慢性腎臟病診療規(guī)范2023版

慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)已成為世界性的公共健康問(wèn)題，隨著人們生活水平的提高以及

壽命的延長(zhǎng)，CKD的發(fā)病率和死亡率有增無(wú)減。CKD患者最終會(huì)進(jìn)展至終末期腎病(endslagerenal

disease,ESRD),需要長(zhǎng)期依賴透析或腎移植維持生命，不僅嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，也給社會(huì)和家庭帶

來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

【定義和分期】

2001年，美國(guó)腎臟病基金會(huì)-腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NationalKidneyFoundationKidneyDiseaseOutcomes

QualityInitiative,NKF-KDOQI)首次提出“CKD”概念,并在2002年發(fā)布了關(guān)于CKD定義、分期、評(píng)估的

指南，這對(duì)于CKD的診療和管理產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。NKF-KDOQI指南里具體定義為:①腎臟損傷(腎臟結(jié)

構(gòu)或功能異常)23個(gè)月，可以有或無(wú)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降，臨床上表現(xiàn)為病理學(xué)檢查異常或腎損傷(包括

血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常)；②GFR<60ml/(min-1-73m2)M3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)。同時(shí),

根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrationratc,GFR)水平，將CKD分為1~5期。

2009年和2012年，改善全球腎臟病預(yù)后組織(KidneyDiseaseimprovingGlobalOutcomes,KDIGO)對(duì)

CKD的定義和分期作了進(jìn)一步修改，將尿蛋白含量作為判析預(yù)后的新增指標(biāo)，并將CKD3期細(xì)分為

CKD3a[GFR45-59ml/(min?)]和CKD3b[GFR30?44ml/(min?1.7311?)]兩個(gè)階段(表17-3-0-l)o

表17-3-0-12012年KDIGO指南中CKD分期

持續(xù)性蛋白尿分層[尿白蛋白/肌酹(尿ACR)]

A1A2A3

指標(biāo)輕度至中度中度增加重度增加

<30mg/g30~300mg/>300mg/g

(<3mg/mmog(>30mg/mmol)

Gi正常或升高

低危中危高危

G2輕度下降60

GFR/(ml?

G3輕度至中度45中危高危

min1?

G3中度至重度30高危

1.73m*2)極高危

G4重度下降15極高危

極高危

G5腎衰竭<1

【流行病學(xué)】

2012年一項(xiàng)流行病學(xué)研究調(diào)查了中國(guó)13個(gè)省市4.7萬(wàn)余人群，發(fā)現(xiàn)中國(guó)CKD的患病

率是10.8%,2015年中國(guó)腎臟疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（ChinaKidneyDiseaseNetwork,CK-NET）數(shù)據(jù)顯

示，全國(guó)住院患者中CKD的發(fā)病率約為4.8%,合并有糖尿病和高血壓的患者其CKD的發(fā)

病率更是高達(dá)13.9%和11.3%,_i.CKD占比隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。

【病因】

CKD的病因在西方國(guó)家以繼發(fā)性因素為主，糖尿病和高血壓為兩大首位病因。我國(guó)

CKD病因仍以IgA仔病為主的原發(fā)性腎小球腎炎最為多見(jiàn)，其次為糖尿病皆病、高血壓腎

損害、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎等。盡管中國(guó)的糖尿病和高血壓在過(guò)去的15-20

年呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)，但是目前對(duì)中國(guó)CKD人群構(gòu)成的影響還需要大約10年的時(shí)間，

【發(fā)病機(jī)制】

CKD，患者的腎臟損傷往往持續(xù)講展，導(dǎo)致腎單位和腎功能不可逆的喪失，最終導(dǎo)致

ESRD.其致病機(jī)制復(fù)雜，至今仍未闡明。除原發(fā)病因、各種腎臟疾病特異性的病理生理改變

之外，還存在一系列共同機(jī)制，包括腎小球高濾過(guò)、矯枉失衡、仔小管高代謝、蛋白尿、

尿毒癥毒素等學(xué)說(shuō)。此外，各種牛.長(zhǎng)因子和血管活性物質(zhì)在CKD進(jìn)展中的作用越來(lái)越被

認(rèn)識(shí)。

（■）腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)1986年Brenner等證實(shí)，健存腎單位存在腎小球?yàn)V過(guò)率增高

（高濾過(guò)）、血漿流量增高（高灌注）和毛細(xì)血管跨膜壓增高（高壓力），即著名的“三高

學(xué)說(shuō)”或“腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)”，其機(jī)制主要是殘余腎單位入球小動(dòng)脈較出球小動(dòng)脈擴(kuò)張

更加顯著所致。在三高狀態(tài)下，腎小球顯著增大，進(jìn)而牽拉系膜細(xì)胞，使細(xì)胞外基質(zhì)

（extracellularmatrix,ECM）大量積聚，會(huì)進(jìn)一步加重仔小球損傷，最終發(fā)展為不可逆的腎

小球硬化。

（二）矯枉失衡學(xué)說(shuō)慢性腎衰竭時(shí)體內(nèi)某些物質(zhì)的積聚，并非全部由于腎臟清除減少

所致，而是機(jī)體為了糾正代謝失調(diào)的種代償適應(yīng)，其結(jié)果又導(dǎo)致新的不平衡。CKD患者

府鈉平衡的維持就是一個(gè)典型。在腎臟損傷早期鈉排泄減少，導(dǎo)致鈉及細(xì)胞外液潴留，血

壓升高,早期的高血壓有助于增加腎小球?yàn)V過(guò)及鈉的排泄，然而這種維持鈉平衡的矯枉失衡

終將導(dǎo)致容量依賴性高血壓。CKD進(jìn)程中出現(xiàn)的鈣、磷代謝異常也存在矯枉失衡的現(xiàn)象，

但是該代償機(jī)制的不良后果是產(chǎn)生了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（繼發(fā)性甲旁亢）、腎性骨

病、心血管疾病等多系統(tǒng)病變。

（二）腎小管損傷學(xué)說(shuō)在CKD進(jìn)程中，腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生了炎癥反應(yīng)以及上皮

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細(xì)胞向間充質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化過(guò)程（epilhelial-mesenchymaltransition,EMT）,隨之產(chǎn)生多種生

物活性分子，導(dǎo)致間質(zhì)炎癥和纖維化。腎小管上皮細(xì)胞上的天然免疫受體也會(huì)加重免疫反

應(yīng)引起的壞死性炎癥。最新研究發(fā)現(xiàn)，煙酰胺腺瞟吟二核昔酸（NAD+）依賴的腎小管代

謝失衡也可能導(dǎo)致慢性腎臟病，進(jìn)?步了解影響NAD+的生物合成可能為CKD的預(yù)防和

治療提供新的途徑。

（四）高血壓持續(xù)高血壓可導(dǎo)致腎功能減退，而腎功能進(jìn)行性下降可導(dǎo)致血壓難以

控制，高血壓與CKD之間的因果關(guān)系有時(shí)很難確定，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明血壓的良好控

制明顯延緩CKD進(jìn)展。高血壓導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降的原因包括：首先，惡性高血壓損

傷入球小動(dòng)脈及腎小球內(nèi)皮細(xì)胞,甚至導(dǎo)致血管栓塞，直接造成腎功能下降;其次，高血壓引

起腎小球缺血性損傷，引起腎功能進(jìn)行性減退。

（五）蛋白尿研究表明，蛋白尿不僅僅是腎小球疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，而且

?是?一個(gè)獨(dú)立的導(dǎo)致腎脯病變講展的決定因素。尿蛋白加重腎損傷的機(jī)制包括:①尿雷白對(duì)腎

小球系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的毒性作用：大分子蛋白在系膜細(xì)胞中穿行可激活一系列信號(hào)通路,

使系膜細(xì)胞增生并分泌細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）成分，導(dǎo)致好小球硬化；②尿蛋白對(duì)近端仔小

管上皮細(xì)胞的直接毒性作用：大量蛋白質(zhì)進(jìn)入腎小管腔超過(guò)腎小管重吸收能力時(shí)，可引起

腎小管結(jié)構(gòu)和功能的改變;③尿白蛋白通過(guò)損傷的腎小球內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生滲漏,與腎小管上皮

細(xì)胞接觸可以改變其生物活性和生長(zhǎng)特性，影響細(xì)胞因子及基質(zhì)蛋白的表達(dá)，出現(xiàn)細(xì)胞轉(zhuǎn)

分化、凋亡等，導(dǎo)致腎小管-間質(zhì)損害，腎功能持續(xù)減退。

（六）脂質(zhì)代謝紊亂高脂血癥是慢性腎臟疾病的重要特征和獨(dú)M的危險(xiǎn)因素之一。

高脂血癥引起腎損傷的主要機(jī)制是:①脂蛋白沉積「腎小球系膜區(qū)，刺激系膜細(xì)胞增殆和細(xì)

胞外基質(zhì)產(chǎn)生，導(dǎo)致腎小球硬化;②血脂異常，尤其是氧叱型低密度脂蛋白增加導(dǎo)致血管活

性介質(zhì)（包括內(nèi)皮素-1、一氧化氮和血管緊張素D等）及炎癥因子大量釋放，不僅在動(dòng)脈粥

樣硬化的致病過(guò)程中起著重要作用，而且通過(guò)損傷內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致腎臟損傷;③增加腎小球

基底膜通透性，并通過(guò)產(chǎn)生具有細(xì)胞毒性的過(guò)氧化亞硝酸鹽而導(dǎo)致腎臟細(xì)胞凋亡，④過(guò)量的

游離脂肪酸可通過(guò)多種機(jī)制損傷足細(xì)胞、近端腎小管上皮細(xì)胞和間質(zhì)組織,加重腎小球和

腎小管病變。

（七）尿毒癥毒素

I.小分子物質(zhì)分子量＜500,包括無(wú)機(jī)物質(zhì)中的無(wú)機(jī)磷、氫離子、某些酸根（如SOT）

和有機(jī)物質(zhì)中的尿素、肌酹、尿酸、服類、酚類和胺類等。尿素的神經(jīng)毒性與其代謝產(chǎn)生

的顏酸鹽有關(guān)，后者可干擾高級(jí)神經(jīng)中樞的整合功能。肌酎達(dá)到?定濃度時(shí)能引起細(xì)胞壽

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命縮短、溶血，還可以引起嗜睡、乏力等神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的功能異常。弧類毒素在積聚到一

定量時(shí)，可引起多系統(tǒng)損害。

2.中分子物質(zhì)分子量為500-50。0,主要是一些多肽類物質(zhì)，可引起周圍神經(jīng)病變、尿毒

癥腦病、糖耐量異常，還對(duì)細(xì)胞生成、白細(xì)胞吞噬、淋巴細(xì)胞與纖維細(xì)胞增生有明顯的抑

制作用。

3.大分子物質(zhì)分子量>5(X)00目前認(rèn)為這些物質(zhì)主要是一些內(nèi)分泌激索,如生長(zhǎng)激素、

甲狀旁腺激素(parathyroidhormone.PTH)、促腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、胃泌素及胰

島素等，其中以PTH和胰島素的細(xì)胞毒性作用最為突出。此外,P2微球蛋白引起全身性淀

粉樣病變已為人們所熟知，

(八)細(xì)胞介質(zhì)、血管活性因子、生長(zhǎng)因子等

1.促炎癥分子通過(guò)激活補(bǔ)體，亦或刺激局部淋巴細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞和血小板聚集而

導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)。

2.炎癥小體炎癥小體(inflammasome)是在胞質(zhì)內(nèi)組裝而成的多蛋白復(fù)合物，是宿主

先天防御免疫系統(tǒng)的關(guān)鍵組成部分。兒種類型的炎癥小體，如NLRP3、NLRP1、NLRC4

和AIM2已被確定，其中NLRP3是CKD的重要致病機(jī)制,也是潛在的治療新靶點(diǎn)。

3.血管活性物質(zhì)血管緊張素II(AngD)作為縮血管物質(zhì)主要是優(yōu)先收縮腎小球出

球小動(dòng)脈，增加腎小球跨毛細(xì)血管壓而損害腎小球，促進(jìn)腎小球硬化。此外,AngH和醛固

酮還可以激活轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-|3/Smad途徑、1型纖溶酶原激活物抑制劑及其他細(xì)胞因子，

加重腎小球、腎臟間質(zhì)的損傷，該作用不依賴于其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。

4.生長(zhǎng)因子主要介導(dǎo)腎組織損傷以后的過(guò)度修復(fù)，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子[3(transforming

growthfactor-0,TGF-[3)>血小板衍生生長(zhǎng)因子(plateletderivedgrowth￡actor,PDGF)和胰島

素樣生長(zhǎng)因子1(insulin-likegrowthfactor,IGF-1)等均能直接刺激腎小球系膜細(xì)胞增生，分

泌ECM等。

5.ECM與蛋白酶正營(yíng)情況下腎組織中蛋白和ECM處在個(gè)合成和降解的動(dòng)態(tài)平衡狀

態(tài)F，在腎小球和腎小管一間質(zhì)纖維化過(guò)程中，這種平衡往往被打破，即蛋白合成增加、各

種蛋白酶活性下降、ECM合成增多而降解不足。

(九)免疫系統(tǒng)改變免疫系統(tǒng)包括直接免疫和間接免疫作用，直接免疫介導(dǎo)的腎臟疾病

通常是針對(duì)杼臟抗原產(chǎn)生自身抗體的結(jié)果，如抗腎小球基底膜病中的IV型膠原。體內(nèi)免疫

失衡會(huì)弓I起免疫細(xì)胞的持續(xù)性募集和腎臟損傷的加重，腎臟組織修復(fù)的不協(xié)調(diào)可導(dǎo)致腎

臟重要結(jié)構(gòu)發(fā)生纖維化，引起腎功能減退。許多腎臟疾病還與年齡密切相關(guān)。

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(+)遺傳學(xué)背景在過(guò)去的數(shù)十年中,CKD相關(guān)基因以及基因變異的檢測(cè)方法有了長(zhǎng)足

的進(jìn)步，主要的突破包括:我脂蛋白LKapolipoproteinLI,AP0L1)與非糖尿病腎病的關(guān)聯(lián)、

糖尿病腎病相關(guān)基因和常染色體顯性遺傳的腎間質(zhì)病變等。

【臨床表現(xiàn)】

腎臟作為機(jī)體重要的排泄器官和內(nèi)分泌器官，具有強(qiáng)大的代償功能,CKD早期仍然能

夠保持對(duì)毒素?、代謝產(chǎn)物、體液和溶質(zhì)的有效清除，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，臨床上可無(wú)明顯

癥狀。只有當(dāng)腎功能進(jìn)行性下降，健存腎單位的代償能力不能滿足機(jī)體最低需求時(shí)，才會(huì)

出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，即氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)涉及全身多系統(tǒng)的功能失調(diào)或障礙。

(一)水、電解質(zhì)、酸械平衡紊亂CKD早期這些代謝紊亂并不十分明顯，當(dāng)腎功能喪

失約70%時(shí)，可能會(huì)有部分水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，若腎功能繼續(xù)下降，則出現(xiàn)明顯

的臨床表現(xiàn)。

I.水代謝既可表現(xiàn)為水潴留，也可出現(xiàn)脫水。腎功能減退導(dǎo)致尿液濃縮稀釋功能障礙，

臨床表現(xiàn)為多尿、夜尿增多。當(dāng)患者伴有急性疾病或精珅障礙至飲水量下降或水需求增加，

如發(fā)熱等非顯性失水增加以及嘔吐、腹瀉等，可出現(xiàn)脫水、血容量不足，使腎功能進(jìn)一步

惡化。

2.鈉代謝在飲食鹽負(fù)荷和心血管系統(tǒng)穩(wěn)定的情況下，腎小球?yàn)V過(guò)液中約99%的鈉由腎

小管重吸收入血，并隨飲食鈉負(fù)荷不同而有所變化。腎衰竭時(shí)腎小球鈉濾過(guò)下降，表現(xiàn)為

鈉潴留，直接導(dǎo)致細(xì)胞外容量增加和心血管負(fù)荷增加，進(jìn)而提高心排血量,促使腎小球鈉

濾過(guò)代償性增加；同時(shí),機(jī)體產(chǎn)生多種適應(yīng)性利鈉物質(zhì);如地高辛樣利鈉因子、心房鈉尿肽

等)，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收。

3.鉀平衡腎臟是機(jī)體排鉀的主要器官，經(jīng)皆小球淀過(guò)的鉀幾乎100%在亨利祥之前的好

小管被重吸收，尿中出現(xiàn)的鉀都是經(jīng)遠(yuǎn)端腎小管排泌。正常情況下腎臟排鉀分?jǐn)?shù)可達(dá)100%

以上，只有在嚴(yán)重腎功能減退或突然少尿情況下，才會(huì)出現(xiàn)鉀潴留。部分患者可出現(xiàn)頑固性

高鉀血癥，其原因是鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生不足或功能障礙，如合并原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺功能

不全，或應(yīng)用藥物抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(rcnin-an-giotcnsin-aldosteronc

system,RAAS)等，可伴有輕度IV型腎小管酸中毒。

4.磷代謝磷代謝紊亂主要表現(xiàn)為高磷血癥、繼發(fā)性甲旁亢、活性維生素D3作用抵抗、

異常FGF23(成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23)升高等，共同導(dǎo)致慢性仔臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常

(chronickidneydisease-mineralandbonedisorder,CKD-MBD)臨床綜合征群。高磷血癥可誘

發(fā)異位鈣化和多組織損害。

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5.鈣代謝腎功能減退可導(dǎo)致低鈣血癥，進(jìn)而引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加，是患者手足搐

搦等癥狀的常見(jiàn)原因。少數(shù)CKD患者還可發(fā)生高鈣血癥，原因如骨髓瘤、原發(fā)性甲旁亢、

維生素D毒性等。

6.鎂代謝CKD患者可以出現(xiàn)高鎂血癥，因腎小球?yàn)V過(guò)減少所致，但在GFR下降至

30nJ/min之前，各種腎齒外適應(yīng)性改變?nèi)钥删S持鎂的代謝平衡。當(dāng)患者血清鎂濃度

>1.64mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)嗜睡、言語(yǔ)障礙、食欲不振等癥狀；當(dāng)血鎂>2.05mmol/L時(shí)，可

明顯抑制神經(jīng)肌肉功能，出現(xiàn)昏睡、血壓下降、腱反射減弱和肌無(wú)力；若血鎂濃度進(jìn)一步升

高，則出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)或心室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可致心搏驟停。

Z代謝性酸中毒CKD早期患者體內(nèi)酸中毒并不明顯，一系列腎內(nèi)外代償性機(jī)制可維持

pH在正常范圍內(nèi)。慢性酸負(fù)荷則動(dòng)員體內(nèi)堿貯備，主要是骨骼系統(tǒng),表現(xiàn)為成骨細(xì)胞活性

降低，破骨細(xì)胞活性增加。急性酸中毒最主要的危害是心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,

可產(chǎn)牛致死性室性心律失常、心肌收縮力降低以及對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低。

（二）糖、脂肪、蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙

I.糖代謝障礙CKD患者多存在糖代謝紊亂，機(jī)制包括胰島素抵抗、肝臟葡萄糖輸出增

加、胰島素分泌異常、腎臟對(duì)胰島素清除下降等。

2.脂肪代謝障礙CKD患者常有高甘油三酯血癥及高膽固醇血癥，高脂血癥的產(chǎn)生與脂

解酶活力的下降、低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein,LDL）清除減慢、載脂蛋白分布譜改

變有關(guān)。

3.蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙CKD患者常表現(xiàn)有蛋白質(zhì)、氨基酸合成下降、分解代謝增

加及負(fù)氮平衡，是CKD患者蛋白營(yíng)養(yǎng)不良和死亡率增加的重要因素。

（三）各系統(tǒng)功能障礙

1.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀是CKD最早和最突出的臨床表現(xiàn),患者可出現(xiàn)食欲減退、惡

心、嘔吐、腹瀉等。口腔炎、口腔黏膜潰瘍?cè)谀蚨景Y時(shí)亦不少見(jiàn)，患者可有口臭、呼出氣

體中有尿味和金屬味。部分患者還可出現(xiàn)胃或I二指腸潰瘍，經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)的潰瘍病發(fā)生率

可達(dá)60%以上。

2.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)疾病是CKD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因，包括高血壓、

動(dòng)脈粥樣硬化、心肌病、心包炎和心功能不全等,涉及血管和心臟的各種病理改變。

⑴高血壓:CKD患者高血壓發(fā)生率達(dá)80%以上,且多數(shù)作為CKD的首發(fā)臨床表現(xiàn)。

需要腎臟替代治療的患者幾乎均有高血壓。CKD患者商血壓的發(fā)病機(jī)制主要包括:①鈉平

衡失調(diào):CKD時(shí)腎臟排鈉能力受損及鈉攝入相對(duì)過(guò)多易導(dǎo)致鈉潴留，機(jī)體細(xì)胞外液總量增

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加，血壓升高;②內(nèi)源性洋地黃類因子增加:這是機(jī)體充鈉潴留的代償反應(yīng)，可抑制腎小管

上皮細(xì)胞Na+K-ATP酶,減少腎臟鈉重吸收;③RAAS及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活:CKD患者血

循環(huán)中往往存在高水平的腎素、醛固酮及去甲腎上腺素，不僅導(dǎo)致血管收縮,還抑制擴(kuò)血管

物質(zhì)如?氧化氮的產(chǎn)生;④腎臟分泌的抗高血壓物質(zhì)減少：如前列腺素（PGE2、PG[2）、

激肽和腎髓質(zhì)降壓脂質(zhì)等。

⑵動(dòng)脈粥樣硬化:動(dòng)脈粥樣硬化一方面會(huì)引起動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的重塑，包括彌漫性擴(kuò)張、肥

大和大中小動(dòng)脈僵硬;另一方面可引起心臟結(jié)構(gòu)改變、心肌供血不足，如左心室肥大和心內(nèi)

膜下心肌血流量下降。

⑶心肌病：亦稱尿毒癥性心肌病，是指尿毒癥狀態(tài)下特異性心肌功能障礙，特征性病

理變化是心肌間質(zhì)纖維化，臨床表現(xiàn)為左室肥厚和左室舒張功能下降、充血性心力衰竭等。

（4）心包炎:心包炎可分為尿毒癥性心包炎和透析相關(guān)性心包炎，前者主要發(fā)生于透析

前或透析早期階段，由尿毒癥本身代謝異常引起：后者不能與誘析不充分致體液及某叱毒素

特別是中分子物質(zhì)和PTH等蓄積有關(guān)。兩類心包炎病理上都表現(xiàn)為纖維素性心包炎，伴

滲出、出血，可發(fā)展成包裹性纖維化、亞急性或慢性縮窄性心包炎。患者常有胸痛,臥位及

深呼吸時(shí)加劇，可有不同程度的房性心律失常，心前區(qū)可聞及粗糙的心包摩擦音或技及摩

擦感等心包積液體征，重癥者可發(fā)生心臟壓塞，因急性循環(huán)障礙致死。

⑸心功能不全:心衰是CKD患者死亡的重要原因，容量負(fù)荷過(guò)多、高血壓、心肌病、

心律失常、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)代謝紊亂及嚴(yán)重代謝性酸中毒是最常見(jiàn)因素。另外，嚴(yán)重感

染、動(dòng)-靜脈屢等亦會(huì)促進(jìn)心功能不全。臨床常表現(xiàn)為心悸、氣促、端坐呼吸、頸靜脈怒

張、肝大及水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫。透析治療清除容量負(fù)荷療效顯著，但正性肌力

藥物如洋地黃類強(qiáng)心藥療效差，且易在體內(nèi)蓄積中毒。改善心臟前、后負(fù)荷藥物如多巴胺、

硝普鈉等有時(shí)能達(dá)到緩解癥狀的作用。

⑹心律失常:CKD患者心電圖檢查常有PR間期和QRS波延長(zhǎng)，提示存在心內(nèi)傳導(dǎo)障

礙，發(fā)生房顫、室性心動(dòng)過(guò)速及室顏等風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高2?3倍。原因可能與CKD患者

自主神經(jīng)病變、心率變異卜.降有關(guān)，容量及電解質(zhì)在血液透析前、后的急劇變化可能也是

原因，易導(dǎo)致心源性猝死。

3.呼吸系統(tǒng)CKD早期患者即可出現(xiàn)肺活量減低、限制性通氣障礙和氧彌散能力下

降，當(dāng)發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)可出現(xiàn)氣促，甚至發(fā)生Kussmaul呼吸。患者進(jìn)入尿毒癥期可出

現(xiàn)尿毒癥肺、尿毒癥性胸膜炎及肺鈣化，并且肺部感染發(fā)生率明顯增加。

尿毒癥性肺是指尿毒臟時(shí)胸部X線片.1:呈現(xiàn)以肺門為中心向兩側(cè)放射的對(duì)稱型蟠?蝶狀

7

陰影。一般多見(jiàn)于尿毒癥晚期，臨床表現(xiàn)為咳嗽、血痰、呼吸困難，血?dú)夥治雠c成人呼吸容

迫綜合征極相似，其診斷必須首先排除肺炎、結(jié)核等。

尿毒癥性胸膜炎可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，致病原因包活多種因素，如尿毒癥毒素可使胸

膜毛細(xì)血管通透性增加，充血性心力衰竭可致胸腔積液，血小板功能障礙,血液透析時(shí)應(yīng)用

肝素致胸腔內(nèi)出血等。

肺鈣化是礦物質(zhì)代謝紊亂引起的轉(zhuǎn)移性鈣化在肺部H勺表現(xiàn)，病理上可見(jiàn)肺泡間隔鈣質(zhì)

沉著，亦可見(jiàn)于支氣管壁和小動(dòng)脈壁。肺泡間隔增寬進(jìn)而纖維化，肺組織變硬，重量增加

鈣化。臨床上主要表現(xiàn)為干咳、氣短，血?dú)夥治鲋蠵aO2及動(dòng)脈氧含量下降，下降程度與

肺鈣化范圍或程度呈線性相關(guān)。

近年來(lái)尿毒癥患者肺結(jié)核的發(fā)生率較?般人群有增高趨勢(shì)，常伴有肺外結(jié)核，如淋巴

結(jié)、肝臟、骨骼及血行播散性肺結(jié)核，若不及時(shí)治療易致死亡。應(yīng)用痰結(jié)核菌PCR檢查和

測(cè)定血結(jié)核菌素純蛋白衍牛物（PPD）可明顯樨高診斷率。

4.神經(jīng)系統(tǒng)CKD患者神經(jīng)系統(tǒng)病變主要包括卒中、中樞認(rèn)知功能障礙、周圍神經(jīng)病變

和睡眠障礙等。在卒中類型上,80%以上為缺血性病變,其余為出血性病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)

病變?cè)缙诔１憩F(xiàn)為功能抑制，如疲乏、注意力不集中、失眠；病變進(jìn)展后會(huì)出現(xiàn)行為異常、

抑郁、記憶力減退，判斷力、定向力和計(jì)算力障礙，同時(shí)可伴發(fā)神經(jīng)肌肉興奮癥狀，如肌

肉顫動(dòng)或痙攣、呃逆、拍搐；晚期則表現(xiàn)為抑郁或躁狂、精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)等，可■出現(xiàn)肌陣

李、震顫和亨廷頓舞蹈癥，甚至昏迷。嚴(yán)重者稱為尿毒癥腦病，與患者的死亡率、住院率

增加及無(wú)法繼續(xù)透析治療有密切關(guān)系，顯著降低患者生活質(zhì)最。周圍神經(jīng)病變常見(jiàn)下肢疼

痛、灼痛和痛覺(jué)過(guò)敏，運(yùn)動(dòng)后消失，故患者常活動(dòng)腿，稱為不寧腿綜合征。

5.血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)異常可表現(xiàn)為貧血、出血傾向、血栓傾向以及白細(xì)胞異常，偶有

紅細(xì)胞增多。

貧血是CKD最常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性貧血，若缺鐵明顯，也可出現(xiàn)

低細(xì)胞低色素性貧血。貧血在腎功能減退早中期cGFRy60nM山山?L73nF）時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)，當(dāng)。

6-FR<30ml/（min-L73m2）癥狀明顯，故KDIGO指南建說(shuō)從CKD3期開(kāi)始定期篩查。

CKD患者貧血的原因包括:①腎臟合成分泌紅細(xì)胞生成素（EPO）功能相對(duì)不足，循環(huán)中

存在抑制EPO生成的物質(zhì)，骨髓EPO受體后缺陷等;②紅細(xì)胞膜鈉泵受抑制、微血管病、

戊糖旁路代謝受損、G6PD（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶）缺乏、氧化劑應(yīng)用、透析液中含有氯

胺、低磷血癥引起紅細(xì)胞僵硬、脾功能亢進(jìn)和血中鋁、銅濃度過(guò)高引起的紅細(xì)胞壽命縮瘡;③

葉酸、維生素BQ、維生素D3不足及蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良；④失血過(guò)多，如胃腸道慢性失血、

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血液透析慢性失血、過(guò)多抽血檢驗(yàn)等;⑤甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性感染、炎癥等;⑥鐵、鐵

調(diào)蛋白代謝異常;⑦藥物：如腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiolensinsystem,RAS)抑制劑

等。

臨床癥狀取決于貧血的程度和發(fā)病速度，主要是過(guò)度代償引起高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的?系列

表現(xiàn)，如心率加快、心排血量增加、心肌前負(fù)荷和收縮力增加,長(zhǎng)期可致心肌增厚和血管擴(kuò)

張，是影響患者生活質(zhì)量和死亡的重要危險(xiǎn)因素。出血傾向是尿毒癥患者常見(jiàn)合并癥，一

般為輕度出血，重者亦可出現(xiàn)出血性心包炎、腹膜后、胃腸道甚至顱內(nèi)出血。出血機(jī)制尚

不清楚，主要因血小板功能障礙，如血小板第三因子活性下降、血小板膜糖蛋白GPIHb/n

a復(fù)合物活性受損、血小板貯存缺乏及血小板產(chǎn)生TXAX血栓素A?)減少等。

6.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)尿毒癥晚期常有肌病，表現(xiàn)為肌無(wú)力，以近心端肌肉受累為主，可有舉臂

或起立困難、企鵝樣步態(tài)等表現(xiàn)。電生理發(fā)現(xiàn)肌細(xì)胞靜息電位降低，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，

與細(xì)胞內(nèi)離子濃度變化有關(guān)。患者可伴有骨痛、自發(fā)性骨折、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎、肌腱

斷裂等改變。兒童常有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及佝僂病表現(xiàn),成人亦可發(fā)生腰椎側(cè)突或脊柱后突等骨

骼畸形。

仔性骨病也稱腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，骨活檢可顯示從高轉(zhuǎn)運(yùn)(如大量破骨細(xì)胞、成骨維胞及

骨細(xì)胞)到低轉(zhuǎn)運(yùn)(如破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞數(shù)量減少，脫鈣基質(zhì)的聚集)多種不同病理特征。

高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病患者循環(huán)中PTH水平顯著升高，而低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病患者僅表現(xiàn)為PTH水平輕度升

高或降低.第三種病理類型為混合型，以甲狀旁腺功能亢進(jìn)及骨礦化不全為特征，升高的

PTH可激活破骨細(xì)胞減少骨量，因同時(shí)存在骨礦化異常，加重骨纖維化程度。

7.皮膚變化皮膚瘙癢也是CKD常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、

皮膚鈣沉積有關(guān)，高濃度尿素在皮膚形成尿素霜也有可能參與。此外，尿毒癥患者可因貧血

出現(xiàn)面色蒼白或呈黃褐色，這種膚色改變?cè)徽J(rèn)為是尿素增加之故，現(xiàn)已證明由黑色素引

起,成為尿毒癥患者特有面容。

免疫系統(tǒng)CKD患者對(duì)各種感染易感，其原因除了白細(xì)胞尤其是多形核白細(xì)胞

(polymorphonuclearleukocyte,PMN)功能障礙外，還存在淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞功能缺陷。

PMN功能障礙的原因包括:①鐵負(fù)荷過(guò)多，可明顯抑制PMN吞噬功能,CKD患者補(bǔ)鐵時(shí)

應(yīng)避免鐵過(guò)量；②繼發(fā)性甲旁亢致細(xì)胞內(nèi)鈣增多，可抑制PMN吞噬和糖代謝能力，給予

l,25(OH)2Vit6和鈣通道阻滯劑治療可望改善;③營(yíng)養(yǎng)不良;④透析期間應(yīng)用生物不相容性

膜，使PMN在肺臟中積聚導(dǎo)致低PMN血癥，抑制PMN活化及其與血管內(nèi)皮黏附功能，造

成殺菌能力下降;⑤尿毒癥毒素抑制PMN功能;⑥體內(nèi)慢性炎癥狀態(tài)。

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9.內(nèi)分泌系統(tǒng)仔臟本身是重要的內(nèi)分泌器官,參與多種內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)，也是體內(nèi)許

多激素作用的靶器官。CKD時(shí)除腎臟產(chǎn)牛?的內(nèi)分泌激素如EPO、活性維生素D等減少外,

幾乎體內(nèi)所有內(nèi)分泌器官都有分泌及功能障礙，包括性腺、胰腺、甲狀腺、腎上腺、下丘

腦-垂體軸，以及甲狀旁腺代謝。

【診斷】

CKD的診斷及預(yù)后評(píng)估需要密切結(jié)合患者的臨床病史、體格檢查和血、尿液檢查結(jié)果。

當(dāng)疑診為CKD時(shí),應(yīng)注意詢問(wèn)有無(wú)高血壓、糖尿病、高尿酸、異常脂質(zhì)血癥等病史，尿檢

異常史，可能影響腎臟功能的藥物應(yīng)用史，有無(wú)腎臟及尿道手術(shù)史，以及CKD的家族史。

體格檢查包括立臥位雙上肢血壓的測(cè)定，尋找可能提示CKD的相關(guān)體征，如外周水腫等。

具體的診斷過(guò)程見(jiàn)圖17-3-0-1?

圖17-3-0-1CKD診斷流程

CKD.慢性腎臟病；尿ACR.尿白蛋白/肌酹。

CKD的診斷應(yīng)注怠下面幾個(gè)問(wèn)題:

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⑴基礎(chǔ)疾病的診斷:可通過(guò)病史詢問(wèn)、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查而確定，某些影像學(xué)檢查如

B超、X線造影、MRI及CT等對(duì)確定原發(fā)病甚有幫助。基礎(chǔ)疾病的診斷在CKD早期相對(duì)

容易，必要時(shí)可行腎穿刺活檢以明確。尿液鏡檢很重要,紅細(xì)胞管型往往提示腎小球腎炎，

尿白細(xì)胞及細(xì)顆粒或粗顆粒管型多提示間質(zhì)性腎炎，尿嗜酸性細(xì)胞陽(yáng)性多提示藥物反應(yīng)導(dǎo)

致的腎臟間質(zhì)損傷。檢測(cè)尿中蛋白總量時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿液。

⑵盡可能尋找引起腎功能惡化的可逆因索，糾正這些因索有望恢復(fù)或改善腎功能，

常見(jiàn)的有:①血容量不足，包括絕對(duì)血容量不足和有效血容量不足，可由過(guò)度水鈉限制伴強(qiáng)

效利尿劑治療、消化道丟失如惡心、嘔吐、腹瀉等引起，尿電解質(zhì)分析有助于診斷;②腎

毒性藥物，最常見(jiàn)的為氨基糖昔類抗生素、造影劑和前列腺素合成抑制劑，尤其在血容量

不足情況下使用更易發(fā)生;③尿路梗阻，包括腎內(nèi)梗阻和腎外梗阻，前者主要由尿酸結(jié)晶

和大量本周蛋白沉積阻塞腎小管引起，后者主要由尿路結(jié)石、前列腺肥大或增生、泌尿系

及周圍組織腫瘤等導(dǎo)致:④感染,包括全身感染和尿路感染,往往會(huì)加重機(jī)體額外負(fù)荷，促

進(jìn)腎功能惡化;⑤嚴(yán)重高血壓，包括原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，可引起腎小動(dòng)脈尤其是入球小

動(dòng)脈痙攣，造成腎血流量下降。高血壓還可引起心力衰竭，進(jìn)一步引起腎血流量下降;⑥水、

電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，失水或水過(guò)多、高鈉或低鈉血癥、高鉀或低鉀血癥均可促進(jìn)腎功

能惡化，酸中毒即使處于代償期亦會(huì)加速腎功能減退進(jìn)展;⑦高蛋白飲食和大量蛋白尿，均

為腎臟病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之二⑧充血性心力衰竭或心臟壓塞，可引起腎臟有效循環(huán)血容

量不足和腎淤血;⑨嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，CKD患者高磷飲食更易發(fā)生;⑩高分解代謝

狀態(tài)，如手術(shù)、消化道出血、大劑最激素沖擊治療二發(fā)孤等。

(3)明確CKD分期，制定不同的治療計(jì)劃:臨床上普遍采用KDIGO指南推薦的CKD

分期方案，由于腎臟存在很強(qiáng)的代償功能，只有當(dāng)腎功能丟失超過(guò)50%后才會(huì)出現(xiàn)血清肌

酹水平的異常升高。此外，受自身可變因素的影響，血清肌酹難以作為腎功能改變的早期

評(píng)估指標(biāo)。H前常用的各種eGFR公式可用以評(píng)估不同種族、人群的腎功能,MDRD改良公

式及CKD-EPI公式臨床使用較多。

【治療】

CKD的治療應(yīng)注意五個(gè)方面:一是要早期篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防和早治療，從而

避免或者延緩CKD的進(jìn)展;二是要重視對(duì)原發(fā)病和危險(xiǎn)因素的治療,這是控制和阻止慢性

腎臟病進(jìn)展、保護(hù)籽臟功能的關(guān)鍵;三是要根據(jù)CKD分期選擇不同的防治策略，進(jìn)一步

延緩腎功能減退的進(jìn)展、減少并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量；四是營(yíng)養(yǎng)治療，臨床上需要根

據(jù)患者腎功能水平、病因、營(yíng)養(yǎng)狀況、攝食及消化能力、飲食習(xí)慣等制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，

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盡量做到合理化和個(gè)體化;五是并發(fā)癥的治療，隨著CKD的進(jìn)展，各種并發(fā)癥隨之而來(lái)，

包括心腦血管疾病、貧血、高血壓、慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）,水、電

解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等，如何更好地預(yù)防和治療這些并發(fā)癥將顯著改善CKD患者的

預(yù)后。

（一）CKD篩查鑒于大多數(shù)CKD患者沒(méi)有任何臨床癥狀，尤其是早期階段，因此CKD

篩查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)疾病就顯得格外重要,篩查指標(biāo)包括血清肌酹和尿白蛋白/肌酹（ACR）的檢

測(cè)。臨床危險(xiǎn)因素包括糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病、系統(tǒng)性感染（HIV、乙肝病毒等）、

腎毒性藥物（非笛體抗炎藥、中藥等）、反復(fù)尿路感染、腎結(jié)石、尿路梗阻、惡性腫瘤、肥

胖、腎實(shí)質(zhì)減少（腎切除、出生低體重等）、AKI病史、吸煙、靜脈吸毒和家族性腎臟病史

等。遺傳學(xué)危險(xiǎn)因素包括AP0L1危險(xiǎn)等位基因、鐮狀細(xì)胞病、多囊腎、Alport綜合征、先

天性腎臟和尿路異常及其他家族性因素。

（二）去除誘因和原發(fā)病的治療對(duì)于初次診斷的CKD患者，必須積極重視原發(fā)病的診斷

和治療，同時(shí)應(yīng)積極尋找誘發(fā)腎功能不全加重的各種因素，給予合理糾正。

I.糖尿病的治療在全球范圍內(nèi)，糖尿病仍然位列CKD原發(fā)病的第一位，因此糖尿病

的優(yōu)化管理非常重要。首先，血糖控制能顯著延緩CKD的進(jìn)展，大多數(shù)指南建議糖化血

紅蛋白（HbAlc）應(yīng)控制在7%左右。其次，口服降糖藥必須根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，盡量避免

使用依賴腎臟清除的藥物，如格列本B。通過(guò)肝臟清除或者部分通過(guò)腎臟清除的藥物，如二

甲雙肌、二肽基肽酹*DPPM）和鈉-糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)子-2（SGLT-2）抑制齊I」，則需要減量使用。

對(duì)于尿蛋白顯著增加的患者，應(yīng)考慮使用SGLT-2抑制劑。卡格列凈（canagliflozin）臨床研

%（CREDENCE）納入了4401例接受血管轉(zhuǎn)換酶抑力劑（angiotensinconvertingenzyme

inhibitor,ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensinreceplorantagonist,ARB）治療的2型

糖尿病伴CKDG2-3/A3期患者，與安慰劑組相比，卡格列凈治療組發(fā)生腎臟復(fù)合事件（血

清肌酎加倍、ESRD或者死于腎病和心血管疾病）的風(fēng)險(xiǎn)降低30惱即使在少量蛋白尿患者

中，應(yīng)用這類藥物對(duì)心血管疾病亦有獲益。

2.腎毒性藥物所有CKD患者都應(yīng)避免使用腎毒性藥物。造影劑腎病是臨床上常見(jiàn)的

腎損傷，等滲非離子型造影劑臨床使用相對(duì)?安全。CKD患者不推薦常規(guī)服用NSAIDs、尤其

是在服用ACEI或ARB藥物時(shí)。中草藥治療在國(guó)際上一直存在爭(zhēng)議，一些含有馬兜鈴酸或

慈晶的藥物已被證實(shí)會(huì)引起各種仔臟疾病。近年來(lái)已有多個(gè)病例報(bào)道和一些流行病學(xué)研究

顯示，質(zhì)子泵抑制劑可能會(huì)引起急性間質(zhì)性腎病。腎毒性藥物不僅可以直接損傷腎實(shí)質(zhì)，

還可以影響腎臟氧合功能，如環(huán)抱素改變腎臟氧供、滲透性利尿藥增強(qiáng)腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)的氧消

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耗等，導(dǎo)致缺氧性仔小管損傷。

3,藥物劑量的調(diào)整隨著腎小球漉過(guò)率的下降，需要減少劑量的臨床常用藥物包括:大多

數(shù)抗生素、口服抗凝劑、加巴噴丁和普瑞巴林、胰島素、化療藥和麻醉劑等。

(三)CKD分期治療CKD治療應(yīng)根據(jù)不同階段開(kāi)展不同的階梯式治療策略。

I.CKD1-2期患者癥狀和并發(fā)癥往往不明顯，可能有相關(guān)繼發(fā)疾病的表現(xiàn)，努力查找原

發(fā)病因非常重要。應(yīng)積極控制高血壓，優(yōu)選血管緊張索轉(zhuǎn)換酹抑制劑(ACEI)/血管緊張素

ATI受體阻斷劑(ARB),大多需要聯(lián)合降壓。治療原發(fā)病，降低蛋白尿，延緩好功能進(jìn)展。

2.CKD3期該期患者比較關(guān)鍵,大多數(shù)已得到明確診斷，相關(guān)并發(fā)癥及心血管事件開(kāi)

始出現(xiàn)，特別是CKD3b期患者。此時(shí)除了尋找可治療的病因外，糾正可逆因素、預(yù)防/延緩

腎功能進(jìn)展、減少心血管風(fēng)險(xiǎn)、治療貧血等并發(fā)癥是重點(diǎn)。

3.CKD4期此期患者的臨床表現(xiàn)更為明顯，危險(xiǎn)性更高，隨訪頻率應(yīng)增加,建議每3?6

個(gè)月講行一次，包括血牛化等椅杳。當(dāng)GFR〈20ml/(min?1.73m?)時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)腎臟替代治療前

期準(zhǔn)備。該階段應(yīng)積極治療CKD并發(fā)癥，包括高血壓、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、酸中

毒、仔性貧血、尿毒癥癥狀等。

4.CKD5期當(dāng)GFR<15ml/(min-1.73m2)時(shí)患者尿毒癥癥狀更加明顯，應(yīng)給予腎臟替

代治療治療，目的是延長(zhǎng)壽命，提高尿毒癥患者的生活質(zhì)量，并促進(jìn)康復(fù)與回歸社會(huì)。

(四)營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療及飲食管理能否延緩CKD進(jìn)展?直存在爭(zhēng)議，近年來(lái)數(shù)個(gè)大

型臨床試驗(yàn)也得出模楂兩可的結(jié)論。鑒于仝世界大約10%的成年人患有CKD,再考慮到維

持性透析治療和腎移植的超高費(fèi)用，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師和患者把營(yíng)養(yǎng)治療作為CKD重

要的管理策略之一。

I.應(yīng)對(duì)CKD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)和評(píng)估，包括生化檢測(cè)、人體學(xué)測(cè)量、身體成分分

析及飲食評(píng)價(jià)等。一般建議對(duì)于CKD4-5期的患者開(kāi)始評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定的血液

透析患者和腹膜透析患者建議2~3個(gè)月評(píng)估一次。

2.糾正代謝性酸中毒，靜脈血中碳酸氫鹽濃度應(yīng)維持在正常范圍內(nèi)。

3.蛋白飲食攝入的管理。KDIGO指南建議CKD4-5期的患者飲食蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)控

制在0.8-1.0g/(kg?d),在持性血液透析患者在1.1-1.4g/(kg?d),腹膜透析患者在1.0-

1.2g/(kg-d'目前沒(méi)有證據(jù)表明低蛋白飲食更適合進(jìn)展期的CKD患者。值得注意的是，在

低蛋白飲食的同時(shí)必須補(bǔ)充充足的能量，根據(jù)年齡和是否從事體力活動(dòng)，熱量的攝入需要

維持在30?40kca]/(kg?d)。當(dāng)患者合并而分解狀態(tài)的急性疾病時(shí)，蛋白入量應(yīng)增加至1.3g/(kg

?d);維持性腹膜透析患者推薦蛋白入量為121.3g/(kg?d)o5O%飲食蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋

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白。

4,微量元素的補(bǔ)充對(duì)于CKD患者,KDIGO指南建議鈉的攝入量應(yīng)控制在90mmol(2g,

對(duì)應(yīng)的氯化鈉是5g)以內(nèi)。

5.其他營(yíng)養(yǎng)支持由于CKD患者實(shí)際蛋白攝入量大多超過(guò)指南的推薦量，所以指南并

不推薦常規(guī)服用各種合成蛋白質(zhì)(anabolicagents)。但是如果出現(xiàn)難以控制的營(yíng)養(yǎng)不良，口

服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(oralnuiritionalsupplements,ONS)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸外營(yíng)養(yǎng)支持都可以考

慮。

(五)并發(fā)癥治療

1.高血壓的治療嚴(yán)格控制血壓是延緩慢性腎臟病進(jìn)展、降低心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)

的最重要措施。2012年KDIGO指南建議，無(wú)論是糖尿病還是非糖尿病引起的CKD.當(dāng)尿

ACR<30mg/g(或同等水平)時(shí)，血壓應(yīng)控制在W140/90mmHg(ImmHg=0.133kPa);當(dāng)尿

ACRM30mg/g時(shí)，血壓需要控制I在W130/80mmHgo控制血壓的非藥物措施包括限鈉飲食、

降體重、適當(dāng)鍛煉等；降壓藥物包括ACEI、ARB、利尿劑、鈣通道阻滯劑(calciumchannel

blocker,CCB),B受體阻滯劑、a受體阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥等，在單用上述藥

物仍不能有效控制高血壓時(shí)，可考慮多種降壓藥物聯(lián)合使用。

應(yīng)用ACEI和/或ARB時(shí)需注意以下幾點(diǎn):①應(yīng)用初期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能，部分腎臟病

患者會(huì)出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降致血肌醉上升，少數(shù)甚至出現(xiàn)急性腎損傷。一般用藥后1~2

周內(nèi)血清肌酹上升和/或內(nèi)生肌酹清除率卜.降小于30%,可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況卜.繼續(xù)

應(yīng)用；如果血清肌酹上升和/或內(nèi)生肌酹清除率下降超過(guò)30%,應(yīng)立即停藥;②應(yīng)用ACEI

類藥物可能產(chǎn)生咳嗽、皮疹、味覺(jué)異常及粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，這主要與ACEI導(dǎo)致體

內(nèi)激肽類和P物質(zhì)增加有關(guān)，如果癥狀嚴(yán)重、難以耐受應(yīng)立即停藥;③ACEI或ARB均可能

引起高鉀血癥，應(yīng)定期復(fù)查電解質(zhì);④研究證實(shí)ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)應(yīng)用具有更

顯著的降低尿蛋白的作用，但不推薦用于老年、明顯心血管疾病的患者;⑤ACEI/ARB在下

列情況下應(yīng)盡量避免使用.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、存在明顯血容量不足臨床表現(xiàn)、使用非笛體

抗炎藥，以及血肌串下水平高于265.2mmol/L(3mg/d1)的患者。

鈣通道阻滯劑(CCB)在治療高血壓中的療效已被臨床廣泛認(rèn)可，對(duì)延緩腎功能減退也

有一定療效。應(yīng)用CCB時(shí)也應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)，如非二氫毗睫類CCB導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩;

二氫毗睫類CCB導(dǎo)致的水腫(多發(fā)生于踝部，與擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈而不擴(kuò)張小靜脈相

關(guān))和反射性心動(dòng)過(guò)速等。

B受體阻滯劑在高血壓合并心肌梗死的患者中能減慢心率、抑制心肌收縮力、降低心

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肌氧耗、縮小梗死面積，從而保護(hù)缺血心肌，提高室鼓閾值，降低死亡率。應(yīng)用B受體阻

滯劑不要突然停藥，以免造成血壓反跳。同時(shí)要根據(jù)B受體阻滯劑的藥理學(xué)特點(diǎn),給予個(gè)

體化治療，通常從小劑量給藥開(kāi)始。

CKD患者常常需要多種降壓藥物聯(lián)合治療,且用藥劑量顯著高于原發(fā)性高血壓患者。

應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意:①當(dāng)GFR<30ml/min時(shí)，廛嗪類利尿劑療效差,應(yīng)更換為祥利尿劑;②

隨著腎功能不全的進(jìn)展，往往需要更大劑量的祥利尿劑(如80~I6()mg哄塞米)來(lái)減輕CKD

患者過(guò)多的容量負(fù)荷，祥利尿劑有助于維持CKD晚期患者皆臟血流，但易導(dǎo)致低鉀血癥，

應(yīng)用時(shí)要注意血電解質(zhì)的變化;③保鉀利尿劑容易出現(xiàn)高鉀血癥，仔功能不全患者應(yīng)慎用。

2.貧血的治療CKD相關(guān)貧血的定義是成年人血紅蛋白(hemoglobin.Hb)男性vl3g/dl、

女性(12g/dl°2012年KDIGO組織發(fā)布了針對(duì)CKD相關(guān)貧血的指南，為臨床實(shí)踐提供了

參考。

(1)貧血的評(píng)估：無(wú)論CKD分期和患者年齡，一旦出現(xiàn)貧血，就要開(kāi)始臨床評(píng)估，包括

全血細(xì)胞檢測(cè)(血紅蛋白、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)

胞計(jì)數(shù)等)、血清鐵蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(iransferrinsaturation,TSAT)>血清維生素

B12和葉酸水平等。

⑵鐵劑的使用：眾多研究顯示，合理的鐵劑使用可以使CKD患者獲益，包括避免輸血、

減少促紅素的劑量和改善癥狀等。對(duì)于未接受鐵劑或紅細(xì)胞生成素刺激劑(ESAs)治療的成

年CKD貧血患者，當(dāng)TSATW30%、鐵蛋白w50()ng/ml,口:嘗試使用靜脈鐵劑治療(在非透析

的CKD患者中，或可嘗試進(jìn)行為期1~3個(gè)月的I」服鐵劑治療)。常用的鐵劑有:右旋糖酹

鐵、蔗糖鐵、葡萄糖酸鐵等。臨床上應(yīng)注意補(bǔ)鐵的不良反應(yīng)，特別是過(guò)敏反應(yīng);需定期隨

訪鐵代謝指標(biāo)，避免鐵過(guò)量。

(3)紅細(xì)胞生成素刺激劑(erythropoietinstimulatingagents,ESAs)的使用：ESAs是目前

CKD透析和非透析患者貧血治療的常規(guī)用藥，包括不同種類的促紅素制劑，含長(zhǎng)效制劑。

在開(kāi)始ESAs治疔前，應(yīng)先處理所有可能糾正的貧血原因(包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)等對(duì)

于非透析的CKD患者,HbY0()g/L者不建議使用ESAs治療;Hb<100/L者，建議基于Hb卜.降

率、需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)、與ESAs治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)以及貧血所致癥狀等情況，個(gè)體化決定是

否開(kāi)始應(yīng)用ESAs治療。對(duì)于CKD5期透析的患者，當(dāng)Hb為907007.時(shí)，建議開(kāi)始ESAs

治療，以免Hb下降至90g/L以下。對(duì)所有患者應(yīng)避免使用ESAs將Hb濃度升高超過(guò)130

附L。

目前一些非促紅素類制劑也已進(jìn)入臨床使用，包括EPO擬肽類及低氧誘導(dǎo)因于

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(hypoxiainduciblefactor,HIF)穩(wěn)定劑，2019年由中國(guó)學(xué)者牽頭多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證的

HIF穩(wěn)定劑在中國(guó)上市。立用HIF穩(wěn)定劑治療CKD未透析患者貧血時(shí),試驗(yàn)組在服熱8周

后血紅蛋白水平顯著提升，上升幅度為(L9±1.2)g/dl,明顯優(yōu)于對(duì)照組;在透析患者中也有類

似結(jié)果。HIF穩(wěn)定劑由于其使用方便，不良反應(yīng)較小，有望為CKD相關(guān)性貧血的治療帶來(lái)

獲益。

(4)輸血療法:對(duì)『ESAs治療無(wú)效或ESAs治療風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)獲益的患者，或需要快速糾

正貧血以穩(wěn)定患者病情或預(yù)先糾正Hb濃度時(shí)，進(jìn)行紅細(xì)胞輸注的獲益可能超過(guò)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

3.礦物質(zhì)和骨異常(mineralandbonedisorder,MBD)的治療CKD-MBD也是慢性腎臟

病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為礦物質(zhì)代謝紊亂、骨骼病變和/或血管及軟組織鈣化的一

組臨床癥候群，防治MBD是CKD管理的重要內(nèi)容。2017年KDI-G0組織對(duì)CKD-MBD

臨床實(shí)踐指南進(jìn)行了更新，為進(jìn)一步規(guī)范化管理CKD-MBD提供了新的臨床依據(jù)。

(1)CKD-MBD的評(píng)估和診斷：甸■于成人患者，推薦從CKDG3a期開(kāi)始監(jiān)測(cè)血清鈣、

磷、甲狀〃旁腺激素(PTH)和堿性磷酸的水平，并且根據(jù)生化指標(biāo)異常及其嚴(yán)重程度與CKD

進(jìn)展速度來(lái)決定監(jiān)測(cè)頻率。除了生化指標(biāo)外，骨密度檢查可用于評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，骨活檢可

以判斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良類型，側(cè)位腹部X線檢查及超聲心動(dòng)圖檢杳有助于明確是否存在血

管鈣化和心臟瓣膜鈣化。

(2)CKD-MBD的治療:新近研究表明，血鈣、磷和PTH的管理應(yīng)該同等重要。指南推

#CKDMBD治療目標(biāo)是:①將過(guò)高的血磷降至接近正常范圍;②避免高鈣血癥;③對(duì)PTH

水平持續(xù)升高或持續(xù)高于正常值上限進(jìn)行治療;④最終降低各種合并癥及死亡。治療方案

主要圍繞三個(gè)方面:①血磷的控制，包括飲食限磷及磷結(jié)合劑;②活性維生素D及其相關(guān)制

劑;③鈣敏感受體擬似劑，

血磷的控制主要遵循3D原則：限制飲食中磷攝入(diet)、藥物降磷(drug)和透析

(dialysis)。若限磷飲食難以達(dá)到理想血磷水平時(shí)，需加用磷結(jié)合劑。H前國(guó)內(nèi)外常用的磷結(jié)

合劑包括碳酸鈣、醋酸鈣、司維拉姆及碳酸豳。對(duì)于接受降磷治疔的CKDG3a?G5D期成

人患者，指南建議限制含鈣、磷結(jié)合劑的使用。

此外,越來(lái)越多的證據(jù)表明高鈣血癥可顯著增加CKD患者心血管鈣化及死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)

于CKDG3a~G5D期患者需