特應(yīng)性皮炎診療規(guī)范

一、輔助檢查

常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血生化、感染四回術(shù)前四項(xiàng)、

心電圖、胸片或肺部CT、重要臟器彩超或CT、血清總IgE、過(guò)敏原篩查、

嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白及斑貼試驗(yàn)等檢測(cè)，必要時(shí)完善組織病理檢查

排除其他疾病，如需應(yīng)用激素、免疫抑制劑或生物制劑需行結(jié)核桿菌干

擾素釋放試驗(yàn)及PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢測(cè)。

二、Wf

（一）臨床表現(xiàn)

1.本病通常初發(fā)于嬰兒期，1歲前發(fā)病者約占全部患者

的50%,但近來(lái)發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)患者并不少見(jiàn)。該病呈慢性經(jīng)過(guò)，

臨床表現(xiàn)多種多樣，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮

損和明顯瘙癢。我國(guó)兒童AD患者病情嚴(yán)重度大多為輕度

（74.6%）,其次為中度（23.96%）,重度較少（1.44%1根據(jù)在

不同年齡段的表現(xiàn)，分為嬰兒期（出生至2歲）、A*期02-12

歲）、青少年與成人期（＞12-60歲）和老年期（＞60歲）四個(gè)階段。

（1）嬰兒期：皮損多分布于兩頰、額部和頭皮，皮疹以急性

濕疹表現(xiàn)為主，后逐漸蔓延至四肢伸側(cè)；（2）兒童期：多由嬰兒

期演變而來(lái)，也可不經(jīng)過(guò)嬰兒期而發(fā)生，多發(fā)生于面頸、肘窩、

胭窩和小腿伸側(cè)，以亞急性和慢性皮損為主要表現(xiàn)，皮疹往往

干燥肥厚，有明顯苔辭樣變；（3）青少年與成人期：皮損與兒童

期類(lèi)似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、胭窩、

頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、

肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣；（4）老年期是

近幾年來(lái)逐漸被重視的一個(gè)特殊類(lèi)型，男性多于女性，皮疹通

常嚴(yán)重而泛發(fā)，甚至出現(xiàn)紅皮病。

（二）Wr

目前國(guó)外常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn)

和Williams標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)學(xué)者康克非、張建中等和姚志榮等也

提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)。Williams標(biāo)準(zhǔn)在過(guò)去數(shù)年中應(yīng)用較廣。

張氏標(biāo)準(zhǔn)推薦用于成人/青少年AD的診斷，姚氏標(biāo)準(zhǔn)推薦用

于兒童AD的診斷。

1.Williams標(biāo)準(zhǔn)：

（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢；

（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：

①屈側(cè)受累史，包括肘窩、胭窩、踝前、頸部（10歲以下兒

童包括頰部皮疹）；

②哮喘或過(guò)敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級(jí)親

屬中有特應(yīng)性疾病史）；

③近年來(lái)全身皮膚干燥史；

④有屈側(cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢

伸側(cè)濕疹）；

⑤2歲前發(fā)病（適用于＞4歲患者）。

確定診斷：主要標(biāo)準(zhǔn)+3條或3條以二次要標(biāo)準(zhǔn)2

2.張氏標(biāo)準(zhǔn)：張建中等提出的中國(guó)AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）病程超過(guò)6個(gè)月的對(duì)稱(chēng)性濕疹；

（2）特應(yīng)性個(gè)人史和/或家族史（包括濕疹、過(guò)敏性鼻炎、

哮喘、過(guò)敏性結(jié)膜炎等）；

（3）血清總IgE升高和/或外周血嗜酸性粒細(xì)胞升

高和/或過(guò)敏原特異性IgE陽(yáng)14（過(guò)敏原特異性IgE檢測(cè)2

級(jí)或2級(jí)以上陽(yáng)性工

符合第1條，另外加第2條或第3條中的任何1條即可

診斷AD。此標(biāo)準(zhǔn)在診斷青少年和成人AD方面敏感性高

于Hanifin?Rajka標(biāo)準(zhǔn)和Williams標(biāo)準(zhǔn)。

3.姚氏標(biāo)準(zhǔn)，姚志榮等提出的中國(guó)兒童AD臨床診斷標(biāo)

準(zhǔn)

（1）

（2）典型的形態(tài)和部位（屈側(cè)皮炎）或不典型的形態(tài)

和部位同時(shí)伴發(fā)干皮癥；

（3）或慢性復(fù)發(fā)性病程。

同時(shí)具備以上3條即可診斷ADo

典型的形態(tài)和部位（屈側(cè)皮炎）包括兒童面部和肢端受

累；非典型的形態(tài)和部位包括：（1）典型的濕疹樣皮疹，發(fā)

生在非屈側(cè)部位（頭皮皮炎、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、外陰濕疹、錢(qián)

幣狀濕疹、指尖濕疹、非特異性手部或足部反炎/特應(yīng)性冬季足、

甲或甲周濕疹和身體其他部位的濕疹樣皮疹）;（2）非典型

濕疹樣皮疹，單純糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、癢疹、

汗皰疹、丘疹性苔葬樣變異。

此標(biāo)準(zhǔn)的敏感性也高于Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn)Williams

標(biāo)準(zhǔn)。

AD有典型表現(xiàn)者診斷并不困難，但臨床上有部分患者臨

床表現(xiàn)不典型，勿輕易排除AD的診斷，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查和問(wèn)診，

必要時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

三、鑒別硼

AD的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、魚(yú)

鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎、皮膚T細(xì)胞淋

巴瘤、Netherton綜合征、高IgE綜合征、朗格漢斯細(xì)胞

組織細(xì)胞增生癥、Wiskott-Aldrick綜合征、AD樣移植物

抗宿主病（GVHD）等。

四、病情評(píng)估

AD嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)方法較多，常用的有AD評(píng)分（SC0RAD）、

濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分（EASI）、研究者整體評(píng)分法（IGA）、

瘙癢程度視覺(jué)模擬尺評(píng)分（VAS）等。根據(jù)SC0RAD評(píng)分，將病

情分為輕度（SC0RAD：0-24分）、中度（SC0RAD：情-50分）、重

度（SC0RAD：>50分）。疾病嚴(yán)重度評(píng)估可作為制定治療方案

的依據(jù)。

五、治療與管理

治療的目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和/或加重因

素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，減少或減輕合并癥，提高患者的生活質(zhì)量。

正規(guī)和良好的治療及疾病管理可使AD癥狀完全消退或顯著改善,

患者可享受正常生活。

（一）疾病管理與患者教育

（二）基礎(chǔ)治療

L洗浴；2.恢復(fù)和保持皮膚屏障功能：外用保濕潤(rùn)膚劑是

AD的基礎(chǔ)治療；3.改善環(huán)境；4.食物干預(yù)；5.避免接觸過(guò)敏。

（三）外用藥物治療

1.外用糖皮質(zhì)激素（TCS）是AD的一線療法。根據(jù)患

者的年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇不同劑型和強(qiáng)度的

糖皮質(zhì)激素制劑，以快速有效控制炎癥，減輕癥狀。TCS強(qiáng)度

一般可分為四級(jí)（超強(qiáng)效：0.1%氟輕松乳膏、0.05%氯倍他

索乳膏；強(qiáng)效：0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳

膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏；

中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%

丁酸氫化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏；弱效：氫化可的

松乳膏、0.05%地奈德乳膏/軟膏），初治時(shí)應(yīng)選用足夠強(qiáng)度的

制劑，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，炎癥控制后逐漸過(guò)渡到

中弱效TCS或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑

（topicalcalcineurininhibitors,TCDo面頸部及皺褶部

位推薦短期使用中弱效TCS。肥厚性皮損可選用封包療法。

急性期泛發(fā)性嚴(yán)重或者頑固皮損推薦短期（通常3天，時(shí)

間不超過(guò)14天）濕包治療，可快速有效控制癥狀，該療法特別

適用于不宜系統(tǒng)用藥的兒童患者，但要注意長(zhǎng)期大面積使

用TCS可能導(dǎo)致皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。

中重度或易復(fù)發(fā)AD患者皮損控制后，應(yīng)過(guò)渡到長(zhǎng)期“主

動(dòng)維持治療”（proac'ivetreatmcnt）,即在易復(fù)發(fā)的原有皮損

區(qū)每周2次外用TCS或TCI,酉胎全身外用保濕潤(rùn)膚劑，能有效

減少?gòu)?fù)發(fā)，減少外用糖皮質(zhì)激素用量。

有不少患者過(guò)于擔(dān)心外用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，

常常心存顧慮，甚至拒絕使用，醫(yī)生要耐心解釋正規(guī)使用藥物的

安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調(diào)整藥物等，

消除患者顧慮，提高治療的依從性。

2.外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑TCL此類(lèi)藥物是治療

AD重要的抗炎藥物，推薦用于面頸部、褶皺部位以及乳房、肛門(mén)

外生殖器部位控制炎癥與瘙癢癥狀或用于主動(dòng)維持治療

減少?gòu)?fù)發(fā)。1%眠美莫司乳膏多用于輕中度AD。。03%（兒童用）

與0.1%（成人用）他克莫司軟膏用于中重度AD。TCI長(zhǎng)期使

用不會(huì)引起皮膚屏障破壞、皮膚萎縮等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主

要為局部燒灼和刺激感，大部分患者可隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而逐步消

失；部分患者（特別是急性期時(shí)）不能耐受藥物刺激反應(yīng)，建

議先用TCS控制急性癥狀后，轉(zhuǎn)換為T(mén)CI維持治療。

3.其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆僭油軟膏等對(duì)AD

也有效；生理氯化鈉液及其他濕敷藥物對(duì)于AD急性期的滲出有

較好療效；外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑軟膏克立硼羅

軟膏已相繼在美國(guó)和中國(guó)獲批治療2歲及以上輕度至中度

ADo

（四）系統(tǒng)治療

1.口服抗組胺藥物：用于AD瘙癢的輔助治療，特別是對(duì)于

伴有尊麻疹、過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏合并癥的患者，推薦使用第二

代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，必要時(shí)可以加倍劑量治療；對(duì)于瘙癢

明顯或伴有睡眠障礙患者可嘗試選用第一代或第二代抗組胺藥,

考慮到第一代抗組胺藥對(duì)睡眠質(zhì)量(快速動(dòng)眼期延遲并減少)

及學(xué)習(xí)認(rèn)知能力的影響，不推薦長(zhǎng)期使用第一代抗組胺藥，

特別是兒童。

2.免疫抑制劑(如環(huán)泡素、甲氨蝶吟、硫哇喋吟)：適

用于重度AD且常規(guī)療法不易控制的患者，使用時(shí)間多需6個(gè)月

以上。應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)必須注意適應(yīng)證和禁忌證，并且應(yīng)密

切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

(1)環(huán)抱素應(yīng)用最多，起始劑量3-5mg/kg*d,分2次

口服,控制病情后漸減量至最小劑量維持(0.5-lmg/kg*d),

療程建議不超過(guò)2年；也可嘗試環(huán)抱素間斷治療方法。用藥

期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，有條件可檢測(cè)環(huán)抱素血藥濃度，

用藥期間建議不要同時(shí)進(jìn)行光療。

(2)甲氨蝶吟每周10-15mg,可頓服，也可分2次服

用°用藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)肝病史及飲酒史等。

(3)硫嗖喋吟每日50-100mg,可先從小劑量開(kāi)始，

用藥前需進(jìn)行疏基噪吟甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)基因分型檢測(cè)，期

間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象，若有血紅蛋白和白細(xì)胞減少，應(yīng)立即停藥。

3.糖皮質(zhì)激素：系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素原則上盡量不用或少用

此類(lèi)藥物。對(duì)病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者

可短期應(yīng)用，2014版美國(guó)AD治療指南推薦用藥劑量為

0.5-1.0mg/kg*do考慮到我國(guó)的實(shí)際用藥情況，推薦劑量

0.5mg/kg*d(以甲潑尼松龍計(jì))病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)減量停藥，對(duì)

于較頑固病例，可先用糖皮質(zhì)激素治療，之后逐漸過(guò)渡到免疫

抑制劑或紫外線療法。應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用，以防止或減少不

良反應(yīng)的發(fā)生。

4.生物制劑：度普利尤單抗(Dupiluniab)是白細(xì)胞介素4(IL

-4)/13受體a鏈的全人源單克隆抗體,可阻斷IL-4和IL

?13的生物學(xué)作用，對(duì)成人中重度AD具有良好療效，已在歐美

國(guó)家和我國(guó)上市。用法為首次600mg皮下注射，之后每2周

300mg皮下注射，4-6周起效，配合外用藥物及保濕劑可用于

長(zhǎng)期維持治療，部分患者用藥后可發(fā)生結(jié)膜炎。

5.Janus激酶抑制劑：Janus激酶(Januskinase,JAK)

抑制劑可以阻斷多種參與免疫應(yīng)答和炎癥因子信號(hào)傳遞。

口服和局部外用JAK抑制劑均顯示了良好的療效。巴瑞

替尼(Baricitinib)可抑制JAK1和JAK2,口服4mg/d

加外用糖皮質(zhì)激素16周治療成人中重度AD,其EASI50應(yīng)

答率為61%oUpadacitinib為選擇性JAK1抑制劑，對(duì)成人

中重度AD也顯示出較好療效。

6.其他：在我國(guó)，硫代硫酸鈉、復(fù)方甘草酸甘針劑用于急性發(fā)

作期控制癥狀，但需要高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)。

(五)紫外線療法：

紫外線是治療AD的有效方法，適用于中重度成人AD

患者慢性期、苔薄化皮損，控制瘙癢癥狀及維持治療。優(yōu)先選

擇安全有效的窄譜中波紫外線（NB-UVB）和中大劑量UVA1

治療，配合外用糖皮質(zhì)激素及保濕劑。NB-UVB不推薦用于

急性發(fā)作期治療，而UVA1可用于急性期控制癥狀。光療后應(yīng)

注意使用保濕潤(rùn)膚劑。12歲以下兒童應(yīng)避免使用全身紫外線

療法，日光暴露加重癥狀的AD患者不建議紫外線治療，紫外線

治療不宜與外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合。

（六）瘙癢的治療：潤(rùn)膚劑、抗組胺藥、外用抗炎藥物、

系統(tǒng)性抗炎藥、生物制劑、光療等對(duì)于瘙癢都有良好療效。對(duì)于慢

性頑固性瘙癢（尤其夜間劇烈瘙癢）如上述治療控制欠佳者，可

嘗試米氮平、普瑞巴林、帕羅西汀、納曲酮等系統(tǒng)止癢藥治療，但

要注意其不良反應(yīng)。

（七）抗微生物治療

L抗細(xì)菌治療：AD皮損存在金黃色葡萄球菌定植增加,

TCS、TCI及0.005%漂白粉浴可減少金黃色葡萄球菌的定植

率，只有在有明顯感染征象時(shí)短期系統(tǒng)或外用抗生素治療，系

統(tǒng)性抗生素可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇青霉素類(lèi)或第一代頭抱類(lèi)抗

生素，療程一般1-2周；外用抗菌藥物也以1-2周為宜，時(shí)間

過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致耐藥和過(guò)敏的發(fā)生。

2.抗病毒治療：發(fā)生皰疹性濕疹時(shí)應(yīng)積極給予系統(tǒng)抗病毒

治療如阿昔洛韋、伐昔洛韋等。

3.抗真菌治療：一種“頭頸部”AD亞型或抗馬拉色菌IgE

陽(yáng)性患者，馬拉色菌可能參與其發(fā)病，外用或系統(tǒng)使用嘎

類(lèi)抗真菌藥可能有效。

（八）過(guò)敏原特異性免疫治療

盡管證據(jù)級(jí)別不高和研究的異質(zhì)性較強(qiáng)，仍有較多的研究

證實(shí)，塵蜻過(guò)敏原