝發

生的誘因。

（二）臨床表現

1.多見于老年人，極少發生在女性和兒童。

2.直疝疝塊呈半球形，位于恥骨結節上方，在患者直立

時出現。平臥時，由于疝囊頸寬大，多能自行回入腹腔而消

失。

3.不需手法進行復位，極少發生嵌頓。4.腫塊基底寬,

罕見墜入陰囊。

5,回納后指壓內環和增加腹壓后腫塊仍可出現。6.直疝

三角可觸及明顯的腹壁缺損。

7.若部分膀胱壁構成滑動性疝的一部分，可有膀胱刺激

癥狀。

（三）鑒別診斷

主要是腹股溝直疝與斜疝的鑒別診斷。

（四）治療

治療原則同腹股溝斜疝，詳見本節腹股溝斜疝。

三、股疝

股疝是指臟器或組織經股環突入股管，再經股管突出卵

圓窩的疝，即疝囊通過股環、經股管向卵圓窩突出的疝。股

疝是腹股溝區疝中發病率最低的一種疝，約占腹外疝的3%?

5%o

斜疝、直疝知股疝的發生具有相同的解剖學基礎，都來

自于恥骨肌孔，故股疝亦應歸于腹股溝疝，國外很多文獻早

已把腹股溝疝和股疝相提并論。

（一）發病機制

股管是一個狹長形潛在性間隙，股管下口卵圓窩為篩狀

板所覆蓋，大隱靜脈在此穿過篩狀板而匯入股靜脈，是闊筋

膜的一個缺陷，可形成疝。股管內疝內容物似直線狀下墜,

出卵圓窩后折轉向前形成一銳角。加以股環本身狹小、周圍

韌帶堅韌，極易發生嵌頓和絞窄。股疝的嵌頓幾率是腹外疝

中最高的，達60%,其中半數是絞窄。

（二）臨床表現

1.股疝多見于中年以上的經產婦女，右側多見。

2.股疝疝塊一般不大，呈半球形隆起，位于腹股溝韌帶

下方卵圓窩處。

3.癥狀輕微，常不為患者注意，特別在肥胖者更易疏忽,

僅在久站或咳嗽時，略有墜脹感。4.疝囊頸較狹窄，咳嗽沖

擊感不太明顯。

5.早期易回納，由于疝塊外有較多的脂肪組織，疝塊并

不完全消失。往后，疝囊易于與大網膜發生粘連而難以回納,

形成難復性疝。

6.股疝極易發生嵌頓，且迅速發展為絞窄。

7.疝塊突發嵌頓，引起局部劇烈疼痛，出現明顯的急性

腸梗阻癥狀。腹痛可以十分劇烈，以致有些病例可掩蓋局部

癥狀，特別是對于沒有股疝病史的，極易漏診。因此，凡急

性腹痛患者特別是婦女，一律需檢查卵圓窩部。

（三）鑒別診斷

1.腹股溝疝腹股溝疝位于腹股溝韌帶的上內方，呈梨形,

而股疝則位于其外下方，多呈半球形。疝塊回納后，用手指

緊壓腹股溝管內環，囑患者站立或咳嗽，在腹股溝斜疝時疝

塊不再出現，而股疝則復現。腹股溝直疝位于腹股溝韌帶上

方，手指檢查腹股溝Hesselbach三角，腹壁有缺損。

2.脂肪瘤股疝疝囊外常有一增厚的脂肪組織層，在疝內

容物回納后，局部腫塊不一定完全消失。這種脂肪組織有被

誤診為脂肪瘤的可能。兩者不同在于脂肪瘤的基底并不固定,

活動度較大，股疝基底是固定而不能被推動的。

3.大隱靜脈曲張結節在患者站立或咳嗽時可增大，平臥

時消失，可誤為可復性疝。鑒別要點在于用手指按壓住股靜

脈近側端，可使大隱靜脈曲張結節膨脹增大，而股疝則否。

靜脈曲張者常伴有下肢其他部分的靜脈曲張。

4.淋巴結腫大嵌頓性股疝應與急性淋巴結炎相鑒別，后

者常呈橢圓形，雖有壓痛，但沒有劇烈腹痛等急性腸梗阻癥

狀。

5.骼腰部寒性膿腫因有咳嗽沖擊感，平臥時腫塊也能部

分縮小，可與股疝相混淆，但它多位于腹股溝外側偏骼窩處，

有較明顯的波動。X線片可見腰椎或骼窩關節結核。

（四）治療

由于股疝具有相當高的嵌頓、絞窄和腸切除的發生率,

延誤治療將增加死亡率，老年患者尤其明顯，故早期手術治

療是股疝唯一有效的方法。常見的手術方法有：

1.傳統修補經腹股溝的McVay修補法和經股部封閉股環

的修補法。

2.Plug網塞填充法。

3.腹膜前間隙恥骨肌孔覆蓋方法。

四、嵌頓和絞窄性疝

①嵌頓性疝：疝內容物突然不能回納，發生疼痛等一系

列癥狀者，稱為嵌頓性疝。如嵌頓的內容物為小腸，則可產

生急性腸梗阻癥狀。其主要病理特點是腸腔受壓梗阻，但供

應其的動靜脈血運尚未受阻。如果嵌頓僅為腸壁的一部分，

腸系膜并未進入疝囊，稱為腸管壁疝，或叫Richter疝。如

果嵌頓的部分是或有Meckel憩室，則稱為Littre疝。嵌頓

有時包含數個連續的腸樨，形如“W”形，稱為逆行性嵌頓

疝（Maydl疝）。

②絞窄性疝：嵌頓性疝如不及時解除，因腸系膜受壓致

使疝內容物發生血循環障礙甚至壞死者稱之為絞窄性疝。

股疝嵌頓發生較腹股溝疝多一倍。疝發生嵌頓或絞窄后,

其預后和患者年齡、發病與手術時距、病變程度（單純嵌頓、

絞窄或已發生腸壞死）、伴發疾病以及疝的種類有關。

（一）病因病理

1.彈力性嵌頓腹腔壓力突然升高，疝內容物被強行擠過

狹小堅韌的疝門進入疝囊，而隨之腹腔壓力突然恢復正常,

疝囊頸彈性收縮，疝內容物無法回納。

2.糞便性嵌頓含有大量糞便的揚襟突然進入疝囊或大

量糞塊突然進入疝囊內的近端腸襟，膨脹充盈的近端腸襟在

疝門處壓迫阻塞遠端腸律。

（二）臨床表現

1.疝塊突然增大，不能回納，并出現明顯疼痛。

2.疝塊堅實變硬，觸痛明顯，咳嗽時疝塊無沖擊感。

3.如嵌頓的是腸襟，則出現典型急性腸梗阻癥狀；劇烈

的陣發性腹痛，伴有嘔吐，排氣排便停止，腸鳴音亢進，還

可出現腹脹。

4.閉襟性腸梗阻，有時甚至可以掩蓋局部癥狀。Richter

疝臨床多見的是嵌頓僅及腸腔1/3以內，則一般不引起完全

梗阻。嵌頓性疝多數并無明顯誘因，也有因強度勞動或使腹

內壓力驟增的動作時發生。

5.絞窄是嵌頓的進一步發展，是不能截然分開的兩個連

續性階段。晚期，腸壁逐漸壞死穿孔，囊內溶液因感染呈膿

性并混有糞便；可引起疝被蓋各層的急性蜂窩織炎或膿腫；

如自體表穿破，則形成糞痿；感染延及腹腔則引起急性彌漫

性腹膜炎。

（三）處理要點

1.對嵌頓疝實施手法復位前一定要確認無疝內容的絞

窄壞死。

2.腰麻安全并可有助于消除梗阻所致的腸痙攣及松解

卡緊的疝環，老年人可用局麻。

3,應在直視下剪斷疝環，解除嵌頓，切勿誤傷腸管。不

能讓腸管縮入腹腔內，并且還需將全部被嵌頓的腸禪連同其

近遠端正常的腸段各約20c明自腹腔拖出顯露在切口外，觀

察其活力。有少數嵌頓性疝，因麻藥的作用，疝環松解，腸

管縮回腹腔，則必須重新拖出腸管，辨認被嵌頓過的腸段是

否有壞死和失去活力的情況。

4.如腸管已有壞死，或已失去活力，或高度懷疑其無生

機時，均需將其切除，進行端端吻合。

5.患者情況不允許做腸切除吻合時，將壞死或生命力可

疑的腸管外置于腹壁外，其近側端插入肛管減壓，解除梗阻。

待1?2周后，患者一般情況好轉，再施行腸切除吻合術。

6.凡施行腸切除吻合的，手術區污染嚴重，在高位結扎

疝囊后，一般不宜做補片修補術，以免感染，造成手術失敗。

五、腹股溝滑動性疝

腹腔后位的臟器在疝的形成過程中，隨后腹膜壁層被下

牽，滑經疝門構成疝囊的一部分，稱為滑動性疝。絕大多數

見于男性，常為50歲以上者。

（一）診斷

1.臨床表現患者多肥胖。疝右側多見，疝塊巨大柔軟,

多墜入陰囊。內容物多為盲腸及其相連的回腸、闌尾、升結

腸等。在左側則為乙狀結腸與降結腸。疝囊內活動的內容一

般較多，如大段回腸，可以回納；但其滑動的腹膜后內臟如

盲腸始終不能回復，構成難復性疝。滑動性疝較少發生嵌頓,

手術前難以確診，多在術中發現。

2.輔助檢查X線鍬劑灌腸可見疝囊內有腸段顯影。

（二）治療

手術重建完整疝囊，荷包縫合以關閉腹腔；然后施行

Bassini或McVay術修補腹股溝管。

六、復發性腹股溝疝

復發性腹股溝疝是指由于手術不徹底或者手術后又被

誘發的腹股溝疝。腹股溝疝術后復發率在4%?10%左右，最

易復發的時間在術后6?12個月，直疝的復發率是斜疝的4

倍，復發疝修補后的再次復發率會更高。

（一）病因

根據復發疝的發生過程可將其分為兩類。

L真性復發疝初次手術的部位再次發生疝，復發疝的解

剖部位和類型與初次手術相同。

2.假性復發疝①遺留疝：初次疝修補手術時，其他部位

尚存在臨床未能發現的伴發疝，未徹底探查而遺留。②新發

疝：因患者自身原因，在初次手術成功并徹底探查排除伴發

疝后重新再發生的新疝。

真性復發疝一般與下列因素相關：①患者年齡。②勞動

強度：腦力勞動者疝復發率更高，與腹壁肌肉強度相關。③

原發疝類型大小：腹股溝直疝比斜疝高，聯合疝復發率更高，

原發疝越大，術后復發幾率也越高。④伴發疾病：慢性支氣

管炎、哮喘、前列腺肥大、習慣性便秘等增加復發幾率。⑤

手術方式：與手術方法、入路和手術技術的失誤有關。⑥滲

血、感染及神經損傷。⑦手術失敗。

（二）治療

復發疝的手術治療避開前次手術創傷所造成的解剖不

清和手術難度增加是優先考慮的因素。如前次手術為常規開

放手術，復發后再次手術采用后入或腹腔鏡手術修補。另外，

術者的經驗是復發疝治療選擇需要考慮的又一因素。

七、腹部切口病

腹部切口疝系指發生于腹部手術切口的疝，臨床上相當

多見，占腹外疝的第三位。

（一）發病機制

1.解剖基礎腹部縱切口除腹直肌外，切斷了所有橫行走

向的腹壁各層肌肉、筋膜、腹膜、鞘膜組織纖維；在縫合后，

又容易受到肌肉的橫向牽引力而易發生裂開。即使是腹直肌,

也因切斷肋間神經而有損它的強度。為此，應盡量少用腹直

肌旁切口，代之以橫行切口、正中切口或旁正中切口。

2,直接誘因

(1)術中處理不當：例如術中縫合層次有誤，對合不

當，縫合不密，嵌入其他組織，或縫腹膜時留有缺口；麻醉

效果不佳，強行拉攏創緣縫合引起組織撕裂。

(2)術后處理不當：手術留置引流物過久合并切口發

生感染。據統計，切口一期縫合，切口疝發生率少于1%,一

旦發生感染，發生率增至10%左右。

(3)手術后腹內壓力升高：如手術后腸麻痹引起的腹

脹、頻繁嘔吐，以及原有的老年慢性支氣管炎和術后并發肺

炎所致的劇烈咳嗽，均可使縫線撕脫或組織撕裂。

(-)診斷

L腹部切口疝一般多見于縱切口，多發生于手術后幾個

月內。

2.疝囊多不完整，疝環較大，不易發生嵌頓，內容物多

為大網膜和小腸，可與疝囊壁發生粘連，形成難復性疝。

3.癥狀及體征

(1)腹壁切口有腫塊突出，在患者站立、行走、用力

時更為明顯，平臥時則消失。

(2)小的切口疝無其他癥狀，大的和巨型切口疝可引

起腹內不適和牽拉感，并有消化不良、腹脹、腹部隱痛和慢

性便秘等。

(3)切口瘢痕處可見腫塊，柔軟，大的直徑可達10~

20cm,甚至更大。疝內容物回納后，可清楚地摸到疝環邊緣。

有時疝內容物為小腸，可見蠕動波及聽到腸鳴音。

（三）治療

治療主要是手術治療，僅在年老體弱不能忍受手術，或

有頑固性劇咳不能控制者可使用彈性繃帶包扎。手術治療有

兩種：單純修補和成形術。

八、臍疝

（一）嬰兒臍疝

嬰兒臍疝屬于先天性。臍部發育不全，臍環沒有完全閉

鎖；或臍部有瘢痕組織薄弱，不夠堅固。當腹壓驟然增加時，

內臟可以從臍部突出而形成臍疝。嬰兒腹壓增加的主要原因

有經常啼哭、包莖、咳嗽或便秘等。

1.診斷

（1）臍疝大多位于臍的上方，因為臍靜脈位于臍的上

緣，該區更趨薄弱。

（2）一般直徑約為1?2cm,疝的內容物多是大網膜、

小腸；被蓋僅為瘢痕組織、皮下組織和皮膚。

（3）嬰兒臍疝多屬于易復性疝，嵌頓少見。

（4）當啼哭、站立或用勁時，疝塊增大、緊張，無其

他癥狀。往往在洗澡、換衣服或無意中發現。

2.治療

（1）在2周歲之前，除非嵌頓，可以等待，或采取貼

膠布療法，因臍疝尚有遲至1?2歲時自行關閉的可能。

（2）已經滿2周歲，臍疝環直徑超過1.5cm者宜用手

術治療。

（二）成人臍疝

1.診斷

（1）多發生于中年肥胖的經產婦女。

（2）常見的誘因是妊娠、大網膜脂肪過多、慢性咳嗽、

肝硬化腹水等。

（3）主要癥狀有臍部看到半球形疝塊，內容可回納，

也有咳嗽沖擊感。常伴有消化不良、腹部不適和隱痛。巨大

的臍疝可呈懸垂狀。

（4）疝內容物初期多為大網膜，隨后還有小腸、結腸

等，常因與疝囊發生廣泛粘連，形成多房性間隙。

（5）成人臍疝較易嵌頓和發生絞窄，因其臍環一般較

小，周圍瘢痕組織較堅韌。

2.治療手術治療。嵌頓時，應緊急手術。

九、其他疝

（一）白線疝

白線疝指發生在腹壁正中白線上的疝。

L病因白線是由左右側的腹直肌的纖維相互交叉而成,

發育不良時可出現較大間隙，形成一薄弱點，當腹壓驟然升

高而形成白線疝。2.臨床表現

（1）白線疝絕大多數在臍上，也稱為腹上疝。

(2)早期白線疝的內容是腹膜外脂肪組織，無疝囊。

隨著白線疝的發展，內臟推動腹膜從間隙中突出，形成一完

整的有疝囊的疝。

(3)白線疝一般較小，內容物多為大網膜，和疝囊易

發生粘連，成為難復性疝，但很少嵌頓。

(4)白線